- •Министерство здравоохранения украины
- •Запорожский государственный медицинский университет
- •Методические разработки
- •Практических занятий
- •По пропедевтике внутренних болезней
- •Учебное пособие для студентов и
- •Введение
- •Занятие 1
- •Литература
- •Занятие 2
- •План самостоятельной работы:
- •Литература
- •Литература
- •Занятие 4.
- •Занятие 5.
- •Занятие 6.
- •Занятие 7.
- •Занятие 8.
- •Литература
- •Занятие 9.
- •Занятие 10.
- •Занятие 11.
- •Занятие 12.
- •Занятие 13.
- •Занятие 14.
- •Занятие 15.
- •Содержание:
- •Занятие 16.
- •Занятие 17.
- •Занятие 18.
- •Основные вопросы, которые необходимо разобрать
- •Занятие 19.
- •Основные вопросы, подлежащие рассмотрению
- •Занятие 20.
- •3Анятие 21.
- •Занятие 22.
- •Занятие 23.
- •Занятие 24.
- •План и организационная структура занятия
- •Занятие 25.
- •Оглавление
Занятие 13.
Тема: Аускультация сердца. Нормальные тоны.
Учебное время: 2 часа.
Цель занятия: знать: методы и правила аускультации сердца; место проекции клапанов, места и порядок выслушивания их; уметь: проводить аускультацию сердца, отличать I и II тоны; быть ознакомленным: со значением аускультации сердца в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Вопросы для теоретической подготовки:
Методы и правила аускультации сердца. Места проекции клапанов на грудную клетку, места выслушивания и порядок выслушивания клапанов. Характеристика I тона сердца. Характеристика II тона сердца. Отличие I тона от II тона. Характеристика III тона, условия его выслушивания.
Содержание:
Наиболее часто сердце выслушивается с помощью стетоскопа или фонендоскопа, но иногда прибегают и к непосредственной аускультации. Если позволяет состояние больного, сердце нужно выслушивать в различных положениях: лежа, стоя, после физической нагрузки. Легче выслушивать сердце при задержке дыхания после глубокого вдоха и последующего глубокого выдоха, чтобы аускультации сердца не мешали дыхательные шумы.
Проекция митрального клапана находится слева от грудины в области прикрепления хряща III ребра, трехстворчатого клапана – на грудине, на середине расстояния между местами прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа. Клапан аорты – посредине грудины на уровне хрящей III ребер. Клапан легочного ствола проецируется во II межреберье слева от грудины. Выслушивание сердца в местах истинной проекции клапанов при таком их близком расположении друг от друга не позволяет определить, какой из клапанов поражен.
На грудной клетке имеются определенные точки, где наиболее хорошо выслушиваются звуковые явления, связанные с деятельностью каждого клапана. Такими точками являются:
-
для митрального клапана – область верхушечного толчка;
-
для трехстворчатого клапана - нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка грудины;
-
клапан аорты лучше выслушивается во II межреберье справа от грудины;
-
для клапана легочного ствола место наилучшего выслушивания совпадает с его истинной проекцией, т.е. располагается во II межреберье слева от грудины;
-
при недостаточности полулунных клапанов аорты диастолический шум лучше выслушивается слева от грудина в месте прикрепления III-IV ребер (в так называемой V точке аускультации – точке Боткина-Эрба).
Выслушивание клапанов сердца проводится в следующем порядке: митральный клапан, трикуспидальный клапан, клапаны аорту, клапаны легочной артерии, V точка (Боткина-Эрба).
Различают тоны сердца – систолический (I тон) и диастолические (II, III, IV, V). Постоянными являются I и II; непостоянными – III тон. IV и V тоны не выслушиваются, но могут регистрироваться на фонокардиограмме (ФКГ).
I тон возникает во время систолы, после длинной диастолической паузы. Лучше всего он выслушивается у верхушки, несколько слабее в точке выслушивания трехстворчатого клапана. В точке выслушивания клапанов аорты и легочного ствола он слышен гораздо тише, так как туда он только проводится. По характеру I тон более низкий и продолжительный, чем II. Продолжительность I тона – 0,11с. I тон образуется из нескольких компонентов:
-
мышечного, обусловленного колебаниями миокарда предсердий (предсердный компонент) и желудочков;
-
клапанного, обусловленного закрытием атриовентрикулярных клапанов и открытием полулунных клапанов аорты и легочного ствола;
-
сосудистого, связанного с колебаниями начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания.
II тон образуется во время диастолы после короткой паузы. Он выслушивается лучше у основания сердца, поскольку возникает при заклепывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола. В отличии от I тона он менее продолжительный (0,07с ) и более высокий.
II тон имеет клапанный и сосудистый компоненты. Клапанный компонент II тона обусловлен захлопыванием полулунных клапанов аорты и легочного ствола, а сосудистый компонент – колебанием стенок этих сосудов. Отличие I тона от II:
-
I тон лучше выслушивается на верхушке сердца, а II – на основании.
-
I тон следует после большой паузы, а II – после малой.
-
I тон более продолжительный, чем II.
-
I тон совпадает с верхушечным толчком и с пульсом аорты и сонной артерии, а II – не совпадает.
III тон обусловлен колебаниями, появляющимися при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий во время диастолы сердца, возникает через 0,11-0,18с после II тона. У здоровых людей физиологический III тон очень тихий, слабый, низкочастотный, непостоянный, выслушивается у детей и подростков, в положении лежа, при непосредственной аускультации.
IV тон сердца возникает во время активной систолы предсердий, т.е. непосредственно перед I тоном (за 0,06с ). У здоровых людей физиологический 1У тон очень тихий, низкочастотный и выслушивается у детей и подростков.
V тон регистрируется с помощью ФКГ в середине диастолы и свидетельствует о дилятации полости правого желудочка.
План самостоятельной работы:
У здоровых лиц (студентов группы) найти на грудной клетке места выслушивания клапанов сердца. Провести аускультацию сердца в еле» дующем порядке: 1) митральный клапан, 2) трикуспидальный клапан, 3) клапан аорты, 4) клапаны легочной артерии, 5) V точка (Боткина-Эрба). При этом необходимо придерживаться правила: выслушивать сердце поочередно в вертикальном и горизонтальном положении, в положении на левом боку, так как звуковые явления со стороны сердца могут изменяться в зависимости от положения тела исследуемого, что может иметь диагностическое значение. На характер звуковых явлений в сердце влияет также физическая нагрузка, полезно проводить аускультацию сердца при задержке дыхания, чтобы дыхательные шумы не мешали выслушивать сердце. Путем повторного выслушивания сердца, используя диагностические приемы, научиться отличать I тон от II.
Контрольные задания:
1. Перечислить компоненты I тона сердца.
2. Перечислить компоненты II тона сердца.
3. Перечислить отличия I тона от II.
А. Назвать причины появления III тона.
5. Использован следующий порядок аускультации:
1 точка — верхушка сердца;
2 точка — II межреберье слева;
3 точка — II межреберье справа.
Согласны ли, вы с порядком и полнотой аускультации?
Оснащение, средства наглядности:
Аудиокассеты с записями нормальных тонов и компьютерная анимация.
Литература:
Основная
Пропедевтика внутренних болезней (под ред. В.Х.Василенко, А.Л. Гребенева и др.) Москва, " Медицина", 1995 г.
Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас под ред. А.В. Струтынского и др. Москва, РГМУ, 1997г.
Лекция по теме занятия.
Дополнительная:
А.А. Шелагуров. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, 1975.
Б.С. Шкляр. Диагностика внутренних болезней. Киев, "Вища школа", 1972.