Пищевое поведение

В основе пищевого поведения лежит чувство голода, которое проявляется в виде аппетита. Интересно, что организм запрограммирован ощущать потребность в пище далеко не всегда при истощении пищевых ресурсов, которые необходимо сейчас, немедленно добыть. Вовсе нет. Аппетит вынуждает принимать пищу впрок. Ибо, пишут А.М.Уголев и В.Г.Кассиль, "Многочисленные раздражители, формирующие состояние голода и аппетита, имеют до известной степени сигнальный характер".

Регуляция пищевого поведения многоуровневая, в этом процессе участвует, в частности, головной мозг, его отделы — гипоталамус, височные и лобные доли.

В гипоталамусе обнаружены центры голода и сытости, которые соответственно побуждают организм добывать пищу или, наоборот, тормозят поиски еды. Значительная роль в формировании пищевого поведения у человека принадлежит коре больших полушарий головного мозга. Его многогранная деятельность в определенной (и немалой) степени зависит от информации, получаемой из внешней (окружающей) и внутренней среды организма. И, как пишет А.И.Уголев, "Потребление пищи, ее переработка и всасывание в пищеварительном канале, депонирование и расход — все эти процессы трансформируются в разнообразные потоки информации, которые в конечном итоге определяют повышение или понижение (вплоть до прекращения) пищевой активности" [2].

Важным стимулом (мотивацией) пищевого, репродуктивного и любого другого поведения служат положительные эмоции, испытываемые при удовлетворении потребности. Человек, в отличие от животного, осознает удовольствие, которое он испытывает при положительных эмоциях, и потому он активно стремится получить удовольствие, например от еды, даже будучи сытым (отсюда — гурманство) [7].

Расстройства пищевого поведения (анорексия, булимия) и лечение

Расстро́йство приёма пи́щи (наруше́ние пищево́го поведе́ния) — психогенно обусловленный поведенческий синдром, связанный с нарушениями в приёме пищи. Среди прочих, к расстройствам приёма пищи относят нервную анорексию, нервную булимию, психогенное переедание, а также ряд других расстройств. Относится к психическим расстройствам.

АНОРЕКСИЯ

Нервная анорексия (F50.0) представляет собой расстройство, характеризующееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и/или поддерживаемым самим пациентом [3].

Начало болезни

Проблема начинается с того, что девочка в раннем подростковом возрасте высказывает недовольство своим внешним видом. Она считает, что ей следовало бы сбросить пару килограммов, и начинает придерживаться определенной диеты. Желание применить диету появляется впервые в возрасте 12—14 лет. Однако оно может возникнуть и раньше (в 9—10 лет) или позже (после 20 лет). Забота молодых мужчин о своем весе чаще всего связана с занятиями спортом. Они начинают придерживаться диеты, чтобы добиться «правильного веса», необходимого для определенного вида спорта.

Что касается девочек-подростков, то такие приступы желания похудеть наблюдаются довольно часто, но они бывают очень непродолжительными и редко оказывают вредное воздействие на психическое и физическое здоровье. Но для некоторых из них низкокалорийное питание приобретает всевозрастающее психологическое значение и постепенно становится опасным. Эти девушки одержимы мыслями о стройности и больше всего боятся прибавки веса. Вопросы соблюдения диеты и питания становятся главной заботой их жизни и захватывают всю их энергию и внимание. Продолжительное голодание сопровождается физическими и поведенческими изменениями. Анорексия может стать хронической, если заболевание не распознано на ранней стадии [9].

Изменения поведения

Изменения настроения, установок и поведения часто почти драматичны и могут еще до серьезной потери веса дать повод к тревоге. Эти изменения часто ставят окружающих в тупик и заставляют их пытаться понять причины стремления близкого человека похудеть. Некоторые изменения возникли из-за скрытых психических проблем, а другие, напротив, являются непосредственным следствием голодания [12].

Прежде всего бросается в глаза навязчивый интерес к вопросам питания. Многие пациенты собирают сборники диет, поваренные книги и отдельные рецепты. Они берут на себя приготовление еды для всей семьи и часто варят обильные и высококалорийные блюда, к которым сами не притрагиваются, но при этом настаивают, чтобы члены семьи съедали все без остатка.

У них развиваются фетиши питания. Так, например, они могут в течение недели питаться только зеленым салатом и помидорами, а на следующей неделе приготовлять мельчайшие порции разных блюд, размещая их на одной тарелке, и есть их в строго определенной последовательности. Многие употребляют только вегетарианскую пищу и становятся фанатиками в вопросах питания. Другие употребляют только соленое печенье и минеральную воду с малым содержанием солей. Многие отказываются есть в присутствии других, ссылаясь на то, что «не в состоянии смотреть на то, как другие наедаются до отвала». Некоторые упиваются своим героическим самообладанием, глядя, как другие жуют. Часто аноректики прибегают ко лжи, говоря о своих привычках в еде. Так, например, они говорят родителям, что уже поели в школе, а в школе сообщают, что поели дома [4].

Несмотря на то, что термин «анорексия»в дословном переводе означает «нервная потеря аппетита», в действительности аппетит не исчезает. Более того, лица, страдающие нарушениями приема пищи, постоянно испытывают чувство голода и ведут непрерывную борьбу с нормальным желанием поесть. Их поведение, касающееся еды, ни в малейшей степени не отличается от поведения людей, которые вследствие голода или заключения страдают от недостатка питания. В это время у них развиваются своеобразные ритуалы приема пищи, они находятся во власти мыслей о различных блюдах и процессе еды, постоянно говорят об этом и часто мечтают о застольях и рецептах приготовления пищи. Физические, биохимические и психические проявления недостаточного питания и постоянного чувства голода вносят свои существенные черты в их поведение, отклоняющееся от нормы [7].

В поведении аноректиков ритуалы играют существенную роль. Так, например, они неусыпно следят за тем, чтобы домашние весы в ванной всегда находились строго в одном и том же месте; они по нескольку раз выключают и включают свет, прежде чем выйти из комнаты. Встречаются и навязчивые требования соблюдения особой чистоты в хозяйстве и в содержании личных вещей.

Эти процедуры представляют собой замаскированное стремление пациентов добиться контроля за своей жизнью со стороны близких. Возможно, что чувство, будто жизнь вышла из-под контроля, одно из глубинных причин анорексии [5].

Это стремление добиться контроля над собой часто сопровождается бурными конфликтами в семье. Больные ожидают от близких, что те любыми путями обеспечат им «специальное лечение». Действительно, их состояние, внушающее опасения и их странное поведение, привлекают к себе внимание других членов семьи, которые стараются учитывать запросы больных и удовлетворять их требования, думая таким образом облегчить их страдания или из-за страха, что больной может погибнуть в результате своей болезни или покончить с собой. Эти молодые женщины и мужчины часто манипулируют членами семьи до такой степени, что наносят вред распорядку дня, потребностям и социальным контактам своих близких. Особенно большая нагрузка ложится на плечи родителей, в частности под влиянием самообвинений, так как они считают себя виновными в заболевании своего ребенка и упрекают себя в том, что бессильны их вылечить [3].

В свою очередь, истощенные голоданием люди часто оказываются в изоляции от общества. Девушки, которые были приветливыми и общительными, становятся замкнутыми и необщительными. Они проводят большую часть времени в одиночестве, пренебрегают старыми друзьями и не заводят новых. Голодающие часто теряют чувство юмора. Вследствие усиленного голодания могут начаться расстройства внимания, им трудно сосредоточиться, из-за чего страдает учеба. Многие пациенты подвергают себя безжалостным тренировкам в одиночку или в рамках спортивных соревнований, и прежде всего в беге. Посторонние часто удивляются выдержке и энергии, которые проявляют в спортивных занятиях девушки, безмерно исхудавшие и похожие на скелеты [8].

Признаки анорексии

• Значительная потеря веса.

• Отсутствие или запоздавшее начало менструаций.

• Нарушения в восприятии своего тела: жалобы на избыточные размеры при очевидном дефиците веса.

• Постоянное применение модных диет, ведущее к недостаточному питанию.

• Продолжение диеты после того, как объявленный ранее желаемый вес уже достигнут.

• Чрезмерные фитнес-тренировка.

• Отсутствие хорошего настроения, нетерпение, невежливость, таинственность, социальная изоляция.

• Депрессия, жалобы на «внутреннюю пустоту», замечания типа «не желаю более сотрудничать».

• Несмотря на вес, который существенно ниже нормы, постоянный страх прибавить в весе, «стать толстой».

Лечение

Чем дольше расстройство остается без лечения, тем труднее становится терапия и тем больше опасность хронификации заболевания, которая оказывает влияние на дальнейшую жизнь не только в вопросах питания и веса, но также и общей душевной адаптации.

Первую консультацию проводит, как правило, детский или семейный врач, а не психиатр или психолог, которые могли бы надлежащим образом подтвердить диагноз. Родители поступят правильно, если обсудят с психотерапевтом возникшую проблему и свои опасения по поводу возможности анорексии и сообщат об особенностях поведения до визита к нему совместно с дочерью или сыном. Если это условие не соблюдено, нарушение может быть истолковано как обычный случай «юношеского стремления к стройности».

О серьезности заболевания на ранней стадии можно судить по изменениям поведения, которые начинаются в большинстве случаев раньше, чем потеря веса достигает драматического уровня [2].

С самого начала лечения основные усилия должны прилагаться к тому, чтобы выровнять потерю веса, так как больному трудно справляться со своими эмоциональными проблемами в то время, когда он еще страдает от недостатка питания. Кроме того, необходимо отвлечь внимание больного от проблемы питания, веса и внешнего вида и сконцентрировать его на психических и личностных проблемах, лежащих в основе заболевания. Психотерапевт и пациент должны вместе работать над тем, чтобы найти приемлемые формы решения этих вопросов. Таким образом, задача терапии заключается в выработке новых моделей мышления и поведения [8].

Госпитализация необходима в тех случаях, когда потеря веса достигает опасного порога (около 25% нормального веса). В большинстве случаев вес может быть восстановлен. Однако прибавка в весе сама по себе не решает проблемы. Необходимо обнаружить более глубокие причины заболевания. Если эта цель не достигнута, то пациенты с нарушениями приема пищи часто подчиняются правилам, принятым в больнице, для того чтобы побыстрее набрать нужный вес и выписаться. Тогда они снова немедленно возобновляют курс голодания.

БУЛИМИЯ

В дословном переводе булимия означает «нестерпимый голод, обжорство». Люди, страдающие этим расстройством, стремятся к оргиям застолья, во время которых теряют всякую меру. Большинство пациентов с этим расстройством стараются тотчас после приема пищи избавиться от нее и содержащихся в ней калорий, вызывая у себя рвоту, принимая мочегонные и слабительные средства или усиленно занимаясь спортом и другими физическими упражнениями [4].

Несмотря на все попытки похудеть, пациенты обычно мало теряют в весе. При этом, однако, хотя они и проглатывают большие количества пищи, большинство сохраняет нормальный вес. Вывод проглоченной пищи у больных булимией даже после приема слабительного или мочегонного, происходит не полностью. Организм сохраняет достаточно калорий для того, чтобы предотвратить потерю веса. Это еще больше затрудняет распознавание болезни. Лица, страдающие приступами обжорства, которые, несмотря на искусственно вызванную рвоту, прибегают еще и к слабительным и мочегонным, как правило, имеют избыточный вес.

Булимию часто сравнивают с зависимостью. Лица, склонные к эксцессам переедания, подобно алкоголикам, испытывают после каждого эксцесса чувство вины и стыда. Многие дают себе клятву «никогда больше не делать этого», но оказываются неспособными справляться со своим влечением. Одной силы воли здесь недостаточно [7].

Как и почему начинается булимия

Иногда булимия развивается во время курса голодания, когда голод и отказ от еды становятся невыносимыми. Тогда больная, страдающая анорексией, впадает в противоположную крайность и безудержно пытается взять под контроль свой вес, прибегая к искусственной рвоте, приему слабительных и мочегонных. Считают, что примерно четверть страдающих булимией в прошлом страдали анорексией. В некоторых случаях больным булимией ранее не удавалось с помощью диеты удерживать свой вес на низком уровне. Это означает, что, несмотря на повторные попытки, они никогда не теряли в весе достаточно для того, чтобы их можно было рассматривать как страдающих анорексией [6].

Булимия начинается обычно в юношеском возрасте, несколько позже, чем анорексия, хотя первые ее проявления возможны в возрасте между 13 и 30 с небольшим годами. Так же как и среди больных анорексией, большинство составляют женщины. Начало расстройства чаще всего связано с курсом соблюдения диеты.

Для возникновения булимии нет той единственной причины, которую можно было бы считать ответственной за развитие болезни. Факторы, вызывающие эти особенности поведения, часто сходны с теми, которые ведут к анорексии. Кроме того, некоторые исследователи отмечают пониженную самооценку, конфликты, связанные с чувством зависимости от кого-то, потребность проявить себя. Многочисленные исследования подтвердили связь между булимией и депрессией.

Несмотря на то что некоторые специалисты считают булимию формой аффективных расстройств, эта гипотеза считается научно необоснованной. У больных булимией установлены нарушения восприятия вкуса, чувства голода и насыщения, которые, однако, не могут считаться последствиями сменяющих друг друга периодов голодания и переедания [5].

Соматические изменения

Последствия булимии для организма могут развиваться в широком диапазоне от легких до смертельно опасных, хотя в подавляющем большинстве они протекают относительно «доброкачественно» по сравнению с изменениями при анорексии. Переедание может быть столь же обременительным, как и стремление к похуданию. Однако оно причиняет меньше вреда соматическому состоянию, а смертность от нее очень низка. В противоположность анорексии вред вызывается не потерей веса, а мерами, которые предпринимаются с целью похудания, т.е. употреблением слабительных и мочегонных. Довольно часто наблюдаются нарушения менструального цикла, но они выражены не столь сильно, как у больных анорексией. Вследствие частого соприкосновения с соляной кислотой из-за искусственного вызывания рвоты страдает зубная эмаль. Поэтому первичный диагноз булимии нередко устанавливают зубные врачи[10].

Булимия может также обусловить определенные кризисные состояния, требующие неотложной госпитализации. К числу состояний, представляющих потенциальную опасность для жизни, относятся нарушения сердечного ритма, вызванные резкими колебаниями в обмене веществ, разрывы пищевода, вызванные рвотами, и прободения желудка вследствие переедания. Смертельно опасные поражения мышц и сердца могут быть обусловлены чрезмерным употреблением препаратов, вызывающих рвоту.

Признаки булимии

• Приступы обжорства.

• После еды пациент сразу идет в туалет или слишком долго сидит в ванной.

• Пациент делает вид, что не знает, куда делись исчезнувшие продукты.

• Пациент отрицает, что с ним что-то не в порядке, но проявляет депрессию, агрессию, страх.

Изменения поведения

Женщины, страдающие булимией, точно так же как алкоголики, озабочены тем, что у них может закончиться запас продуктов. Они запасаются продуктами и нередко крадут готовую еду (и полуфабрикаты) или деньги для их покупки. Иногда они почти тиранят своих близких, требуя соблюдения сохранения в семье запаса продуктов, к которым никто не смеет прикасаться.

По сравнению с анаректичками, которым далеко не так легко удается скрывать свою болезнь и которые в основном испытывают чувство гордости своим самообладанием и достигнутой потерей веса, женщины, страдающие булимией, держат свои намерения втайне и прилагают все возможные усилия к тому, чтобы их поведение не вызвало у членов семьи никаких подозрений. Они сами считают свои периоды голодания и переедания противоречивыми и разрушительными. Некоторые называют это «моя грязная маленькая тайна». Тот, кто склонен к оргиям обжорства, часто будет упорно отрицать этот факт, даже если ему будут представлены неопровержимые доказательства. Страдающие булимией боятся своей неспособности совладать с приступами обжорства. У них часто наблюдаются черты навязчивого поведения, свойственного и аноректичкам, но они реже, чем последние, изолированы от общества и сексуально более активны. В отличие от аноректичек, они более склонны к зависимости от психоактивным веществ и алкоголя и чаще испытывают большие трудности, когда требуется умение сдерживать импульсивное поведение.

В некоторых случаях наблюдаются нанесение себе увечий и суицидальные мысли или попытки[1].

Лечение

В первую очередь усилия врачей сосредоточены на выработке специального режима питания. Более глубокими психическими проблемами занимается поведенческая терапия.

Больных булимией просят описать их привычки приема пищи и обучают регистрировать свое эмоциональное состояние перед каждым приступом обжорства. Таким образом, они учатся распознавать сигналы, которые предшествуют приступу обжорства, будь то стрессовая ситуация, одиночество, скука или большой период времени без приема пищи. Больных учат справляться с этими ситуациями с помощью физической нагрузки, работы или поддержки других людей. При этом очень эффективно сотрудничество со специалистами по питанию, которые помогут спланировать питательный и здоровый рацион.

Женщины, страдающие булимией, извлекают немалую пользу из своего участия в группах самопомощи. В последнее время врачи с успехом используют в лечении булимии некоторые антидепрессанты независимо от того, наблюдаются ли у пациента в данное время признаки депрессии [12].