Острый холецистит

Под острым холециститом понимают острое неспецифическое воспаление желчного пузыря. В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый холецистит занимает второе место после острого аппендицита. Среди больных острым холециститом 45-50% лиц старше 60 лет. Острым холециститом страдают преимущественно женщины. Выделяют каменные и бес-

каменные холециститы. Довольно часто холецистит возникает на фоне желчнокаменной болезни (по данным Б.А.Королева и Д.Л.Пиковского - у 66%, Б.А.Петрова - у 83,9% больных). При бес­каменном холецистите острое воспаление желчного пузыря может быть обусловлено:

1. Забросом активного панкреатического сока в желчный пу-­ зырь, дискинезией желчевыводящих путей.

2. Первичными сосудистыми нарушениями в стенках желчно-­ го пузыря.

3. Внедрением в стенку желчного пузыря гноеродной флоры.

4. Паразитарными заболеваниями желчного пузыря.

Острый калькулезный холецистит в большинстве случаев на­чинается с блокады пузырного протока сместившимся камнем, затем присоединяется нарушение кровообращения как результат внутри-пузырной гипертензии и внедряется инфекция.

Классификация острого холецистита:

1. Простой или катаральный.

2. Флегмонозный.

3. Гангренозный.

4. Острый холецистопанкреатит.

Среди осложнений выделяют перитонит, механическую жел­туху, холедохолитиаз, околопузырный инфильтрат, околопузырный абсцесс, гнойный холангит, эмпиему желчного пузыря, водянку желчного пузыря.

Клиника. Состояние зависит от тяжести поражения пузыря. Боль постоянная, ноющая, с иррадиацией в правое плечо, лопатку, правую половину грудной клетки, область сердца. Тошнота и рвота многократная рефлекторная с примесью желчи, небольшими объе­мами, приносит незначительное кратковременное облегчение.

Желтуха - незначительной интенсивности, смешанного харак­тера, за счет поражения прилегающих отделов печени и резорбции пигментов из желчного пузыря - встречается редко и не является ве­дущим симптомом. Повышается температура, выраженность темпе­ратурной реакции зависит от воспаления и реактивности организма. Отмечается интоксикационный синдром. Язык покрыт коричневым налетом, сухой. При пальпации определяется разлитая болезнен­ность и мышечная защита в правом подреберье. Там же могут быть симптомы раздражения брюшины. Иногда удается прощупать уве­личенный, болезненный, напряженный желчный пузырь. Отмечают-

ся положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси - Георгиев­ского.

В крови выявляется лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево. Уровень билирубина крови может быть умеренно повышен. Лапаро­скопия имеет значение и как диагностический, и как лечебный ме­тод.

Дифференциальная диагностика. Острый холецистит следует дифференцировать от острого аппендицита, язвенной болезни две­надцатиперстной кишки, острого панкреатита, опухолей панкреато -дуоденальной зоны, болезни Боткина.

При высоком расположении червеобразного отростка острый аппендицит можно принять за холецистит. В постановке диагноза помогает характерное для аппендицита начало заболевания, локали­зация болей и их иррадиация, мышечная защита в правой подвздош­ной области и положительные симптомы острого аппендицита.

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерен язвенный анамнез - периодичность болей, наличие скрытой крови в кале или кровотечение, ночные и голодные боли, а также отрица­тельные данные исследования крови на билирубин.

Острый панкреатит характеризуется значительной интенсив­ностью болей (они носят опоясывающий характер, иррадиируют в поясничную область), увеличением показателей диастазы в крови и моче.

При опухолях панкреатодуоденальной зоны характерно по­степенное, часто безболезненное развитие желтухи, которая нередко носит перемежающий характер. Важным симптомом опухолей этой зоны является симптом Курвуазье.

Для болезни Боткина характерно постепенное начало и мед­ленное нарастание желтухи при высокой температуре, диффузное увеличение печени, отсутствие выраженного болевого синдрома, не увеличен желчный пузырь, высокий уровень трансаминаз.

Лечение. Острый холецистит подлежит лечению в хирургиче­ском стационаре. Когда имеются осложнения (перитонит, подпече-ночный гнойник, холангит), больному показана немедленная опера­ция. В остальных случаях проводится активное консервативное ле­чение, которое заключается в постельном режиме, назначении холо­да на область желчного пузыря, паранефральной блокаде или блока­де круглой связки печени. Кроме блокад назначают спазмолитики, антисептические средства, антибиотики, инфузионную терапию, объем которой определяется тяжестью интоксикации. Если в тече­ние 12-24 часов состояние не улучшилось, особенно у пожилых лю-

дей, то показано оперативное лечение, проведенные консервативные мероприятия в этом случае будут предоперационной подготовкой.

Если состояние больного улучшилось или пузырь разблокиро­вался, от операции следует отказаться, продолжить консервативное лечение и провести обследование. При калькулезном холецистите лучше сразу оперировать, не выписывая из стационара.

Операция заключается в холецистэктомии и ревизии желчных путей. Холецистэктомия производится от шейки или от дна. Выбор метода операции диктуется интраоперационной ситуацией, остротой процесса, квалификацией хирурга. Обязательно проводится ревизия внепеченочных путей, включающая их осмотр, пальпацию, инстру­ментальное обследование, интраоперационную холангиографию. Ценным в плане изучения состояния протоков следует считать ме­тод холангиоскопии.

Холедохотомия производится по следующим показаниям: на­личие в протоках конкрементов, замазки или гноя, стриктуры фате-рова соска, расширение общего желчного протока (шире 1 см).

В зависимости от проходимости протоков решается вопрос о дренировании. Может быть осуществлено наружное или внутреннее дренирование холедоха. Наружное дренирование лучше, показано для декомпресии желчевыводящих путей при наличии мутной ин­фицированной желчи, мелких камней в протоках после их удаления, либо при сомнениях в хорошей проходимости протоков.

Если дистальный отдел холедоха непроходим, то показана сложная операция - трансдуоденальная папиллотомия. Если выявля­ется стриктура на протяжении 2-3 см, то накладывается холедохо-дуоденоанастомоз. Если операция производится в условиях перито­нита, то наложение билиодигистивного анастомоза опасно. Все опе­рации на желчевыводяющих путях заканчиваются туалетом и дре­нированием брюшной полости.