tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya

усиливает диурез, обмен веществ, образование тепла в организме;

служит главным источником глюкуроновой кислоты, образующейся в печени для связывания свободной фракции билирубина;

является одним из компонентов некоторых кровезаменителей (реополиглюкин и др.);

при приеме внутрь активирует выработку муцина, снижает кислотность желудочного сока (язвенная болезнь желудка);

используется в качестве основы для введения в организм ряда препаратов (строфантин, эуфиллин, аскорбиновая кислота);

возмещает (растворы) дефицит воды клеточного пространства.

Для улучшения утилизации глюкозы необходимо введение инсулина, что требует осторожности и опыта в дозировке и непрерывного контроля сахара в крови. При эпизодическом введении инсулина возникает опасность развития инсулиновой резистентности, обусловленной антителами. При парентеральном введении глюкозы содержание ее в крови корректируется из расчета 1 ед. инсулина (простого) на 4 г глюкозы (сухого вещества). Максимальная скорость введения (утилизации) 0,5–0,7–0,9 г/кг массы тела в час.

Препараты крови

Плазма - жидкая часть крови, содержащая около 90% воды, 7– 8% белка, 1,1% органических веществ, не относящихся к белкам, 0,9% неорганических соединений и большое количество различных биологически активных компонентов (белки, липиды, углеводы, ферменты, гормоны, витамины и др.). Механизм действия: увеличение ОЦК, скорости кровотока, нормализация гемодинамических показателей; повышение иммунобиологических реакций; активация гемопоэза, нормализация белкового состава при диспротеинемиях; ускорение регенераторных процессов; гемостатический эффект (при установлении причины нарушения свертывания крови).

Противопоказания: повышенное свертывание крови, имеющая место индивидуальная сенсибилизация к парентеральному введению белка.

Альбумин – препарат комплексного действия. Содержит 5–10 или 20 г общего белка в 100 мл раствора, не менее 97% общего белка составляет альбумин. Срок хранения – 5 лет. Препарат поддерживает осмотическое давление крови, вызывает гемодинамический эффект,

~ 52 ~

связывает токсические вещества в крови, выполняет транспортную функцию – перенос лекарственных, питательных веществ и продуктов метаболизма, является строительным материалом при недостаточности азотистого питания.

В клинической практике используется классификация инфузионных растворов по О.И. Гаврилову и П.С. Васильеву (1982):

I. Гемодинамические: а) на основе декстрана – среднемолекулярные: полиглюкин, рондекс, макродекс, интрадекс, плазмодекс; низкомолекулярные: реополиглюкин, реомакродекс, ломодекс, декстран, гемодекс; б) препараты желатина – желатиноль, геможель, плазможель.

II. Дезинтоксикационные: базисные – растворы глюкозы (5– 10%), альбумина (5–10%), а также:

а) на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона – гемодез, перистон-Н, неокомпенсан;

б) на основе низкомолекулярного поливинилового спирта – полидез.

III. Для белкового парентерального питания: а) белковые гидролизаты: казеина гидролизат, гидролизин, аминопептид, амикин, аминозол, алиген, аминон; б) смеси аминокислот – полиамин, мориамин, аминофузин, вамин, фриамин.

V. Кровезаменители с функцией переноса кислорода:

а) растворы гемоглобина; б) эмульсии фторуглеродов («голубая кровь»).

VI. Растворы комплексного действия: а) растворы гемодинамического и дезинтоксикационного действия; б) растворы гемодинамического и гемопоэтического действия; в) растворы гемодинамического и реологического действия.

При тяжелом течении ряда инфекций, с угрозой развития неотложных состояний (полиорганной, печеночной, почечной недостаточности и др.) проводится экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез и др.).

Регуляторы водно-солевого состояния и КЩС. К ним относятся лекарственные средства регидратационной терапии, применяемой для лечения острых кишечных инфекций, сопровождающихся обезвоживанием (холера, сальмонеллез, эшерихиоз) и дегидратационной терапии, применяемой для устранения задержки жидкости в организме при отеке-набухании головного мозга (менингоэнцефалиты), отеке легких (дисстресс-синдром – ОРВИ, асците – цирроз печени, отеках – лептоспироз, ГЛМС).

Для регидратации применяются солевые растворы

~ 53 ~

(кристаллоиды): изотонический раствор натрия хлорида, трисоль (ацесоль, лактосоль), раствор Рингера–Локка (Рингер–лактат) и другие.

Для дегидратации применяются салуретики (лазикс), осмодиуретики (маннитол, сорбитол), антагонисты альдостерона (верошпирон).

Витаминотерапия. Составляет основу базисного лечения. Инфекционное заболевание возникает в условиях недостаточного витаминного обеспечения организма и протекает на фоне снижения резистентности. Возрастающая потребность организма в витаминах не может быть восполнена лишь экзогенным поступлением их с пищей, так как лихорадка, интоксикация, анорексия, свойственные многим инфекционным болезням, снижают усвояемость этих витаминов. Уменьшение, как правило, из-за анорексии, поступления в организм белка приводит к возрастанию потери организмом витаминов групп В и С. Этому способствует и усиление потоотделения. Все изложенное свидетельствует о необходимости дополнительного введения в организм витаминов при инфекционных заболеваниях. Ликвидация явной и скрытой витаминной недостаточности при инфекционных заболеваниях способствует ускорению восстановления нарушенных функций организма. Чаще применяются аскорбиновая кислота, витамины группы В (В1, В6и В12) и другие (А, Е), назначаемые по показаниям с учетом преобладающего механизма поражения и дефицита витаминов в организме.

Ферментные препараты. В качестве лечебных средств стали широко применяться препараты, оказывающие направленное действие на ферментные процессы в организме. Ряд из них обладает протеолитическими свойствами (трипсин, химотрипсин), есть среди них фибринолитики (фибринолизин, стрептодеказа), деполимеризаторы (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза), угнетающие вязкость гиалуроновой кислоты (лидаза, ронидаза). Кроме того, появились ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол), фибринолиза (аминокапроновая кислота). С помощью этих средств врачу открылась перспектива интенсивно регулировать ситуацию и быстро вмешиваться в процессы, протекающие в организме, что позволяет восстанавливать состояние нарушенного гомеостаза. Некоторые из названных препаратов используются ограниченно (трипсин, химотрипсин, химопсин) как с заместительной целью, так и для разжижения секретов и, тем самым, лучшего отхождения отделяемого дыхательных путей. Осторожность их использования связана с опасностью нарушения функции голосовых связок

~ 54 ~

(осиплость), повреждения десен.

Рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза эффективны при лечении РНК- и ДНК-вирусных инфекций (ОРВИ).

В практике инфекциониста часто используются различные ферментные препараты. Показаниями к их назначению являются острые и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, при которых имеются нарушения секреции гастроинтестинальных желез и другие расстройства, связанные с болезнями печени, поджелудочной железы и кишечника (панкреатин, ораза, абомин, фестал, дигестал, панзинорм, мезим, трифермент, солизим, энзистал, панкурмен).

Эубиотики, пробиотики или биоценозрегулирующие препараты.

Роль микрофлоры кишечника в поддержании гомеостаза организма во многом еще не ясна, хотя исследование на гнотобионтах показало важное значение ее в формировании иммунной системы. Широкое использование в лечении инфекций антибиотиков приводит к развитию в той или иной степени выраженного дисбактериоза. Наиболее сильно страдают кишечная палочка и молочнокислые бактерии. В процессе реабилитации инфекционных больных для восстановления микрофлоры кишечника целесообразно назначение бактериальных препаратов. Особое место среди них занимают колибактерин, бифидумбактерин, лактобактерин, линекс, энтерожермина и др.

Фаготерапия. При ряде инфекций, преимущественно кишечных, со склонностью к хронизации, формированию бактерионосительства назначают бактериофаги (сальмонеллезный, дизентерийный).

Иммунотерапияинфекционныхбольных(виды, значение)

По классификации выделяют: иммуностимулирующие, иммуносупрессивные, иммунозаменяющие средства иммунной терапии.

Выделяются отдельно: серотерапия, гамма-глобулинотерапия, вакцинотерапия, иммуномодуляторы (стимуляторы) направленного действия. Иммуностимуляторы неспецифического действия: цитомедины, липополисахариды (пирогенал, зимозан, сальмозан), левамизол и другие.

Иммуномодуляторы. Препараты, являющиеся естественными регуляторами иммунитета, активно влияющие на взаимодействие клеточной кооперации, относятся к цитомединам. К ним относятся тималин, Т-активин, тимоген и др. Они отличаются только технологией производства из исходного материала (вилочковой железы животных), обладают разной биологической активностью. В инфекционной практике эти препараты применяются при

~ 55 ~

иммунодефицитных состояниях.

Левамизол (декарис) – препарат, который, кроме дегельминтного действия, является и средством, повышающим общую сопротивляемость организма, восстанавливая иммунные функции Т- лимфоцитов и фагоцитов. При этом важно подчеркнуть, что левамизол усиливает слабую реакцию, не действует на нормальный иммунный ответ и подавляет сильный. Поэтому его можно использовать при первичных и вторичных иммунодефицитных состояниях. Имеется клинический опыт применения натрия нуклеината при вирусных гепатитах. Этот препарат стимулирует миграцию клеток и улучшает функционирование кооперации Т- и В- лимфоцитов, повышает способность к фагоцитозу, активизирует другие факторы защиты. В последние годы активно применяются иммуностимулирующие препараты противовирусного действия (циклоферон, гроприносин и др.).

Особое место занимают липополисахариды (пирогенал, продигиозан), которые, наряду с иммуностимуляцией, применяются при остром вирусном гепатите для предупреждения синдрома стероидозависимости вследствие отмены ГКС (стимулируют кору надпочечников – стероидогенез), при хронических гепатитах, как антифиброзное средство.

Гроприносин - препарат с комплексной противовирусной активностью, заключающейся в подавлении репликации ДНК- и РНКгеномных вирусов, посредством связывания с рибосомой клетки и нарушения синтеза вирусной и-РНК. Иммуномодулирующий эффект препарата заключается в активации функции Т- и В-лимфоцитов (стимуляции синтеза цитокинов - ИЛ-2, ИЛ-1, др.), хемотаксиса, фагоцитоза, процессинга/презентации антигенов - усиление микробицидности NK-клеток, системы комплимента, повышении синтеза противовирусных антител. Одновременно с этим, препарат обладает интерфероногенной активностью (пик α-интерферона достигается через 24 часа, γ- интерферона – через 96 часов).

Иммунореабилитирующее действие гроприносина связано с устранением иммунных нарушений, вызванные вирусной инфекцией (предотвращение поствирусного ослабления синтеза РНК и белка в иммунных клетках, снижение риска развития поствирусной астении, отсутствие избыточной активации иммунной системы).

В числе показаний - инфекции, вызванные вирусами гриппа, включая грипп А (H1N1), инфекции герпетической группы, а также другие вирусные инфекции, особенно, в сочетании с иммуносупрессивными состояниями (корь, ветряная оспа, парагрипп,

~ 56 ~

аденовирусная, папилломавируснаяинфекция, вирусныегепатиты). Клинические эффекты гроприносина проявляются быстрой

локализацией очага инфекции, вследствие чего уменьшается вирусная нагрузка на организм, ускорением обратного развития воспалительных процессов, облегчении симптоматики основного заболевания, сокращении сроков реконвалесценции, снижении риска осложнений, вероятностиразвитияреинфекцииисуперинфекции.

Назначают индивидуально в виде монотерапии и в комбинации с другими препаратами в дозе 50 мг/кг/массы. Схемы лечения рецидивирующей генитальной герпетической инфекции: в период обострения - по 2 таблетки х 3 раза в день, 5-7 дней (монотерапия или комбинация с другими противовирусными препаратами); в период ремиссии (супрессивная терапия) - по 2 таблетки 1 раз в день от 2-х до 6-12 месяцев.

Рекомендуемые дозы при гриппе, парагриппе, РС-инфекции, аденовирусной инфекции и других ОРИ для взрослых - по 2 табл. 3 раза в день, 5-7 дней, для детей - 50-100 мг/кг в сутки, 5-7 дней. Принимать после еды в измельченном виде.

Стимуляторы метаболических процессов. К ним относится большая группа препаратов самого разного происхождения и химического строения. Эти препараты активно внедряются в интимные стороны обмена веществ, способствуя адаптации больных после болезни, особенно в восстановительный период. Многие из них применяются и как стимуляторы лейкопоэза. В инфекционной патологии с этой целью широко используются производные пиримидина и тиазолидина (метилурацил, пентоксил, калия оротат). Применение их возможно при инфекционных лейкопениях, поражениях желудочно-кишечного тракта (колиты, проктиты, сигмоидиты), вирусных гепатитах.

Иммуносупрессоры (иммунодепрессоры). Среди них производные меркаптопурина – азатиоприн (имуран) и барбитуровой кислоты – батриден. В случае инфекционной патологии иммунодепрессант азатиоприн применялся при хроническом активном гепатите. Наряду с положительными свойствами, этот препарат вызывал и нежелательные реакции. В частности, он подавлял пролиферацию костного мозга, делал возможным присоединение токсического гепатита.

Показанияипротивопоказаниякназначению глюкокортикостероидов

Среди абсолютных показаний к назначению ГКС, прежде всего

~ 57 ~

надо отметить острую надпочечниковую недостаточность, которая может развиться при инфекционно-токсическом шоке. Применение этих препаратов эффективно при острой печеночной недостаточности с явлениями энцефалопатии, при тяжелых энцефалитах, менингитах, крайне тяжелых и тяжелых формах инфекционных заболеваний, при развитии анафилактического шока и близких к этим состояниях. Относительными показаниями следует считать угрозу развития тяжелого состояния при среднетяжелом течении болезни, наличии непереносимости ряда лечебных препаратов (например антибиотиков), выраженном аллергическом компоненте в течении болезни. Относительные показания продиктованы желанием врача купировать инфекционный процесс и ускорить обратное развитие болезни. Хотелось бы уберечь врача от крайнего расширения границ использования ГКС, что иногда еще имеет место в практике.

Абсолютным противопоказанием к их назначению является синдром Иценко–Кушинга. К относительным противопоказаниям

необходимо отнести ту патологию, при которой назначение ГКС может резко ухудшить течение болезни или вызвать ее обострение (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, туберкулез, хронические нагноительные процессы, переломы костей, остеомиелит, остеопороз, беременность и др.). Это не значит, что при наличии указанной сопутствующей патологии в случае тяжелой формы инфекционного заболевания надо отказаться от возможности использования кортикостероидов в комплексной терапии. Здесь врач должен руководствоваться, прежде всего, определением той степени опасности для жизни, которую несет основное остро развивающееся заболевание или длительная фоновая патология. При необходимости назначения ГКС в подобной ситуации параллельно должна проводиться профилактическая терапия, направленная на нейтрализацию нежелательных эффектов введенных препаратов.

Серотерапияинфекционныхбольных, осложненияиих профилактика

При инфекционном процессе в организме больного вступает в действие ряд защитных механизмов, среди которых большое значение имеют различные факторы иммунитета, в том числе гуморальные. В сыворотке крови больных накапливаются антитела, воздействующие на возбудителей или на отдельные антигены (агглютинины, бактериолизины, преципитины), а также на токсины. В связи с этим в лечении инфекционных заболеваний используются антителосодержащие

~ 58 ~

препараты(серотерапия) – сыворотки, γ-глобулины, плазма. Сыворотки и иммуноглобулины подразделяют на гомологичные,

полученные от переболевших или иммунизированных лиц, и гетерологичные, полученные путем иммунизации разных крупных животных (лошадей, мулов, ослов) анатоксинами или микробными антигенами. Гомологичные препараты имеют преимущество перед гетерологичными, так как вызывают меньше осложнений. При некоторых инфекциях (лихорадка Марбург, Эбола, геморрагические лихорадки) введение сывороток переболевших может быть единственным методом лечения.

Среди высокоэффективных серопрепаратов можно выделить три основные группы сывороток и гамма-глобулинов: антитоксические (противостолбнячная, противодифтерийная, противоботулиническая, противогангренозная, а также антистафилококковый гамма-глобулин); антимикробные (противосибиреязвенный и противолептоспирозный гамма-глобулины) и антивирусные (антирабический, противооспенный, противогриппозный гамма-глобулины и гамма-глобулин против клещевого энцефалита). Наиболее часто применяются антитоксические сыворотки, которые нейтрализуют токсин, вырабатываемый тем или иным возбудителем, и дозируются в международных единицах (ME). Общими принципами серотерапии принято считать типоспецифичность, раннее применение и достаточность дозы. Вводимая антитоксическая сыворотка нейтрализует токсин в стадии образования, циркуляции в крови и не действует на ту часть токсина, которая связана с клетками и тканями организма.

Гомологичные гамма-глобулины (иммуноглобулины) получают из донорской, плацентарной и абортной крови человека. Они нереактогенны, циркулируя в крови, обеспечивают иммунитет в течение 4–5 недель. У нас выпускают противокоревой (донорский) иммуноглобулин и иммуноглобулины направленного действия (из крови лиц, иммунизированных против той или иной инфекции), содержащие специфические антитела. Все иммуноглобулины выпускаются в виде 10% растворов в ампулах.

Сыворотки и -глобулины чаще всего вводятся внутримышечно, реже внутривенно (при крайне тяжелых состояниях и необходимости получить быстрый эффект), очень редко внутриартериально. Последние два способа при введении чужеродных препаратов наиболее опасны вероятностью развития анафилактического шока.

Принципы серотерапии: своевременность, специфичность и достаточность дозы.

Различают четыре основных варианта осложнений серотерапии:

~ 59 ~