verstka3

родственниками и друзьями, посещение групп самопомощи или переезд по собственной воле в дом престарелых.

Под когнитивно-эмоциональными техниками понимаются попытки людей переоценить имеющуюся ситуацию. К ним относятся:

а) позитивное истолкование ситуации («в моей жизни есть и прекрасные вещи; мои дела обстоят не так плохо, как это может показаться на первый взгляд»);

б) сравнение собственной ситуации с ситуацией других людей («если взглянуть на то, каково приходится другим, то жаловаться мне не на что, у меня дела идут еще относительно хорошо»);

в) идентификация с судьбой детей и внуков («я рад тому, что растут мои дети и внуки; это помогает мне пережить трудные минуты»);

г) изменение уровня своих требований («если уж пришла старость, то нужно считаться с неизбежными изменениями и смириться с ними»).

В пожилом возрасте значительно чаще, чем в предыдущие периоды жизни, возникает накопление перегрузок. Это накопление может быть вызвано, с одной стороны, возникающими независимо друг от друга ограничениями и утратами (например, всевозможными физическими ограничениями, потерей близких людей), а с другой стороны, последствиями, обусловленными определенными ограничениями и утратами (например, физическими ограничениями, приводящими к снижению мобильности и, как следствие, к непредвиденному помещению в дом престарелых). Именно в накоплении перегрузок заключена опасность того, что психическим ресурсам пожилого человека будут предъявлены чрезмерные требования и переработка этих перегрузок надолго окажется невозможной. Психические и соматоформные расстройства в пожилом возрасте нередко являются следствием психического перенапряжения и не произошедшей переработки стрессов.

11

СУИЦИДЫ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

Во взаимосвязи с психическим перенапряжением находится и тот факт, что в пожилом возрасте существенно изменяется

отношение суицидальных попыток к успешно совершенным суицидам: у женщин в возрасте от 15 до 19 лет оно составляет 59:1, для мужчин той же возрастной группы – 12:1, в то время как для женщин в возрасте от 70 до 74 лет оно составляет всего лишь 1,8:1, а для мужчин того же возраста – даже 1,4:1. 25% всех суицидов приходяться на пожилой возраст. За такое изменение отношения суицидальных попыток к успешно совершенным суицидам ответственны два фактора:

а) вероятность смертельного исхода при тяжелых повреждениях или отравлениях, т. е. при суицидальных попытках, в пожилом возрасте существенно возрастает;

б) у пожилых людей решение совершить самоубийство чаще всего достаточно серьезно, хотя и принимается значительно реже. Поэтому при суицидах преобладают «жесткие средства», такие как использование ядов, пистолета или повешение. Наиболее частые мотивы для суицида в пожилом возрасте – это тяжелые хронические болезни (прежде всего с возможным смертельным исходом), смерть супруга, чувство одиночества

СОЦИАЛЬНОЕ СТАРЕНИЕ

Для понимания удовлетворенности жизнью, работоспособности и самостоятельности в пожилом возрасте важны также социально-культурные факторы. С одной стороны, социальное окружение предлагает (или запрещает) креативно использовать опыт и навыки и тем самым вносит свой вклад в сохранение (или снижение) удовлетворенности жизнью и работоспособности. С другой стороны, социальное окружение, пространственная обстановка и институциональная сфера (последняя включает в себя всевозможные организации и службы, занимающиеся проблемами пожилых людей) выполняют функцию поддержки, которая имеет большое значение для сохранения удовлетворенности жизнью и работоспособности, однако прежде всего самостоятельности в пожилом возрасте.

12

Факторы окружающей среды, оказывающие влияние на чувство удовлетворенности жизнью, работоспособность и самостоятельность в пожилом возрасте.

Социальная среда:

-степень социальной интеграции (в семье и вне семьи);

-доступность родственников, друзей и соседей;

-форма ведения домашнего хозяйства (количество лиц и поколений, проживающих в одном доме, доход на одного члена семьи);

-вид и объем актуальных обязанностей в семье и вне семьи;

-вид и объем поддержки со стороны родственников, друзей

исоседей;

-установка и поведение значимых лиц по отношению к пожилым людям;

-установка общества по отношению к пожилому возрасту (образ пожилого человека, сложившийся в обществе).

Пространственная среда:

-наличие или отсутствие своего жилья;

-качество жилья;

-размер квартиры, наличие собственной комнаты, плотность заселения;

-обстановка квартиры (например, гигиеническое оборудование, наличие/отсутствие препятствий для ходьбы, вспомогательных средств);

-расположение квартиры (близость транспорта, магазинов и социальных учреждений);

-оборудование транспортных средств (например, их адаптация для пожилых людей);

-экологические факторы (например, вредные вещества, гигиена, климатические факторы).

Инфраструктурная окружающая среда:

-объем и качество расположенных поблизости культурных

исоциальных услуг;

-объем и качество медицинского обслуживания;

-объем и качество ухода;

-объем и качество поддержки со стороны различных служб, например помогающих вести домашнее хозяйство, развозящих обеды;

13

-количественные и качественные характеристики стационарных и полустационарных учреждений;

-учет потребностей пожилых людей при планировании и разработке законов («правовая среда»);

-представительство пожилых людей в обществе и политике (например, в консультирующих организациях).

По этим причинам интервенция не ограничивается только воздействием на самого индивида, а охватывает также и процессы, происходящие в окружающей среде (социальной, пространственной, институциональной) – аспект, на который необходимо обращать внимание при разработке многоаспектной концепции вмешательства. Существуют четыре сферы социально-культурного влияния:

Образ пожилого человека, сложившийся в обществе. В

общественном сознании существует «эталон» пожилого человека, который определяет возможность участия пожилых людей в общественной жизни. Если люди подвергаются дискриминации из-за своего преклонного возраста, то это осложняет примирение

ссобственной старостью. Примером такой дискриминации является нередко встречающееся общественное мнение, что пожилые люди не должны брать на себя никаких ответственных заданий, потому что они «больны», «нуждаются в помощи» и «слишком консервативны».

Социальный статус. Он описывает социальные ресурсы людей, к которым относятся а) доход, сбережения и собственность, б) уровень образования (в том числе и супруга), в) продолжительность профессиональной деятельности и ее характер, г) качество жилья (обстановка и расположение квартиры). Социальное старение понимается на основе этих признаков как процесс роста социальной дифференциации. Человек, приобретший за свою жизнь достаточные социальные ресурсы, в старости, скорее всего, оказывается в состоянии компенсировать возникающие ограничения. Под ограничениями понимаются, во-первых, материальные потери (что нагляднее всего можно продемонстрировать на примере овдовевших женщин, не занимавшихся профессиональной деятельностью), во-вторых, перегрузки, связанные с состоянием здоровья, и ограничение самостоятельности. Хороший уровень

14

материального достатка (наличие сбережений), среднее или высшее образование, а также хорошие жилищные условия (возможность пользоваться в них протезами) значительно облегчают компенсацию ограничений. Недостаточные социальные ресурсы, напротив, могут еще больше обострить социальное неравенство среди людей пожилого возраста.

Институциональные услуги и службы. Под ними понимаются, с одной стороны, культурные услуги (например, в сфере образования), а с другой стороны, амбулаторные и передвижные службы, а также стационарные или полустационарные учреждения. Чем лучше в обществе развита система таких услуг и служб, тем больше они способствуют сохранению удовлетворенности жизнью и самостоятельности в пожилом возрасте.

Общественные условия. Это законодательное регулирование, напрямую воздействующее на условия жизни пожилых людей. Примером могут послужить правовые основы пенсионного и социального обеспечения или наличие страхования по уходу за больными и престарелыми. Страхование по уходу призвано уменьшить финансовую зависимость людей, нуждающихся в помощи или уходе.

Социальная интервенция концентрирует свое внимание на использовании существующих услуг и служб престарелыми людьми и их семьями. Она включает в себя, с одной стороны, выявление факторов риска или уже возникших ограничений, которые делают необходимой поддержку амбулаторных или стационарных учреждений, а с другой стороны, информирование пожилых людей и их родственников о существующих услугах и служб. В этом контексте необходимо упомянуть учреждения, занимающиеся поддержанием и стимулированием когнитивных и физических способностей пожилых людей, а также их социальной интеграции. Общеобразовательные курсы, союзы, академии и университеты постепенно начали ориентироваться и на специфические потребности пожилых людей в образовании. Мотивация к использованию этих услуг составляет важный компонент социальной интервенции.

15

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ИНТЕРВЕНЦИЯ

Работа с пожилыми людьми предъявляет особые требования к психологическому здоровью консультанта. Только психологически здоровый человек, обладающий прежде всего оптимизмом, чувством юмора, сформированную духовную позицию может установить контакт с пожилым человеком и добиться успехов в работе. В работе с пожилыми психотерапевт может ощущать неуверенность и зависимость от клиента как от более старшего лица. Многие исследования подчеркивает большое количество агрессии у медперсонала в отношении клиентов пожилого возраста. Причиной этого считается то, что пожилой человек бессознательно напоминает каждому о собственной старости, как неизбежном будущим. Что включает архаичные формы защиты «уничтожить угрожающее». Поэтому собственное зрелое отношение к старости и смерти одно из важных условий в работе медперсонала в геронтологии. Принятие собственной старости и смерти, как нормальных составляющих жизни является одним из основных аспектов в работе с синдромом эмоционального выгорания у персонала, работающего со стариками.

В работе со стариками важно помнить, что об их выраженной потребности в независимости и в проецировании на других своих психических проявлений. Старики часто негативно относятся к попыткам руководить ими, давать им советы, конструировать их жизнь. Они часто амбициозны, обидчивы, поэтому императивный тон общения с ними неприемлем. Работающий с пожилыми людьми должен постоянно демонстрировать безусловное уважение к ним. Апеллировать к их жизненному опыту, следить за созданием и поддержанием необходимого психологического климата, способствующего обоюдному доверию и обсуждению значимых проблем, подчеркивать искренний интерес и подлинное желание помочь ему, предоставлять максимальную возможность высказаться.

Психологическая интервенция представляет собой множество терапевтических методов и стратегий по повышению психических ресурсов, снижению чувства одиночества и

16

усвоению/совершенствованию навыков и умений, необходимых в повседневной жизни (прежде всего у мужчин, теряющих после смерти жены некоторую самостоятельность).

Усиление психических ресурсов, как и составление перспектив на будущее посредством актуализации потенциалов роста, выходит на первый план при разговорной психотерапии. Ее основная гипотеза, что потенциал роста актуализируется за счет принятия и уважения, подлинности и реального присутствия, а также эмпатического понимания (Rogers), представляет для геронтологии интерес с двух точек зрения: вопервых, исходят из потенциала пожилого возраста, который, помимо прочего, проявляется в способности людей признавать существующие ограничения, по-новому оценивать ситуацию и изменять уровень своих; во-вторых, подчеркивается, что рефлексия собственной прожитой жизни является основой для принятия своего возраста, причем такой рефлексии могут способствовать диалоги с другими людьми. Метод ретроспективного рассмотрения жизни (используемый в индивидуальных или групповых беседах) отчасти основывается на принципах клиенто-центрированной психотерапии.

Усиление психических ресурсов, как и развитие адекватных форм преодоления конфликта посредством осознания а) актуально переживаемой опасности и б) влияния биографических событий и опыта на актуальное переживание образуют ядро

психоаналитических методов. Ввиду специфического риска в пожилом возрасте (хронические болезни, мультиморбидность, полипатия, острая конфронтация с ограниченностью и конечностью жизни) рекомендуется внести в психоаналитическую интервенцию в первую очередь следующие изменения: а) снизить интенсивность психотерапии и уменьшить ее продолжительность; б) сконцентрироваться преимущественно на настоящем и будущем; в) психотерапевту следует быть более активным. Рейдболд советует ограничить продолжительность психоанализа шестью месяцами-двумя годами с одним или двумя сеансами в неделю.

Подчеркивается своеобразие терапевтических отношений: во-первых, клиент, как правило, значительно старше

психотерапевта, что, естественно, накладывает свой отпечаток на

17

ситуацию переноса и контрпереноса (нередко психотерапевт переносит на пациента «образ собственных родителей»), а также может усилить сопротивление пациента (довольно часто пациенты подчеркивают, что располагают благодаря своему возрасту большим жизненным опытом, молодые люди просто представить себе не могут, насколько он велик).

во-вторых, в жизни пожилых людей (главным образом в весьма преклонном возрасте) постоянно присутствует большое количество факторов риска, связанных со здоровьем и социальной жизнью, которые могут повлиять на содержание психоаналитической терапии (занятие преимущественно физическими процессами или утратами в социальной сети) и на внешние условия психоаналитической терапии (повышенная вероятность того, что пациент не сможет посещать сеансы регулярно, или того, что психотерапию придется прервать на длительный срок). И все же эти изменения терапевтического подхода, как и своеобразие терапевтических отношений, ни в коем случае не свидетельствуют против применения психоанализа в пожилом возрасте. Пожилые пациенты располагают большой психической «пластичностью», которая позволяет применять психоаналитическую терапию.

Во время острых психических и психосоматических кризисов пожилым людям можно предложить пройти курс краткосрочной психоаналитической терапии, концентрирующий свое внимание на переработке конкретного конфликта. Он состоит, как правило, из 5-20 сеансов.

Развитие практических и социальных навыков пожилых людей является основной целью поведенческих методов. С помощью поведенческой психотерапии достигается усиление самостоятельного поведения пожилых людей, живущих в домах престарелых. Программы когнитивно-поведенческой терапии зарекомендовали себя как успешные в плане изменения локуса контроля, обучения эффективным стратегиям совладания, совладания с хроническими болями. Благодаря а) ведению дневников, фиксирующих боли за день, б) отслеживанию ситуаций, в которых боли воспринимаются сильнее или слабее, а также в) обучению техникам, редуцирующим концентрацию внимания на боли (таким образом, что боль начинает меньше

18

мешать пациенту жить), у пожилого человека изменяется локус контроля, дающий человеку ощущение, что он может в большей степени управлять ситуацией.

Возможности тренировки когнитивных навыков.

Тренинг когнитивных навыков (интеллекта, способности к научению, памяти) является важнейшей составной частью практической геронтологии. Для правильной оценки возможностей и границ когнитивного тренинга необходимо принимать во внимание как коррелирующие с возрастом утраты, так и имеющиеся когнитивные ресурсы. Коррелирующие с возрастом утраты

-сниженная способность к решению новых когнитивных проблем снижается;

-сниженная скорость переработки информации

-проблемы при организации и кодировании учебного материала перед его сохранением в долговременной памяти;

-контроль над процессами обучения, осуществляемый посредством процессов внимания, снижается;

-проблемы при вызове информации из долговременной памяти.

В тех сферах функционирования, в основе которых лежит, прежде всего, опыт, знания и приобретенные когнитивные стратегии, утраты либо совсем не наблюдаются, либо они чрезвычайно малы.

-кристаллизованный интеллект: в сфере, в которой человек приобрел фундаментальные знания (стал «экспертом)

-практический интеллект: в практической сфере, в которой человек усвоил эффективные стратегии и приобрел многосторонний опыт (например, в профессиональной сфере), в старости человек также демонстрирует хорошие результаты. Пожилые люди в этих сферах нередко превосходят молодых людей, так как те еще не располагают соответствующими стратегиями и опытом;

-применение хорошо известных когнитивных стратегий:

когнитивные стратегии, приобретенные в молодости и постоянно используемые с того времени, остаются доступными и в пожилом возрасте.

19

Несмотря на снижение нейрофизиологических функций в пожилом возрасте, когнитивные функции все же сохраняются на достаточно высоком уровне. Это объясняется тем, что в молодые годы в определенных областях был заложены фундаментальные знания, на которые можно опереться и в пожилом возрасте. Это: 1. обширные и хорошо структурированные знания, 2. существование эффективных стратегий, позволяющих извлекать информацию из долговременной памяти и сохранять в ней новые знания.

Когнитивные ресурсы - это и способность приобретать когнитивные стратегии для решения проблем нового типа. Лабораторные исследования, в которых пожилые люди обучались специальным мнемоническим стратегиям с целью свободного вспоминания слов или цифр, показали, что после прохождения тренинга памяти результаты участников значительно улучшились. Правда, когнитивные ресурсы в пожилом возрасте меньше, чем в молодом возрасте.

Наличие способности к научению, были продемонстрированы в развитии самостоятельности в преклонном возрасте.

ПСИХОТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

Значение психотерапевтических методов для лечения психически больных пожилых людей было долгое время весьма незначительным, прежде всего из-за распространенного в среде психотерапевтов скепсиса по отношению к возможностям улучшения и даже выздоровления пожилых пациентов. К тому же существовавшие концепции болезни предполагали, что психические расстройства в пожилом возрасте основываются на «инолюционных изменениях» мозга или на других органических причинах, а следовательно, не поддаются психотерапевтическому воздействию. Сегодня, напротив, превалирует мнение, что психические расстройства пожилых людей, хотя и демонстрируют типичное для старости акцентирование специфических симптомов, тем не менее, ни психопатологически, ни этиологически не отличаются от

20