Занятие 19.

Тема: ЭКГ в норме.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: Студент должен знать: физиологические основы электрокардио­графии; характеристику нормальной ЭКГ; признаки гипертрофии желудочков: уметь: самостоятельно провести анализ нормальной ЭКГ; быть ознакомленным: с устройством электрокардиографа, правилами и методикой регистрации ЭКГ.

Основные вопросы, подлежащие рассмотрению

Физиологические основы электрокардиографии. Принцип устройства электрокардиографа, условия регистрации ЭКГ (отведения, точки и правила наложения электродов). Какие отделы сердца регистрируются в каждом отведении? Правило треугольника Эйнтховена. Характеристика нормальной ЭКГ( зубцов, интервалов,), определение числа сердечных сокращений по ЭКГ . Изменение зубцов и интервалов в патологии. Электрическая ось сердца, определение ее по ЭКГ. Определение позиции сердца. Определение систолического показателя, диагностическая ценность. Признаки гипертрофии левого и правого желудочков.

Содержание основных понятий и определений по данной теме:

Электрокардиография – это метод графической регистрации с поверхности тела изменений электрического потенциала, возникающего в работающем сердце.

Возникновение электрических потенциалов в миокарде связанно с движением ионов через клеточную мембрану. В состоянии покоя наружная поверхность клеточной мембраны заряжена положительно (преобладают ионы Na), а внутренняя – отрицательно (преобладают ионы К). В этих условиях клетка поляризована. На ЭКГ в этот момент регистрируются т.н. изоэлектрическая линия. Под воздействием внешнего электрического импульса клеточная мембрана становится проницаемой для катионов Na, которые из-за разности концентраций (снаружи исков Nа в 20 раз больше, чем внутри клетки) устремляются внутрь клетки и переносят туда свой поло­жительный заряд. Наружная оболочка данного участка клеточной мембраны заряжена отрицательно вследствие преобладания там анионов. При этом возникает разность потенциалов между располо­женными рядом положительным и отрицательным участками поверх­ности клетки (регистрирующий прибор зафиксирует отклонение от изолинии). Этот процесс называется деполяризацией. Вскоре вся наружная поверхность клетки приобретет отрицательный заряд, а внутренняя – положительный (регистрирующая кривая возвращается к изолинии). В конце периода возбуждения клеточная мембрана становится более проницаемой для катионов К и они устремляются из клетки вследствие разности концентраций (внутри клетки К в 30 раз больше, чем снаружи, а наружная поверхность мембраны опять приобретает положительный, а внутренняя – отрицательный заряд. Процесс восстановления первоначального заряда носит название реполяризации. Описанные процессы происходят во время систо­лы. Когда вся наружная поверхность зарядится положительно будет вновь зафиксирована изолиния, что соответствует диастоле. Во время диастолы происходит медленное обратное движение ионов К и Nа, которое практически не влияет на заряд клетки и на ЭКГ фиксируется изолиния.

В норме возбуждение сердца начинается в синусовом узле (с частотой 60-80 имп/мин), затем оно распространяется на предсер­дия и через атриовентрикулярное соединение по пучку Гисса на желудочки.

Запись ЭКГ производится с помощью электрокардиографа, устроен­ного по принципу гальванометра. Регистрация осуществляется с помощью электродов накладываемых на различные участки те­ла (один из электродов присоединен к положительному полюсу, а другой к отрицательному). Электроды накладываются следующим образом: на правую руку – красный, на левую руку – желтый, на ле­вую ногу – зеленый и на правую ногу – черный (индифферентный). Грудной электрод накладывается непосредственно на грудную клетку.

Система расположения электродов называется электрокардиогра­фическим отведением. Наиболее часто используют 12 отведений: 3 стандартных двухполюсных (I, II, III), 3 усиленных однополюсных (AVR, AVL, AVF) и 6 грудных (V1-V6). Стандартные отведения регистрируют разность потенциалов между конечностями:

I отведение: левая рука (+) и правая рука (-);

II отведение: левая нога (+) и правая рука (-);

III отведение: левая нога (+) и левая рука (-);

Усиленные однополюсные отведения регистрируют разность потенциалов от конечностей:

AVR - от правой руки (соответствует II стандартному отведению и является его зеркальным отражением);

AVL - от левой руки (соответствует I стандартному отведению);

AVF - от левой ноги (соответствует III стандартному отведению).

Для регистрации грудных отведений электрод устанавливается в следующих точках:

V1 - в IV межреберье у правого края грудины;

V2 - в IV межреберье у левого края грудины;

V3 - посредине между V2 и V4;

V4 - в V межреберье по левой среднеключичной линии;

V5 - в V межреберье по передней подмышечной линии;

V6 - в V межреберье по средней подмышечной линии.

Все перечисленные отведения регистрируют разность потенциалов в определенных отделах сердца:

I стандартное отведение и AVL ­- передняя стенка;

II стандартное отведение и АVR-передняя и задняя стенки;

III стандартное отведение и AVF-задняя стенка;

V1, V2 - правый желудочек:

V3 - межжелудочковая перегородка;

V4 - верхушка сердца:

V5, V6 - боковая стенка левого желудочка.

Гипотетическая линия, соединяющая два электрода, участвующих в образовании электрокардиографического отведения, называется осью отведения. Оси трех стандартных отведений во фронтальной плоскости образуют равносторонний треугольник Эйнтховена, услов­но проведенный через обе руки и левую ногу, который использу­ется для определения направления ЭОС и угла . В центре треуголь­ника начинается вектор сердца – схематическая стрелка, указываю­щая направление ЭДС сердца (длина стрелки характеризует вели­чину этой силы). Чтобы найти направление электрической оси сердца, нужно найти алгебраическую сумму зубцов R и S комплекса QRS в I и III стандартных отведениях и эту величину отложить на оси соответствующего отведения, затем из каждой полученной точки опускается перпендикуляр и в точку их пересечения прово­дят из центра треугольника вектор сердца. Это и будет направле­ние электрической оси сердца.

На ЭКГ регистрируется ряд зубцов (P,Q,R,S,T) и сегментов между ними (PQ,ST,QT,TP). Амплитуду зубцов измеряют в мВ. При этом 1 мВ соответствует отклонению от изоэлектокческой линии на 1 см. Ширину зубцов и продолжительность интервалов измеряют в секундах (при скорости движения ленты 50 мм/с 1 мм соот­ветствует 0.02 с (5мм-0,1с).

ПАРАМЕТРЫ НОРМАЛЬНОЙ ЭКГ

Элементы	Условия возникновения, продолжительность	Амплитуда (мм)	Особенности
Зубцы
P	Возбуждение предсердий 0.08-0.11	0.5-2.5	положительный PII>PI>PIII
Q	Возбуждение левой половины м/ж перегородки 0.03-0.04	< 1/4 R	отрицательный зубец перед R отсутствует в V1-V3 должен быть в V4-V6
R	Возбуждение верхушки, передней, задней и боковой стенок сердца 0.03-0.04	5-25	любой положительный зубец QRS RII=RI+RIII V1<V2<V3=V4>V5>V6
S	Возбуждение основания желудочков (особенно левого) <0.03	< 8 в I, II < 25 в V1	любой отрицательный зубец после R V1>V2>V3>V4>V5>V6=0 в V3(V4) R=S (переходная зона)
T	Быстрая реполяризация желудочков 0.1-0.25	< ½-1/3 R	положительный зубец (может быть отрицательным в тех отведениях, где доминирует зубец S)
Интервал	Распространение возбуждения по предсердиям (Р) и проведение импульса через АВ-соединение (сегмент PQ) 0.11-0.18	изолиния	измеряется от начала зубца P до начала зубца Q(R)
PQ
Сегмент ST	Угасание возбуждения, изолиния желудочков и начало реполяризации 0.002-0.12	изолиния	-
Комплекс QRS	Возбуждение желудочков	0.06-0.1

Примечание: в AVR все зубцы имеют противоположную полярность.

Число сердечных сокращений определяется по формуле:

6

RR подсчитывается во II отведении. При неправильном ритме находят среднеарифметическое( 5 расстояний RR)

0 (сек)

ЧСС=

RR (сек)

ИЗМЕНЕНИЕ ЗУБЦОВ И ИНТЕРВАЛОВ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ

1. Зубец P может быть:

• изоэлектрическим (=0)

• двухфазным

• отрицательным

• уширенным

• раздвоенным (P mitrale)

• в виде волны f и волны F

Зубец Q может быть:

• патологически глубоким

• отсутствовать

Зубец R может быть:

• высокоамплитудным

• низкоамплитудным

• уширенным

• зазубренным

• раздвоенным

Зубец S может быть:

• высокоамплитудным

• уширенным

• зазубренным

Зубец T может быть:

• высокоамплитудным

• остроконечным (коронарный Т)

• изоэлектрическим

• двухфазным

• отрицательным

Интервал PQ может быть:

• удлинен

• укорочен

Интервал QRS может быть:

• удлинен.

Электрическая ось сердца (ЭОС) – это среднее направление ЭДС сердца в течении всего периода деполяризации (проекция ЭДС сердца на грудную клетку, совпадает с анатомической осью сердца).

Направление ЭОС определяется по величине зубцов R и S в стандартных отведениях:

- ЭОС не отклонена

RII=RI+RIII

- ЭОС отклонена влево (левограмма)

RI SIII

- ЭОС отклонена вправо (правограмма)

SI RIII

Угол между ЭОС и горизонтальным I стандартным отведением на­зывается углом 

- ЭОС не отклонена: 0 <  < +90

- ЭОС отклонена влево: – 30 <  < 0

- ЭОС отклонена вправо: + 90 <  < +120

Электрическая позиция сердца – это положение сердца в грудной клетке с учетом направления ЭОС и поворота сердца вокруг своей анатомической оси. Позицию определяют по подобию комплексов QRS в усиленных однополюсных и грудных отведениях.

1) Основная (промежуточная) позиция:

Передняя и задняя стенки образованы левым желудочком

AVLAVFV5,V6

2) Горизонтальная позиция:

0 <  < +30

Передняя стенка образована левым, а задняя – правым желудочками

3) Полугоризонтальная позиции: =+30

Передняя стенка образована левым желудочком, а задняя –межжелудочковой перегородкой (переходная зона)

AVLV5,V6: AVFR=S (или низкий вольтаж)

4) Полувертикальная позиция:

+70 <  < +90

Передняя стенка образована межжелудочковой перегородкой а задняя – левым желудочком

AVLR=S (или низкий вольтаж) AVFV5,V6

5) Неопределенная позиция – вертикальная позиция, но с боль­шим разворотом, передняя и задняя стенки образованы правым желудочком.

V1,V2V5,V6

Для оценки сократительной функции миокарда используют систолический показатель который определяется по формуле:

QT

СП= х100%

QT – электрическая систола

RR – длительность сердечного цикла

RR

Результаты сопоставляют с таблицей, где указаны нормативы с учетом пола и ЧСС. Если полученный СП превышает должный более чем на 5%, это свидетельствует о снижении сократительной способности миокарда.

Признаки гипертрофии левого желудочка:

1. ЭОС отклонена влево, RI SIII

2. позиция горизонтальная или полугоризонтальная

3. в I, II, AVL, V5, V6 - высокий зубец R, сегмент SТ ниже изолинии, зубец Т отрицательный;

4. в III, AVF, V1, V2 - глубокий зубец S.

Признаки гипертрофии правого желудочка:

1. ЭОС отклонена вправо, SI RIII

2. позиция вертикальная или полувертикальная;

3. во II, III, AVF, V1, V2 - высокий зубец R, сегмент SТ ниже изоли­нии, зубец Т отрицательный;

4. в I, AVL, V5, V6 - глубокий зубец S.

АНАЛИЗ ЭКГ ПРОВОДЯТ ПО СЛЕДУЮЩЕМУ ПЛАНУ:

1. Вольтаж

2. Водитель ритма

3. Ритм, ЧСС

4. Электрическая ось

5. Позиция

6. Систолический показатель

7. Характеристика зубцов и временных интервалов.

Заключение по ЭКГ – водитель ритма, ритм, ЧСС, эл. ось, позиция, характеристика зубцов и временных интервалов.

Наглядность:

• регистрация ЭКГ

• набор ЭКГ в норме и патологии

• компьютерная анимация

План самостоятельной работы:

Под руководством преподавателя освоить технику регистрации ЭКГ друг на друге в 12 отведениях. Самостоятельно провести анализ полу­ченных электрокардиограмм 8 следующем порядке:

1. определить правильность сердечного ритма. Ритм синусовый или нет.

Так как в норме водителем ритма является синусовый узел и возбуждению желудочков, то зубец Р должен располагаться перед желудочко­вым комплектом. Продолжительность интервалов R–R должна быть одинаковой;

2. подсчитать во II отведении основные зубцы и интервалы: R–R – расстояние между двумя вершинами R–R при правильном ритме или среднее арифметическое 5 расстояний R–R при неправильном ритме. Подсчитать число сердечных сокращений по формуле: ч. с.с.=(R–R в сек.)/60 сек.

Интервал Р-Q (Р-R) - расстояние от начала зубца Р до начала зубца Q (R), в норме - 0,12-0,18 сек.

Комплекс QRS - расстояние от начала зубца Q(R) до конца зубца S(R), в норме - 0,06-0,10 сек.

Интервал Q-Т (электрическая систола) - расстояние от начала зубца Р до конца зубца Т. Электрическая систола сопоставляется с должной, которую находим по таблице или вычисляем по формуле; О-Т=К*Р-Р (в сек.), где К- константа, равная для мужчин – 0,37, для женщин – 0,39.

Систолический показатель (СП) в % =Q–T/(R–R*100)

Полученную величину СП сопоставлять с должной, найденной по таблице;

3) определить положение электрической оси сердца, сравнив в стан­дартных отведениях зубцы R₁ и R₃, S₁ и S₃

Нормограмма: R₂=R₁+R₃

Левограмма: R₁>R₂>R₃; S₃>R₃ (или R₁ S₃)

Правограмма: R₃>R₂>R₁; S₁>R₁ (или S₁ R₃).

4) Выявить патологию зубцов и интервалов ЭКГ, обратить внимание на наличие глубокого, уширенного зубца Q, смещение сегмента SТ от изолинии, наличие отрицательного или двухфазного зубца Т.

5) Выявить признаки гипертрофии желудочков сердца: наличие высо­кого зубца R в левых (V₅–V₆) или в правых (V₁–V₂) грудных отведениях, смещение сегмента SТ ниже изолинии, наличие отрицательного зубца Т в соответствующих отведениях.

Результаты анализа полученных ЭКГ представить преподавателю в виде протокола ЭКГ.

Контрольные задания:

1. Каким будет направление и величина зубцов R и S в стандартных отведениях при гипертрофии левого желудочка? При гипертрофии пра­вого желудочка?

2. Какой будет позиция сердца при гипертрофии левого желудочка?

3. Какой будет величина угла  при гипертрофии правого желудочка?

4. Как изменяется положение сегмента SТ и зубец Т при гипертрофии правого желудочка?

Литература:

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1995 г.

Электрокардиография. Мурашко В.В., Струтынский А.В., М., Медицина, 1999 г.

Лекции по пропедевтике внутренних болезней.