• пупочная вена

• Аранциев проток

• 2 Пупочные артерии, идущие к плаценте

• Овальное окно

• Боталлов проток, сбрасывающий кровь из малого круга в аорту

• Ко 2-6 мес жизни запустевают и постепенно облитерируются пути внутриутробного кровообращения (у ½ детей до 5 лет и у ¼ взрослых возможно наличие нефункционирующего ООО, оно не влияет на кровообращение)

АФО сердца

• Размеры сердца н/р относительно больше по сравнению с сердцем взрослого (1% и 0,5% от массы тела), интенсивный рост сердца происходит в возрасте 2-6 лет, до 15-16 лет масса сердца увеличивается в 10 раз.

• У н/р сердце занимает относительно больший объем грудной клетки.

• ПЖ=ЛЖ у н/р, затем интенсивный рост левого сердца. В 16 лет масса левого желудочка в 3  раза больше правого.

• Предсердия и магистральные сосуды н/р имеют относительно большие размеры по отношению к желудочкам

• Дифференциация сердца заканчивается к 10-14 годам (по соотношению камер оно приближается к взрослому сердцу)

• В связи с высоким стоянием диафрагмы сердце н/р находится в более высоком положении,  ось его лежит почти горизонтально, до конца 1 года она принимает косое положение

• Форма сердца у н/р почти шаровидная (поперечный размер больше продольного), постепенно сердце приобретает грушевидную форму

• Границы сердца

• После рождения левая граница выходит за левую СКЛ, правая значительно выступает за край грудины. Затем происходит значительное смещение левой границы внутрь. В грудном возрасте начинается поворот сердца вокруг вертикальной оси влево à постепенное приближение границ и относительное уменьшение размеров сердца

• У н/р передняя поверхность образована ПП, ПЖ и большей частью (по сравнению со старшими детьми) ЛЖ. Поворот сердца приводит к тому, что с конца 1 года жизни сердце прилежит к передней поверхности грудной стенки в основном поверхностью ПЖ

• У н/р верхушка сердца представлена 2 желудочками, а с 6 месяцев — только ЛЖ

• Проекция верхушки у н/р находится в 4 межреберье, с 1,5 лет – в 5-м межреберье

• Неравномерный рост сердца: к 8 месяцам увеличивается в 2 раза, к 5 годам в 4 раза, к 6 годам в 11 раз. От 7 до 12 лет рост сердца замедляется, в 14-15 лет опять усиленный рост. В 11 лет масса сердца у девочек больше, к 16 годам наоборот

Особенности кровоснабжения сердца:

• У н/р рассыпной тип

• С 2 месяцев до 6 лет – смешанный

• После 6 лет — магистральный à отсутствие инфарктов у детей раннего возраста и возможность панкардитов (термин «кардит»)

Особенности сосудов

•  На 1 году жизни площадь поперечного сечения вен и артерий равна, затем площадь поперечного сечения венозной сети больше артериальной

• У н/р наиболее интенсивно кровоснабжаются мозг, печень, а на мышцы и почки приходится около 20% кровотока, у старших наиболее интенсивно кровоснабжаются мышцы и почки

• С возрастом происходит противоположное изменение диаметра л/а и аорты

• У н/р л/а более широкая

• В 12 лет диаметры этих сосудов равны

• У взрослого диаметр л/а меньше аорты

Функционирование детского сердца происходит в более выгодных условиях (большая масса сердца, больший просвет сосудов, широкие капилляры, высокая эластичность артерий, нет интоксикаций и хронических инфекций, меньше изношенность сердца и сосудов)

В период полового созревания

• неравномерный рост органов и систем. Рост мышечной ткани опережает рост нервной à аритмии

Варианты формы сердца (чаще у девочек) митральное (без нарушений гемодинамики) и капельное сердце.

Влияние акселерации на ССС

• Углубляет все отклонения (длинник сердца увеличивается больше, чем поперечник, а просвет сосудов не меняется)

• Отрицательное действие эмоциональных, интеллектуальных нагрузок и гиподинамии

ЧСС

• н/р – 120-140 (до160) в 1 мин

• Грудной период — 120

• 5 лет — 100

• 10 лет — 85

• 12 лет — 80

• 15 лет — 75-70

• С возрастом ЧСС снижается

• Допустимы колебания 10%

• У девочек ЧСС на 3-5 в минуту больше, чем у мальчиков

• В период полового созревания может быть на 10-12 ударов больше нормативных цифр

• При волнении и нагрузке ЧСС повышается, но в покое восстанавливается через 2-3 мин.

• Диапазон ЧСС очень мал, возможно быстрое развитие НК (при пневмонии)

Артериальное давление (АД)

• У детей ниже, чем у взрослых.

• Ниже нагнетательная способность детского сердца.

• Относительно более широкие артерии

• Большая эластичность сосудов

• Одинаковая емкость венозной и артериальной систем у детей раннего возраста

Возрастные особенности АД:

• До 5 лет одинаковое АД у мальчиков и девочек

• 5-9 лет — выше у мальчиков

• 9-13 лет – выше у девочек

• В пубертатный период выше у мальчиков

Особенности АД у детей:

• У н/р АД на верхних и нижних конечностях равно 70/35 мм рт ст

• В 1 год САД на руках 90/60 (ДАД = 1/2 -2/3 САД)

У старших детей АД на руках (формула Маслова)

– САД=90+2n

– ДАД=60+n

- n – возраст до 15 лет в годах (+- 15 мм рт ст, у девочек на 5 мм ниже указанных цифр)

Таблицы для определения АД с учетом возраста, роста и пола ребенка:

Показатели артериального давления зависят от возраста, пола и роста ребенка. Измерение АД у ребенка проводится в спокойном состоянии трижды, с интервалом не менее 3 минут. Вычисляется средний показатель из трех измерений, именно он оценивается по центильным таблицам.

• Нормальное АД – 10-89 процентиль кривой АД

• Высокое нормальное (верхняя граница нормы) — 90-94 процентиль

• Артериальная гипертензия – равное и выше 95 процентиля кривой распределения АД

• Артериальная гипотензия – ниже 3 процентиля

• Низкое нормальное АД (нижняя граница нормы) – 4-10 процентиль

• У детей до 9 месяцев АД на нижних конечностях равно АД на руках. С началом ходьбы АД на ногах выше, чем АД на руках на 5 -20 мм рт ст. Регистрация равного или меньшего уровня АД на нижних конечностях у детей старше года является зачастую единственным признаком патологии аорты (коарктация аорты).

• В норме асимметрия АД на руках до 10 мм рт ст, на ногах 5-10 мм рт ст.

Верхушечный толчок

• В норме может быть слабая пульсация, видимая на глаз (у паратрофиков не видна; у гипотрофиков, после нагрузки и при волнении – сильная пульсация)

Локализация

• До 1,5 лет в IV, затем в V межреберье (горизонтальная линия)

• Вертикальная линия до 2 лет – на 1-2 см кнаружи от левой СКЛ

• 2-7 лет – на 1 см кнаружи от СКЛ

• 7-12 лет – по левой СКЛ

• Старше 12 лет – на 0,5 см кнутри от СКЛ

Площадь — 1 х 1, у старших 2 х 2 см

У здоровых детей 2-11 лет может быть дыхательная аритмия (на вдохе учащение ЧСС, на выдохе урежение, при остановке дыхания пульс становится ритмичным)

Поперечный размер сердца - сумма расстояний от середины грудины до правой границы сердца:

• До 1,5 лет определяется по 3-ему межреберному промежутку

•  Старше 1,5 лет — по 4-ому.

И от середины грудины до левой границы сердца:

• До 1,5 лет – по 4-ому межреберному промежутку

• Старше 1,5 лет – по 5-ому.

• Границы ОСТ с возрастом относительно уменьшаются, а поперечный размер увеличивается (6-9 см до 2 лет, 8-12 см в 2-7 лет, 9-14 см – с 7 лет)

Звучание тонов зависит от возраста:

•  В первые 2-3 дня жизни в 1-ой точке аускультации (на верхушке) II>I, затем I=II, а с 2-3 мес. жизни I>II, систола короче диастолы, I тон совпадает с ВТ

• На основании сердца (2-я и 3-я точки аускультации) на 1 году жизни I>II, затем I=II, с 3 лет II>I

• На основании сердца обратить внимание на разницу в силе звучания II тона над аортой и II тона над л/а.

• В норме со 2 года жизни до 12 лет II тон над л/а (слева) сильнее II тона над аортой (справа) («усиление II тона над л/а») – из-за более близкого расположения л/а к грудной клетке и более высокого давления в малом круге кровообращения.

• С 12 лет звучание этих тонов сравнивается

• У детей 1-го месяца жизни, особенно у недоношенных, может быть эмбриокардия: I и II тоны равны по громкости, паузы между I и II равны паузе между II и I тоном — из-за незрелости миокарда.

• В норме может быть III тон (тихий, короткий, после II тона) – только лежа, в 5-ой точке аускультации, исчезает в положении стоя (растяжение мышечной стенки желудочков при поступлении в них крови).

• Раздвоение (расщепление) тонов – из-за неодновременного закрытия клапанов или неодновременного сокращения желудочков.

• В норме тоны звучные – соотношение I и II тонов соответствует возрастным особенностям (с 2-3 месяцев жизни на верхушке I>II тона)

• В норме тоны ясные – нерасщепленные, компактные

• Раздвоение тонов м.б. физиологическим (II тона) – несинхронное закрытие клапанов аорты и л/а — выслушивается на основании сердца (над л/а), это расщепление непостоянно – II тон на аорте позднее (более поздняя диастола ЛЖ из-за большего объема крови).

Сердечные шумы

Это дополнительные звуки между тонами сердца. Часто у детей (у 2-10% н/р, у 75% школьников).

Неорганические шумы

• Функциональные – при заболеваниях других органов и систем, а сердце здоровое

– Над л/а завихрение крови

– При изменении вязкости крови, высоком ударном выбросе

• ВСД, анемия, лихорадка, тиреотоксикоз, хр.тонзиллит

• Физиологические = невинные = акцидентальные = шумы формирования сердца – у здоровых детей, обусловлены АФО ССС – чаще у детей предшкольного и дошкольного возраста, над л/а (до 7 лет усиленное развитие трабекулярной сети на внутренней поверхности эндокарда, выше скорость кровотока, шире диаметр сосудов, неравномерность роста клапанов и хорд)

Признаки неорганических шумов

• Только систолические

• Не связаны с тонами

• Не больше 1/3-1/2 систолы

• Чаще над л/а, реже на верхушке

• Не иррадиируют

• Тихие или умеренно громкие

• Ослабевают или исчезают на глубоком вдохе

• При нагрузке исчезают или уменьшаются

• Лучше слышны лежа, при переходе в ортоположение ослабевают или исчезают

• Исчезают при надавливании на сердце

• На ФКГ – низкоамплитудные, низкочастотные

• На ЭКГ нет выраженных изменений

По Эхо-КГ нет признаков органического поражения сердца (нормальные размеры полостей, толщины миокарда, высокая фракция выброса (ФВ выше 65%), нормальные клапаны, свободное перикардиальное пространство)