verstka3

Целостное восприятие предметов и явлений возникает у них не сразу, для этого должен пройти длительный период накопления запаса зрительных представлений, которым принадлежит решающая роль в восприятии окружающего мира. Поэтому, если больной после операции прозрел, то он еще какой-то период времени не видит происходящее, как зрячие с детства. Часто в этих случаях у него возникают реакции отчаяния из-за того, что, с его точки зрения, внешний мир должен быть представлен подругому, и что надежды его в этом отношении не оправдались.

Развитие таких состояний не всегда объясняется только психогенными факторами, хотя они могут быть значительны, особенно, если с больным не проводилась соответствующая психотерапевтическая подготовка. Включение зрительного анализатора изменяет функционирование всего мозга. Чрезмерная нагрузка на зрительный анализатор в большинстве случаев приводит к развитию астенических симптомов, ухудшению самочувствия и настроения.

Перед операцией больному необходимо объяснить, что видеть так, как видят зрячие люди, он будет не сразу, а только после определенного этапа накопления представлений, продолжительностью в несколько месяцев. Он должен знать, что медленнее всего накапливается запас пространственных представлений, от которого будет зависеть определение расстояний.

В послеоперационном периоде больной нуждается в рациональной психотерапии и назначении седативных и общеукрепляющих средств для смягчения астенических проявлений.

ПСИХОЛОГИЯ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ СЛУХА

Изменения психики и личности больных с утратой слуха менее четки и более полиморфны, но принципиально они мало отличаются от описанных выше. Значение слухового анализатора в восприятии речи, музыки, звуковой сигнализации сказывается как на интерперсональных отношениях больных с окружающими, так и на возможностях профессиональной деятельности.

Врожденная или рано приобретенная глухота требуют

241

специальных методов лечения (операций протезирования или использования слуховых аппаратов) и обучения больных (с использованием общения посредством мимики и жестов). Отсутствие подобных методов или позднее их применение могут неблагоприятно сказаться на психическом развитии ребенка, в том числе, его умственных способностях.

Снижение слуха в зрелом возрасте может вызвать различные психические нарушения, которые зависят, с одной стороны, от остроты и степени снижения слуха, а с другой - от преморбидных личностных качеств больного. Чрезмерно выраженное реагирование в виде различных клинических вариантов гипернозогнозий возникает чаще при остром развитии патологического процесса и значительной или полной утрате слуха. Появившиеся затруднения в установлении контактов с окружающими вследствие нарушения слуха вызывают у больных состояние стресса и нарушают адаптацию. Больные охвачены тревогой, страхом перед будущим, при этом у них также могут возникать повышенная раздражительность, обидчивость. Типология реагирования на невротическом уровне определяется преморбидными особенностями личности и связанными с ними механизмами психологической защиты. Помимо невротических расстройств, одним из патологических механизмов реагирования на потерю слуха является развитие депрессивных состояний.

Постепенное развитие болезненного процесса и умеренное снижение слуха обычно не приводят к существенным нарушениям психики больных. В этих случаях адаптационные ресурсы личности позволяют ей приспособиться к ситуации, несмотря на имеющийся дефект. У больных имеется больше возможностей получения новых навыков, необходимых для общения с окружающими (в том числе с использованием слуховых аппаратов) и продолжения трудовой деятельности. Больные в большинстве случаев активно ищут помощи, активно участвуют в лечебных и реабилитационных процессах.

В то же время, в некоторых случаях нарастающей тугоухости могут иметь место явления гипонозогнозии или диснозогнозии, при которых больные вытесняют имеющиеся расстройства или сознательно скрывают их, стесняясь окружающих. Поэтому врач в своей работе должен учитывать все

242

обстоятельства, чтобы рассеять болезненные опасения пациента, а также его сомнения и подозрения, которые могут явиться почвой для появления у него сенситивных идей отношения в связи с трудностями общения. Так, например, окружающие засмеялись, а человек с плохим слухом решил, что смеются над ним. У тревожных, самолюбивых и мнительных лиц подобное отношение могут вызывать посторонние разговоры сотрудников по работе, соседей по дому, больных и врачей в отделении. У них может возникать вначале подозрение, а затем уверенность в недоброжелательном к ним отношении.

Пребывание таких больных в соматическом стационаре связано для них с большими затруднениями, особенно, если врач не уделил достаточного внимания их дефекту. В период обследования они стремятся напряженно вслушиваться в разговоры персонала, врачей, соседей по палате. Снижение слуха и аффективная настроенность не позволяют им разобраться в собственной ситуации. Они болезненно интерпретируют действия окружающих, принимая в свой адрес «самые тяжелые подозрения». Это часто приводит к подавленному настроению, тревоге, нарушениям сна и аппетита.

Бред тугоухих, как правило, возникает не только из-за снижения слуха. В развитии и оформлении психических расстройств определенную роль играют психогенные факторы (длительные служебные и семейные конфликтные ситуации и др.), а также характерологические особенности лиц (аффективная ригидность, наличие паранойяльных черт).

243

ЛЕКЦИЯ 16. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В СТОМАТОЛОГИИ

Значение зубов и полости рта Приход к зубному врачу Отношения зубного врача и больного Лечение зубов

Стоматологическое обслуживание детей Профилактика у подростков Трудные больные

Психогенные влияния в полости рта и нижней челюсти Потеря зубов Замена зубов

ЗНАЧЕНИЕ ЗУБОВ И ПОЛОСТИ РТА

Зона рта и губ относится к интимной сфере. Она непосредственно связана с чувствами и нагружена положительным или отрицательным аффектом. Вмешательства здесь воспринимаются личностно близкими и находятся под влиянием личности зубного врача (Reisner, 1972).

Психологические исследования показывают, что зубы имеют ценность силы, потенции в широком смысле, украшения и красоты, выходящую за пределы своей анатомической структуры и органических функций. (Elhardl, 1962). Хорошие зубы являются признаком здоровья и совершенства, влияют на эстетическое восприятие собственной ценности и связанное с этим психофизическое самочувствие (Dolder, 1956; Luban-Plozza, 1969). Лицо и зубы, как символ телесной красоты и внешнего совершенства, значимы для самосознания и ощущения собственной ценности особенно в наши дни. Зубной дефект неприятен человеку как утрата внешнего признака юности, бодрости, ухоженности и здоровья. Поэтому не менее важная жевательная функция, которая локализуется в менее видных зонах премоляров и моляров, получает меньше внимания, чем передние зубы.

244

ПРИХОД К ЗУБНОМУ ВРАЧУ

Приход к зубному врачу часто является стрессом, связанным со страхом ожидания, напряженностью и вегетативной дистонией (Kielholz, 1974; Poeldinger, Labhard, 1988), а стоматологическая терапия, несмотря на широкое применение анестезии, все еще воспринимается как болезненное, иногда как агрессивное воздействие (Radanov, 1983). Больные часто собираются к зубному врачу с чувством вины, предполагая, что сами во многом виноваты в появлении своих страданий. Страх и чувство вины являются главными факторами, ведущими к пренебрежению регулярными профилактическими осмотрами у врача.

Страх перед лечением зубов характерен для всех людей, основывается на устаревших представлениях о зубном враче как ужасном человеке с орудием пыток, на неприятных воспоминаниях о контактах со стоматологом в детстве, на коллективном архаическом страхе, который все еще является сюжетом карикатур в юмористических журналах.

Трудности вербальной коммуникации и физическая близость к врачу также являются факторами, вызывающими чувство беззащитности и беспомощности. Этот страх может выражаться в различных формах реакции, например, бегстве от лечения или откладывании консультации, агрессии, физическом сопротивлении, кусании. Он может парализующим образом действовать на различные психические функции в форме, например, ступора, который проявляется нерасслабляющимся напряжением, что обязывает к поиску стоящих за этим причин

(КielholZ, 1974).

Имея указанное чувство страха, пациент еще больше воспринимает ситуацию как угрожающую, когда оказывается в ней одиноким. Это должно учитываться при организации стоматологической практики, в личном контакте персонала с пациентом (Elhardt, 1962; Маnnе, 1970).

245

ОТНОШЕНИЯ ЗУБНОГО ВРАЧА И БОЛЬНОГО

Первый контакт и первый разговор между зубным врачом и пациентом могут оказаться решающими для дальнейшего поведения больного и хода терапии. При этом зубной врач должен знать, что стоящий на переднем плане страх в современной психологии считается нормальной, здоровой реакцией предупредительной системы. Поэтому задачей врача является побудить больного признать свой страх, жить с ним и справиться с ним. Зубной врач должен также знать, что пациент сегодня хочет восприниматься как партнер, так как не является медицински или стоматологически безгpамотным. Также человек ожидает понимания своих забот и нужд, включая финансовые. Учитывая данные факторы, пациента можно мотивировать на долговременное сотрудничество.

ЛЕЧЕНИЕ ЗУБОВ

Работа в полости рта означает вмешательство в психологически чувствительной зоне. Близкий контакт лицом к лицу может у чувствительных лиц вызвать ощущение проникновения во внутренний мир, раскрытия самых тайных чувств. Часто больной ожидает упреков в пренебрежении своими зубами и соответствующих нотаций, что в нем может вызвать чувство маленького ребенка, которого поймали на шалости и отругали, за чем может следовать протест (Luban-Plozza, 1969). Если психологические знания не ведут к цели, то показана комбинация с психотропными препаратами.

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ ДЕТЕЙ

Оно начинается уже во время беременности при разъяснении матерям или родителям о возможностях предохранения от порчи зубов. Установки родителей относительно стоматологических проблем существенно влияют на соответствующее поведение ребенка. Переживания детства, связанные с посещением зубного врача, во многом ответственны за последующую интенсивность страха и сопротивления, с одной, или понимания и сотрудничества, с другой стороны (Schaefer еl

246

al., 1974).

В связи с увеличением числа и степени тяжести аномалий развития в детском возрасте, возрастает и значение знаний психологии врачами - стоматологами. Но и вообще лечение зубов у детей вызывает стрессовое переживание. Дети склонны к тому, чтобы проецировать в ситуацию лечения свои личные проблемы и страхи. Они воспринимают лечение как конфликтную ситуацию, в которую они вовлечены против своей воли, и в которой не могут сопротивляться безнаказанно (Мау, Sqazorni, 1969).

Поэтому в приемной должны быть соответствующие психической и возрастной категории ребенка материалы для чтения, игрушки для отвлечения и снятия страха. Важным является и поведение родителей, сопровождающих детей. Вместе со страхом детей они нередко переживают свой собственный, никогда не преодолеваемый до конца страх. Поэтому они не в состоянии правильно утешить или отвлечь детей и предотвратить детские проявления страха. Полезными для будущего лечения являются ситуации, когда ребенку приходится сопровождать кого-то из родителей на лечение у зубного врача. Таким образом он постепенно знакомится с этой обстановкой без одновременного приобретения болезненного опыта.

Неумелый в обращении с детьми зубной врач склонен к тому, чтобы принимать авторитарный и подавляющий стиль поведения. Проблему страха это не решает. Принесенного с собой плюшевого мишку или любимую куклу следует иногда допустить в качестве союзника против страха. Лучше, чтобы процедура лечения протекала в одном порядке. Это придаст ребенку уверенности, что он будет сталкиваться с чем-то знакомым. Также полезны объяснения на понятном ребенку языке. В перерывах для полоскания рта можно позволить ребенку немного подвигаться. Хорошо, чтобы каждый сеанс терапии завершался, пусть даже маленьким, ощущением успеха, повышающим доверие к себе (Loch, 1963). Ребенку, как пациенту, следует сообщить чувство, что он является центром нашей деятельности и нашим главным партнером.

Регулирование положения зубов предъявляет к ребенку гораздо большие требования, чем консервативное лечение,

247

поскольку в результате бросающегося в глаза положения зубов или аппаратуры он нередко страдает от чувства собственной неполноценности. 3а дефектами формирования челюсти у ребенка могут стоять факторы, связанные с наследственностью, неразрешенными личностными конфликтами и трудностями социальной адаптации. А они, как это уже доказано, коренятся в ранних нарушениях отношений между матерью и ребенком. Нарушения в сфере слуха, голоса и речи требуют от врача особых психологических и коммуникативных способностей. Такие дети должны вестись в рамках бригадной работы.

ПРОФИЛАКТИКА У ПОДРОСТКОВ

Дети обучаются правильному уходу за зубами и разумному питанию так же, как они учатся читать и писать (Magri, 1983). С помощью информации, тренировки и постоянного мотивирования должны сформироваться двигательные и ментальные привычки. Важно, чтобы обучение оральной профилактике проводилось без морализующего подтекста. При появлении кариеса, который может возникнуть, несмотря на самую лучшую гигиену, может иначе установиться чувство вины, вызывающее по механизму обратной связи страх перед лечением.

Учебные нагрузки, перемена места жительства, прекращение влияния семьи и возрастные изменения личности - это лишь некоторые из факторов, отрицательно воздействующих на гигиену зубов, пока подросток не осознает, что сам должен заботиться об этом.

Для проведения успешной профилактики следует учитывать основные психологические правила, кратко формулируемые ниже:

-избегать упреков с тем, чтобы не вызывать чувства вины;

-контрольный осмотр должен подаваться не как экзамен, а как оказание помощи;

-сначала упомянуть об успехах, затем проводить коррекцию;

-информацию подавать в краткой и доступной форме;

-использовать бригадный метод обсуждения больных.

248

ТРУДНЫЕ БОЛЬНЫЕ

Есть пациенты, которые мечутся от одного зубного врача к другому в поисках того, кому они согласны доверять. Есть пациенты претенциозные, категорично настаивающие на проведении определенных методов лечения. А еще имеется определенный тип трудных больных. Их всех отличает невротический страх, встречающийся в рамках 4 личностных структур: истерической, обсессивной, депрессивной и шизоидной. Здесь имеет место повышенная готовность к страху или проявления его в скрытой, не видной снаружи форме, иногда даже в виде обмороков, рвоты и т. д. Все это коренится в ранней биографии больного и не может быть снято простыми уговорами. Знание о механизмах такого поведения может вести к стабильным отношениям врача и больного, и к соответствующим возможностям терапевтического воздействия. В тяжелых случаях показано привлечение психотерапевта (Elhardt, 1962).

Больные с преимущественно истерической структурой представляют собой источник наиболее острых трудностей. Их страх легко переходит в соматические состояния, например, в обмороки. На них хорошо действует спокойная, деловая, благожелательная, но твердая позиция зубного врача. А также действие этой позиции повышается, если она принимает характер некоторого балования в сочетании с теплотой, сердечностью и юмором.

Пациенты с обсессивными чертами чаще закрепощены, зажаты, полны сомнений и робости. Их неспособность к принятию решений затягивает визит к зубному врачу. Выраженные симптомы навязчивости, как, например, страх загрязнения, могут затруднить стоматологическую работу, делая ее нередко возможной лишь после психотерапевтического вмешательства. Часто страх этих больных перемещается в чисто соматическую сферу в виде бледности, тахикардии.

Больные с депрессивной структурой с готовностью подчиняются указаниям врача, что не должно вводить врача в заблуждение относительно их возможностей психической выносливости. Зуб имеет для них повышенное символическое

249

содержание, в связи с чем они трaгичнее, чем обычные больные, воспринимают связанный с этим дефект или потерю.

Шизоидные больные вследствие нарушений раннего психического развития демонстрируют недостаточный контaкт с окружающим миром. Их недостаточное психологическое питание в раннем детстве порождает в них базисное недоверие, ведущее к кверулянтской позиции, ипохондричности, враждебности и даже провокациям в адрес зубного врача. Они представляют собой наиболее тяжелую интерперсональную нагрузку в стоматологической практике. Если зубной врач выстоит, проявляя спокойное, доброжелательное, эмпатическое терпение и деловитость, больной вознаградит его психологическое понимание верностью (Elhardt, 1962).

Заключенные относятся к трудным пациентам вследствие своей особой личностной и социальной ситуации. Они отличаются небрежностью к гигиене полости рта, плохой готовностью к сотрудничеству и повышенным стремлением к потреблению сладкого, прежде всего, у принудительно абстинентных наркологических больных. То, что с заключенным занимаются лично и дают почувствовать, что и для него есть смысл заботиться о сохранении зубов, может постепенно возвратить ему чувство собственной ценности и, тем самым, сделать существенный вклад в восстановление душевного равновесия в рамках процесса ресоциализации.

Кроме этого, есть больные, не относящиеся к особой группе, но лечение которых сопряжено с большими трудностями. Речь идет о психически лабильных людях. При наличии у них неврологических или психиатрических симптомов требуется сотрудничество с психотерапевтом (Relsner, 1972). Есть также большое число больных, которые вследствие возраста или инвалидности не могут перемещаться или требуют каких-либо особых условий лечения. Это пациенты с физической инвалидностью, с умственной отсталостью, врожденными дефектами, заболеваниями обмена веществ, судорожными состояниями, аутизмом, слепотой, глухотой, гемофилией, а также онкологические больные. Санация зубов у них требует особых способностей, прежде всего, успокаивающего воздействия на больного и в определенных случаях модификации

250