verstka3

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра медицинской психологии и психотерапии

Э.Г. Хмельницкая Т.Е. Томащик С.А. Бузук

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ЧАСТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Пособие для студентов медико-психологического, медико-диагностического, лечебного и педиатрического факультетов

Гродно

ГрГМУ

2010

УДК 616.89(042.4) ББК 88.46я73

Х65

Рекомендовано Центральным научно-методическим советом УО «ГрГМУ»

(протокол № 6 от 22.05.2008 г.).

Авторы: ассист. каф. медицинской психологии и психотерапии канд. мед. наук Э.Г. Хмельницкая; ассист. каф. медицинской психологии и психотерапии Т.Е. Томащик;

ассист. каф. медицинской психологии и психотерапии С.А. Бузук.

Рецензент: зав. каф. медицинской психологии и психотерапии, проф., д-р мед. наук Е.Г. Королева.

Хмельницкая, Э.Г.

Х65 Курс лекций по частной медицинской психологии : пособие для студентов медико-психологического, медико-диагностического, лечебного и педиатрического факультетов / Э.Г. Хмельницкая, Т.Е. Томащик, С.А. Бузук. – Гродно : ГрГМУ, 2010. – 272 с.

ISBN 978-985-496-569-7

В пособии освещены психосоциальные факторы и основные концепции формирования психических и поведенческих расстройств, раскрыты основные принципы биопсихосоциального подхода в развитии психических расстройств. Пособиепредназначенодлястудентовмедико-психологического факультета.

УДК 616.89(042.4) ББК 88.46я73

ISBN 978-985-496-569-7

©Хмельницкая Э.Г., Томащик Т.Е., Бузук С.А., 2008

©УО «ГрГМУ», 2010

2

ЛЕКЦИЯ 1. КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В ПОЖИЛОМ

ВОЗРАСТЕ

Классификация психических расстройств в пожилом возрасте Диагностика психических расстройств в пожилом возрасте Изменение взгляда на старость: сильные и слабые стороны пожилого возраста Биографические и ситуативные факторы, влияющие на пожилой возраст Психологическое старение

Преимущества и недостатки пожилого возраста Социальное старение Психологическая интервенция

Психотерапия психических расстройств в пожилом возрасте

Старение – генетически запрограмированный процесс, сопровождающийся определенными физиологическими и психологическими изменениями. За начало старения (поздней взрослости) принимают 60 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАССТРОЙСТВ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

К наиболее важным психическим расстройствам в пожилом возрасте относятся различные формы деменции (прежде всего деменция при болезни Альцгеймера и сосудистая деменция), депрессии, тревожные расстройства и соматизированные расстройства. 1) Деменции (F00-F03). Деменция при болезни Альцгеймера – это постоянно прогрессирующее и необратимое заболевание. Она начинается с расстройств научения, нарушений памяти и мышления, а также с легких изменений личности (прежде всего в аффективной сфере). Постепенно увеличиваются когнитивные нарушения, возникает дезориентация во времени и пространстве, непонимание происходящего вокруг, личность изменяется все сильнее в смысле утраты побуждений, пассивности и отсутствия интересов. Пациент постепенно теряет свою самостоятельность. Время от начала заболевания до смерти составляет примерно от семи до девяти лет.

3

Сосудистая деменция характеризуется скорее флуктуирующим течением; когнитивные нарушения – в зависимости от пораженной области мозга – носят как бы лакунарный характер. Основными симптомами являются нарушение памяти, способности формировать суждения, абстрактного мышления, способности принимать решения, а также расстройство личности. На снижение риска развития сосудистой деменции оказывает сильное влияние профилактика, в основном избегание факторов риска. Возможности терапевтической интервенции сильно ограничены.

Следует отличать различные формы деменции от псевдодеменции, которая является проявлением депрессии и сопровождается снижением интеллектуальных способностей, недостатком побуждений, а также самостоятельности, что позволяет заподозрить начало деменции. Лишь тщательное исследование указывает на депрессию как причину этих симптомов.

2)Депрессивные расстройства (F32-F33). Депрессии наряду

сдеменциями представляют собой наиболее распространенные психические расстройства в пожилом возрасте. Депрессивные эпизоды появляются прежде всего после потери супруга или другого близкого человека, при хроническом заболевании, а также при возникновении потребности в помощи или уходе. Депрессии в пожилом возрасте значительно варьируются по интенсивности – от легких до очень тяжелых депрессивных эпизодов. Пациенты, заболевшие деменцией, в 30% случаев страдают депрессивными расстройствами.

3)Тревожные расстройства (F40-F41). Эти расстройства также часто появляются у пожилых людей одновременно с депрессией (F 41.2). При этом специфические фобии и социофобии возникают чаще, чем генерализованные тревожные расстройства. Тревожные расстройства – прежде всего фобии – в основном возникают у тех пожилых людей, которые находятся в социальной изоляции. У пациентов, больных деменцией, осознание факта заболевания и его последствий нередко приводит к паническим расстройствам.

4)Соматизированные расстройства (F45.0). Они в основном характерны для пожилых людей, демонстрирующих

4

негативную установку по отношению к собственному старению и убежденных в том, что у них нет больше целей в жизни и они никому не нужны. Соматизированные расстройства нередко вытекают нарушений адаптации (смерть супруга или утрата профессиональных обязанностей) Распространены также и ипохондрические расстройства.

ДИАГНОСТИКА

1.Тесты когнитивных способностей

2.Тесты для диагностики депрессивной симптоматики

3.Тесты для определения личностных особенностей, представлений о контроле и удовлетворенности жизнью

4.Шкалы для определения психических и соматоформных расстройств

ИЗМЕНЕНИЕ ВЗГЛЯДА НА СТАРОСТЬ: СИЛЬНЫЕ И СЛАБЫЕ СТОРОНЫ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Общественное мнение строится на «дефицитарной модели» старости в соответствии с которой, в пожилом возрасте начинается обусловленный старением «распад» личности, снижаются физические, когнитивные и адаптационные способности. Эти негативные обобщения не подтверждены эмпирически, равно как и позитивные обобщения, которые связывают старость исключительно с ростом опыта, мудрости и спокойствия (см. Lehr, 1996; Thomae, 1983).

В последнее время дефицитарные модели постепенно вытесняет дифференцированный взгляд на старость, который исходит как из преимуществ, так и недостатков этого жизненного периода, что связано многоаспектностью развития в пожилом возрасте.

Под физиологическим старением понимаются изменения общей витальности, адаптационных и компенсаторных резервов организма, отдельных органов и сенсорных функций. Хотя возможны значительные индивидуальные отклонения от этих норм.

Под психологическим старением понимается развитие способностей и навыков человека в когнитивной, повседневнопрактической и социальной сферах. В пожилом возрасте это

5

развитие имеет одновременно как преимущества, так и недостатки Преимущества прежде всего проявляются в сфере опыта и знаний (кристаллизованный и практический интеллект), а недостатки – в тех сферах, которые связаны с нейропсихологическими функциями и процессами (например, с текучим (fluid) интеллектом и оперативной памятью).

Психологическое старение сопряжено с необходимостью решать специфические задачи развития в пожилом возрасте. Эти задачи понимаются как результат взаимодействия а) биологического развития, б) общественных норм и эталонов («Какие ожидания общество связывает с каждым возрастом?») и в) индивидуальных потребностей и склонностей. Следовательно, психологическое старение подвержено, с одной стороны, влиянию биологических и социальных факторов, а с другой стороны, влиянию ценностей отдельного человека и его (зависимых в том числе и от биологических и социальных факторов) возможностей реализации этих ценностей.

Результаты медицинского и психологического исследования указывают на большое значение для физиологического и психологического старения процессов развития, имевших место в молодые годы, от того, какие способности и навыки были развиты у индивида ранее. Точно так же от биографического развития индивида зависит его установка по отношению к жизни, его способность и готовность сознательно и ответственно справляться с задачами развития в пожилом возрасте. Современный взгляд рассматривает старость, как в контексте биографического развития, так и в контексте ситуативных требований.

БИОГРАФИЧЕСКИЕ И СИТУАТИВНЫЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПОЖИЛОЙ ВОЗРАСТ

A) Развитие в течение жизни:

-уровень образования, наличие привычки и потребности учиться;

-способности и навыки, сформированные в течение жизни;

-стиль жизни и привычки, сформированные в течение

жизни;

6

-интересы, сформированные в течение жизни;

-социальная активность и вовлеченность в социальную

жизнь.

Б) Психические ситуации в настоящее время:

-мотивация к реализации интересов и активной деятельности;

-субъективная оценка собственных способностей и навыков (образ Я);

-применение навыков и их тренинг;

-степень удовлетворенности ситуацией;

-частота переживаемых стрессов;

-чувство соответствия между ожиданиями и достигнутыми результатами;

-воспринимаемые и используемые ситуативные стимулы. B) Перспективы на будущее:

-опыт переживания изменчивости ситуации и возможности активного влияния на нее;

-установка по отношению к собственному будущему.

Г) Субъективное и объективное состояние здоровья:

-объективное состояние здоровья (соматические и психические заболевания);

-вид и степень нарушения (й);

-субъективное состояние здоровья;

-«здоровое» поведение (что предпринимает индивид для своего здоровья?).

Под социальным старением понимаются изменения социальных ролей и функций, возникающих при достижении пожилого возраста. В существующем общественном образе пожилого человека изменение ролей и функций связано с возникновением недостаточности в различных сферах. Однако образ пожилого человека постепенно изменяется: большинство пожилых людей ведут самостоятельную жизнь. Способности и навыки, а также опыт пожилых людей могут служить на пользу обществу. (Пенсионеры активно участвуют в политической жизни, Клубы бабушек, Университеты для пожилых, позволяющие пожилым людям реализовать свой потенциал)

7

При разработке интервенционного подхода необходимо принимать во внимание многоаспектность развития (физическое, психическое и социальное старение) в этом возрасте.

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СТАРЕНИЕ

Старение является индивидуальным процессом и межличностные различия очень велики. Процесс старения протекает специфически не только у каждого человека, но и у различных органов и систем этого человека. Балтиморское лонгитюдное исследование нормального старения хотя и выявило типичные для пожилого возраста отклонения отдельных физиологических и биохимических переменных (например, снижение функциональных резервов органов, снижение общей витальности, повышение артериального давления, повышение концентрации холестерина, снижение толерантности к глюкозе, изменения мускулатуры, падение содержания минералов в костях, помутнение хрусталика, ухудшение слухового восприятия высоких частот), но показало, что эти процессы могут сильно варьировать. Эта выраженная интериндивидуальная вариативность восходит к трем факторам:

1)различная генетическая информация;

2)количество, вид и продолжительность воздействия факторов риска и заболеваний в прежние периоды жизни и в пожилом возрасте;

3)вид и степень физической активности в прежние периоды жизни и в пожилом возрасте.

Второй и третий факторы указывают на то, как важен для здоровья в преклонные годы стиль жизни в прежние периоды. Отсюда очевидно, что профилактика должна строиться на

интервенционных подходах психологии здоровья, к которым относятся прежде всего следующие:

1.информирование о развитии человека как процессе, продолжающемся всю жизнь от рождения до смерти, которое предусматривает личную ответственность за здоровье и самостоятельность в пожилом возрасте;

2.информирование о факторах риска и повышение мотивации к их избеганию;

8

3. тренинг и подкрепление поведения, направленного на заботу о здоровье.

Ввиду того что риск оказаться в положении, требующем помощи или ухода, повышается, прежде всего, в преклонном возрасте, реабилитация получает особое значение в обслуживании пожилых людей. 28% лиц в возрасте, превышающем 85 лет, нуждаются в помощи, 26% нуждаются в уходе. У них тоже были проблемы с выполнением основных видов деятельности, и они нуждались в повседневной жизни в многосторонней поддержке со стороны окружающих.

ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

К задачам развития в пожилом возрасте относятся:

–восприятие новых ролей после выхода на пенсию;

–усиление деятельности, не связанной с профессиональными интересами;

–осуществление лично значимых интересов;

–убежденность в своей полезности.

Эта форма старения связана не только с социокультурными условиями (например, существующей системой родственных связей и личных знакомств, наличием культурных и социальных услуг для пожилых людей), но и со способностью и готовностью человека отказаться от выполнения прежних задач (в профессиональной сфере или в семье) и по-новому, подходя к этому со всей ответственностью, сформировать свою повседневную жизнь. Таким образом, и в пожилом возрасте есть возможности для развития, которые пока еще не достаточно учитываются в общественном (а частично и в научном) образе пожилого человека. Поиск лично и общественно значимых задач представляет собой психологический фундамент для вовлеченности пожилых людей в жизнь общества. Эта вовлеченность выражается в деятельности, осуществляемой на общественных началах, а также в многообразных формах поддержки других людей.

Исходя из способности и готовности человека отказаться от выполнения прежних задач и по-новому сформировать свою повседневную жизнь, можно определить два основных признака

9

компетентности, важных для понимания психической ситуации пожилых людей: это способность нести ответственность перед собой за свою жизнь и способность жить так, чтобы это давало чувство удовлетворения.

Эти способности важны не только для реализации возможностей пожилого возраста, но и для совладания с перегрузками в этой фазе жизни. К перегрузкам, увеличивающимся в пожилом возрасте, относятся

–ограничения сенсорных функций, подвижности;

–хронические болезни, сопровождающиеся болями;

–ограничение социального окружения (может быть вызвано тяжелыми болезнями или смертью близких людей, уменьшающими социальную сеть и редуцирующими эмоциональную и инструментальную поддержку);

–психические перегрузки, которые влечет за собой понимание конечности и ограниченности жизни.

Столкновение с такими стрессами требует от человека значительных психических ресурсов. При этом пожилые люди нередко обнаруживают ярко выраженные способности к психической переработке этих стрессов. В литературе проводится различие между ориентированной на действие и когнитивноэмоциональной техниками переработки и подчеркивается, что изза необратимости ограничений и утрат в пожилом возрасте большим значением обладают когнитивно-эмоциональные техники.

Под ориентированными на действие техниками

понимаются попытки людей добиться улучшения или облегчения ситуации за счет собственных действий. Использование медицинских и реабилитационных услуг, вспомогательных средств, улучшающих зрение и слух и поддерживающих при ходьбе, а также оборудование квартиры техническими вспомогательными устройствами являются примерами такого улучшения или облегчения при хронических заболеваниях. Для улучшения ситуации пожилых людей, перенесших потерю своих близких, можно использовать такие ориентированные на действия мероприятия, как интенсификация контактов с

10