verstka3

Суханов и др. Представители антропологической школы (П.М. Минаков, И.И. Нейдинг и др.) утверждали, что самоубийство связано со строением черепа. Г.И. Гордон («Современные самоубийства», 1912) считал, что причины самоубийств кроются не во внешних обстоятельствах, а во внутренних настроениях и переживаниях. М.Я, Феноменов («Причины самоубийств в русской школе», 1914) эпидемию самоубийств связывал с процессом роста страны, создания новых форм жизни.

Термин «суицидология» впервые появился в русской научной литературе в конце 19 века, а на Западе, по данным Э. Шнейдмана, – только в 1929 г. Реальное становление суицидологии как комплексной мультидисциплинарной науки по изучению суицидального поведения, произошло в середине 20 века. Суицидология сегодня – это интенсивно развивающаяся область практических и теоретических знаний, использующая достижения многих научных дисциплин и активно взаимодействующая с ними (психиатрия, психология, социология, юриспруденция).

Существенный вклад в развитие суицидологии внесли Э.Дюркгейм, З. Фрейд, Э. Шнейдман, А. Амбрумова.

Среди множества концепций выделяют основные: социологическую, психологическую и психопатологическую.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ: СУИЦИДОЛОГИЯ, СУИЦИД, СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ (СП), ПАРАСУИЦИД

Суицидология – наука, изучающая теоретический и практический аспекты аутоагрессивной (суицидальной) активности человека.

Суицид – это намеренное осознанное и быстрое лишение себя жизни.

Парасуицид – несмертельное умышленное самоповреждение (самоотравление), которое нацелено на достижение желаемых субъектом изменений за счет физических последствий.

Парасуицид включает:

–все намеренные самоповреждения;

–абортивные суицидальные попытки;

61

–намеренные передозировки медикаментов и ПАВ. Из парасуицида исключаются:

–случайные самоповреждения и передозировки;

–самоповреждение лиц, которые не могли понимать значение или последствия своих действий из-за высокой степени слабоумия или тяжелого психотического расстройства на момент поступка;

–привычная аутотравматизация;

–привычное длительное потребление ПАВ.

Суицидальное поведение – это общечеловеческая

поведенческая реакция, проявляющаяся при возникновении внутриличностного (суицидогенного) конфликта в условиях отсутствия альтернативных способов выхода из сложившейся ситуации.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Наиболее простым и наглядным показателем уровня самоубийств (УС) в той или иной стране является количество завершенный суицидов на 100 тыс. населения. УС в стране рассматривается как низкий при количестве завершенных суицидов до 10 тыс. на 100 тыс., как средний – при аналогичном показателе от 10 до 20. Если этот показатель превышает цифру 20, то УС считается критическим.

Наиболее высокие показатели уровня завершенных суицидов отмечаются в странах бывшего Советского Союза, например, Литва занимает первое место по числу летальных самоубийств – 51,6 случаев на 100 тыс. населения, Россия – на втором месте – 43,1, РБ – 41,5 это доказывает, что Белоруссия входит в число государств с высоким УС. Приведенные статистические данные доказывают актуальность проблемы профилактики суицидального поведения в нашей стране.

Существуют определенные общие закономерности эпидемиологии суицидального поведения:

–УС среди мужчин значительно выше, чем среди женщин, и в среднем составляет 4:1. На каждый женский завершенный суицид приходится 4 мужских, и это относительно постоянный показатель для всех возрастных групп.

62

–Показатели суицидальных попыток, не приведших к летальному исходу, у женщин в среднем в 3 раза выше, чем в мужской популяции. Эти данные объясняются тем, что мужчины чаще используют более действенные способы самоубийства (самоповешение, использование огнестрельного оружия). Напротив, женщины чаще прибегают к «мягким» способам (самоотравление лекарственными средствами).

–УС неравномерен среди различных групп населения. Одним из важных демографических показателей суицидального риска является возраст. Уровень варьирует от 0,9 на 100 тыс. человек в возрастной группе 14-15 лет до 50 случаев на 100 тыс. среди людей в возрасте 75 и старше (данные ВОЗ, 2000 г.). Таким образом, УС увеличивается с возрастом, однако в настоящее время наблюдается «омолаживание» самоубийств.

–Многие исследователи отмечают, что раса и этническая принадлежность также являются важным фактором распространенности суицидов. В США и странах Западной Европы распространенность суицидов среди представителей белой расы приблизительно вдвое больше, чем среди

представителей других рас.

Рассмотренные выше статистические данные доказывают актуальность проблемы суицидального поведения, требующей (что касается медицины) разработки более эффективных мер первичной и вторичной профилактики самоубийств, изучения специфических критериев суицидальной настроенности человека, с целью снижения УС в нашей стране.

ФАКТОРЫ, ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ К ФОРМИРОВАНИЮ ЛИЧНОСТИ С СУИЦИДАЛЬНЫМИ ОСОБЕННОСТЯМИ

Как известно, «фундамент» личностных особенностей и основные стереотипы поведения человека закладываются в детстве. Психологические травмы в данном периоде могут наложить большой отпечаток на дальнейшее функционирование индивида.

В раннем возрасте основным психотравмирующим условием в социальном развитии ребенка является

эмоциональная депривация, нарушение эмоционально-

63

непосредственного общения ребенка и матери или лица, ее заменяющего. Стили отношений матери и ребенка в большей части (71%) оценивались как холодные. Семья оказывается непосредственным источником психического здоровья либо нездоровья. Фактором риска развития личности с суицидальными особенностями являются анормальные семейные отношения:

дисфункциональные, характеризующиеся наличием конфликтов и эмоциональной напряженности в отношениях между членами семьи, и формальные, сохраняющие лишь внешний фасад, гармоничных отношений. Стиль воспитания детей был давящим, жестко требовательным, родители не терпели возражений и безапелляционно требовали выполнения детьми своих указаний, препятствуя тем самым формированию у детей самостоятельности и нормального модуса принятия решений.

В развитии черт личности с суицидальными особенностями играет роль физическое, сексуальное и психологическое насилие. В проводимых исследованиях отмечается, что физическое насилие испытали на себе 67% исследуемых, 32%- сексуальное насилие и 82% испытали психологическое насилие, которое проявлялось в уничижающих высказываний, болезненных для самолюбия ребенка и снижающих его самооценку.

Патогенность того или иного психотравмирующего воздействия зависит в большей степени от субъективной значимости его содержания для ребенка. Реакцией на любое насилие является развитие личности с низкой самооценкой, которая переживает чувство вины, стыда, для нее характерны постоянная убежденность в собственной неполноценности. Вследствие этого общение человека затруднено, формируется чувство собственной несостоятельности, но наряду с этим, эти люди стремятся объединиться с другими, избежать поворота к себе. Мотивацией их поведения будет удержать зависимость. У данной личности доминирующим является страх утраты, страх беспомощности и одиночества, страх быть покинутым. Страх утраты возникает из-за слабости «Я». Агрессия, которая присуща любому человеку, у данной личности не находит выхода и превращается в различные формы жалости к себе и иногда направляется на самого себя. Человек, перенесший в детстве

64

эмоциональное отвержение, будет наиболее уязвим к одиночеству. При утрате эмоциональных доверительных отношений, «значимого» другого у таких людей теряется опора, появляется чувство собственной несостоятельности, беспомощности и ненужности, приводящее к психологической дезорганизации.

Таким образом, можно отметить, что наличие эмоциональной депривации в детстве, различных форм насилия, в частности, морального, воспитание в неполных семьях с противоречивым стилем отношений являются факторами, предрасполагающими к развитию личности с суицидальными тенденциями. Но данные аспекты не могут быть единственными и исчерпывающими в вопросе о развитии суицидального поведения, так как перечисленные выше особенности детского развития встречаются не у всех лиц с суицидальными тенденциями.

СТАДИИ ФОРМИРОВАНИЯ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Развитие суицидального поведения начинается с появления антивитальных переживаний, пассивных суицидальных фантазий и мыслей, которые впоследствии переходят в замыслы, намерения и непосредственно суицидальный акт – активную форму суицидальности. Суицидальное поведение имеет свои стадии формирования (А. Г. Амбрумовой):

–суицидальная предиспозиция: проявляется такими особенностями личности, как тревожно-депрессивный радикал, импульсивность, интерперсональная зависимость, фрустрация потребностей со стремлением к ее ликвидации;

–латентный пресуицид: период времени, когда личность находится в состоянии социально-психологической и психической дезадаптации и одновременно пребывает в «мотивационной готовности» к суицидогенезу, при этом оформленные признаки суицидальной активности отсутствуют. Характеризуется незначительными изменениями в поведении (повышенной тревожостью, изменениями настроения, нарушениями в общении, асоциальными

65

поступками, алкогольными эксцессами), суицидальными фантазиями, периодическими суицидальными мыслями;

–манифестный пресуицид: проявляется постоянными суицидальными мыслями, суицидальными высказываниями; резким изменением поведения, образа жизни; различными формами саморазрушающего поведения;

–острый пресуицид (состояние психологического кризиса, прямая угроза осуществления суицидальных действий): проявляется сверхценным характером суицидальных мыслей, суицидальными тенденциями; целенаправленным поиском средств осуществления суицидальных действий; прямыми или косвенными «прощаниями» с близкими; неадекватными формами поведения («зло вещее» спокойствие, идеаторномоторная расторможенность, ажитация);

–суицидальные действия (суицидальная попытка или самоубийство).

Приведенная схема носит условный характер, так как

пресуицидальный период в различных ситуациях может отличаться по продолжительности, аффективной окраске, наличию тех или иных негативных переживаний, что напрямую связано с психологическим смыслом суицидального действия.

Зная определенную последовательность стадий формирования суицидального поведения, можно внимательно, поэтапно исследовать возникновение и развитие суицидальности, что позволяет найти «проигрышные», несостоятельные аспекты психологического функционирования, которые напрямую связаны с суицидальным поведением.

ТИПЫ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

В зависимости от психологического смысла выделяют (Конанчук): истинный суицид, аффективно окрашенный и демонстративно-шантажный.

У лиц с так называемыми истинными суицидами пресуицидальный период характеризуется длительностью, продуманностью и постепенностью формирования.

Данный период проходит все стадии от недифференцированной почвы и пассивных суицидальных

66

мыслей через формирование замыслов к появлению намерений. Состояние непосредственно перед суицидом характеризуется широким спектром переживаний: ощущением невыносимости ситуации, душевной боли, безвыходности, ненужности, а также чувством усталости. Как правило, психологическим смыслом истинных суицидов является «избежание страданий».

Большую группу составляют лица с аффективными суицидальными попытками, под которыми понимались аутоагрессивные действия с коротким пресуицидом, когда решение о самоубийстве принималось непосредственно и не было обдуманным, однако суицидальные действия не носили демонстративного характера. Суицидальное решение возникает на высоте аффекта, мгновенно, период принятия решения максимально "свернут". Психологический смысл в таких случаях неоднозначен, как правило, преобладает элемент «протеста» и «обращения».

Существуют демонстративные суицидальные попытки,

когда в психологическом смысле суицида компонент "обращения" является решающим, а основная цель суицидента – воздействие на отношения значимых лиц. Пресуицид при этом короткий от нескольких минут до часа.

Следует отметить, что в структуру суицидального поведения на одном из его этапов может включиться также борьба мотивов – противостояние антисуицидальных и суицидогенных факторов. Борьба мотивов может как способствовать реализации суицидальных намерений – при превалировании суицидогенных факторов, так и снижать суицидальную настроенность – при перевесе защитных антисуицидальных аспектов. К антисуицидальным факторам относят: выраженная эмоциональная привязанность к близким, сильное чувство долга в сфере родительских обязанностей, зависимость от общественного мнения и желание избежать осуждения со стороны окружающих, представление о греховности и позорности суицида, наличие творческих планов и устойчивых эстетических критериев в мышлении.

67

ЛЕКЦИЯ 5. РАССТРОЙСТВА ПРИЕМА ПИЩИ.

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Нервная анорексия (НА) Типы НА

Дифференциальная диагностика Последствия

Нервная булимия (НБ) Типы нервной булимии Дифдиагностика Последствия

Расстройство переедания Переедание, связанное с другими психологическими расстройствами

Диагностика Расстройства приема пищи (РПП): этиология и анализ условий возникновения

Эпидемиологические данные Генетическая предрасположенность Физиологические и поведенческие факторы Социализация Социокультурный аспект

Лечение РПП Перестройка питания

Терапия нарушений схемы тела Изменение связи повседневных перегрузок с пищевым поведением Терапия стрессовых реакций

Тренинг решения проблем. Тренинг совладания со стрессом. Экспозиционная терапия. Когнитивная интервенция. Интерперсональная психотерапия Эффективность психотерапии Эффективность фармакотерапии

68

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ (НА)

Уровень смерти от НА достигает 20%, что является самым высоким среди психических расстройств. Причины смерти либо необратимые физиологические последствия вследствие голодания, либо суицид.

Страдающие этим расстройством стремятся стать как можно более худыми; они одержимы страхом растолстеть, несмотря на то, что весят меньше нормы.

Для определения нормального или пониженного веса используют так называемый «индекс массы тела»

BMI = масса тела в кг рост в м2

Недостаток веса если < 17,5.

Потеря веса и недостаточное питание приводят к ряду биологических изменений и в дальнейшем – к проблемам со здоровьем. Несмотря на критическое состояние здоровья, многие пациентки, страдающие НА, долго не признают наличия у себя расстройства и не хотят проходить курс лечения.

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ (НА) СМ МКБ10 ТИПЫ НА

«Ограничительный» тип (F50.00). Больные не испытывают регулярных «приступов обжорства» или не прибегают к методам принудительного «очищения» (например, в виде самоспровоцированных рвот или злоупотреблений слабительными средствами и клизмами). Они характеризуются выраженным обсессивным самоконтролем, часто возникает обсессивно-компульсивная симптоматика, имеют трудности в общении, поэтому избегают общаться.

«Очистительный» тип (F50.01). Больные испытывают регулярные «приступы обжорства» и прибегают к методам принудительного «очищения» (например, в виде самоспровоцированных рвот или злоупотреблений слабительными средствами или клизмами). Личностные характеристики: более раскованы и расторможены, проблемы с

69

контролем влечений и в других сферах, например, злоупотребление психоактивными веществами. Данный вид имеет худший прогноз для выздоровления.

В МКБ-10 не проводится различие между двумя различными подгруппами нервной анорексии («ограничительный» и «очистительный» типы).

Врачебная же практика показывает, что все-таки имеет смысл различать эти две подгруппы в диагностических целях, так как поведение с недостаточным контролем влечений, как, например, клептомания, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами при «булимическом» («очистительном») типе анорексии, имеет место чаще, чем при «ограничительном» типе.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При дифференциальной диагностике НА отличают от потери веса по соматическим причинам (например, вследствие опухоли головного мозга, заболеваний пищеварительной системы, сахарного диабета) и от значительного уменьшения массы тела в связи с другими психическими расстройствами (например, депрессией). При других заболеваниях отсутствуют свойственные анорексии расстройства «схемы тела» и страх перед увеличением веса. При шизофрении, кроме того, может наблюдаться еще и вычурное пищевое поведение; конечно, главный признак шизофрении (например, типичные аффективные расстройства и нарушения мышления).

ПОСЛЕДСТВИЯ

Могут появиться гормональные изменения и изменения в картине крови. При очистительной НА, сопровождающейся регулярными рвотами, могут возникнуть нарушения электролитного обмена (например, недостаток калия) с негативными последствиями для функционирования сердца и почек. При сильном уменьшении массы тела из-за отсутствия жировой прослойки может образоваться недостаток эстрогенов, вплоть до возникновения остеопороза, который приводит к раннему искривлению спины и связан с сильными болями.

70