tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya
.pdfЛейкопения (тенденция к лейкопении) с лимфомоноцитозом:
брюшной тиф, бруцеллез, лейшманиоз, ящур, малярия, корь, ветряная оспа, эпидемический паротит, вирусные гепатиты (не постоянна), орнитоз (не постоянна).
Лейкопения с лимфопенией: ВИЧ-инфекция.
Лейкопения с нейтрофилезом, сдвигом влево: геморрагические лихорадки (Крымская, Омская).
Лейкопения с плазмоцитозом: краснуха, ГЛПС
Эозинофилия. Резко выражена: трихинеллез, описторхоз, анкилостомидозы, токсокароз, фасциолез. Чаще выражена слабо: аскаридоз, амебиаз, ящур, скарлатина.
Эозинопения: брюшной тиф, бруцеллез, лейшманиоз, орнитоз.
Сгущение крови (эритроцитоз, лейкоцитоз): холера,
холероподобное течение острых кишечных инфекции (эшерихиоз, пищевые токсикоинфекции).
Наклонность к анемии: малярия, сепсис, лейшманиоз, дифиллоботриоз, анкилостомидозы.
Общий анализ мочи призван дополнить клиническую оценку состояния почек и мочевыводящих путей. В диагностике и дифференциальной диагностике инфекционных болезней, сравнительно с общим анализом крови, имеет более ограниченное значение. Общий анализ мочи включает оценку ее физических свойств (цвет, прозрачность, запах, относительная плотность), исследование химического состава (определение белка, желчных пигментов) и микроскопию мочевого осадка (эритроциты, лейкоциты, скопления клеток эпителия и их обломков, цилиндры). Отклонения при исследовании мочи у больных разными инфекциями встречаются часто. Так, обнаружение белка в моче практически регистрируется при всех инфекциях, протекающих с высокой лихорадкой («лихорадочная альбуминурия»). Однако сам факт обнаружения белка, характеризующий повышение гломерулярной проницаемости, в диагностическом плане малоинформативен. Несравненно реже выявляется массивная протеинурия, характерная, прежде всего для ГЛПС. Изменение прозрачности, помутнение мочи, обычно сочетающееся с лейкоцитурией, позволяет при наличии соответствующих клинических данных предположить пиелит, пиелонефрит, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Собственно, для инфекционных болезней пиурия не характерна. Имеет значение оценка цвета мочи, в частности, появление ее насыщенной темно-желтой окраски (цвет «темного пива», «крепкого чая»), столь важное в ранней диагностике группы
~ 31 ~
вирусных гепатитов. Сравнительно редко при развитии выраженного геморрагического синдрома появляется моча цвета «мясных помоев», что может свидетельствовать об усиленном гемолизе. Этот признак, как правило, сочетается с эритроцитурией. Снижение относительной плотности мочи отражает нарушение концентрационной способности почек. Особого внимания заслуживает уменьшение относительной плотности мочи у больных со сниженным диурезом. При сохранении функционального состояния почек, например при уменьшении объема потребляемой жидкости, снижение диуреза сопровождается противоположными изменениями относительной плотности мочи. Следовательно, в отличие от всех других показателей анализа мочи, уменьшение ее относительной плотности характеризует именно нарушение функции почек, т.е. развитие почечной недостаточности. Наиболее полную и раннюю информацию о нарушении функционального состояния почек может дать постановка пробы Зимницкого. Развивающаяся гипостенурия (1003–1005) характеризует практически полное выпадение концентрационной функции почек. Однако это функциональное исследование становится практически доступным уже на госпитальном этапе.
При исследовании химического состава мочи наряду с определением белка высокоинформативны качественные пробы, позволяющие выявить присутствие в моче желчных пигментов. Они существенно дополняют оценку цвета мочи. Ставятся раздельно пробы на билирубин и уробилин. Установление холурии и уробилинурии имеет первостепенное значение в дифференциальной диагностике желтух, столь важной в клинике инфекционных болезней. Эти качественные пробы доступны в амбулаторной практике.
При исследовании мочевого осадка важна диагностика микрогематурии (макрогематурия устанавливается визуально). Оценка клеточного состава по данным анализа мочи позволяет разграничить клетки плоского, промежуточного и почечного эпителия, что способствует уточнению уровня патологических изменений в почках и мочевыводящей системе. Это относится и к оценке наличия и характеристики цилиндрурии. Белковые и зернистые цилиндры имеют преимущественно канальцевое происхождение, гиалиновые – особенно характерны для больных острым гломерулонефритом.
В диагностике и оценке течения инфекционных болезней общий анализ мочи имеет наибольшее значение при ГЛПС, лептоспирозе, особо тяжелом варианте малярии, протекающей с гемоглобинурийной
~ 32 ~
лихорадкой, при желтой лихорадке с развитием печеночно-почечной недостаточности. Контрольные исследования мочи важны также при стрептококковой ангине, особенно часто повторяющейся, в связи с потенциальной угрозой формирования гломерулонефрита. При тяжелом течении инфекционных болезней с развитием почечной недостаточности исследование мочи дополняют контролем за развитием азотемии и гиперкалиемии.
Копрограмма: количество, консистенция, характер примесей в стуле, цвет, запах – характеризуют степень и локализацию поражений, тяжесть патологического процесса в кишечнике (черный дегтеобразный стул типа «мелены» – при кровотечении из верхних отделов тонкого кишечника; «малиновое желе» - при амебиазе; алая кровь – при язвенном колите, геморрое, трещинах заднего прохода, опухолях; ахолия – при механической желтухе, гепатите; «болотная тина» – при сальмонеллезе; прожилки крови – при шигеллёзе.
Ликвор: давление (высокое, свыше 60 капель в минуту, каплями, струей – гипертензия), цвет – мутный (повышенное содержание клеток, белка – менингит гнойный); ликвор розового цвета, равномерно окрашен кровью – субарахноидальное кровоизлияние, в осадке эритроциты – путевая кровь. В анализе ликвора цитоз свыше 10 клеток в 1 мкл – менингит, при серозных менингитах цитоз составляет сотни клеток, при гнойных - тысячи или без счета. Цитоз лимфоцитарный (преобладают лимфоциты) – чаще вирусная этиология менингита, при преобладании нейтрофилов – гнойный менингит бактериальной природы.
Специальные методы диагностики. Основаны на поиске предполагаемого возбудителя, его выделения, идентификации или верификации серологических маркеров, отражающих динамику инфекционного процесса по росту специфических антител в острую фазу болезни.
Бактериоскопическая диагностика. Примером бактерио-
скопической диагностики может являться микроскопия мазка на дифтерию. Материал берут двумя тампонами, один из которых используют для выделения культуры возбудителя, а другим делают несколько мазков для бактериологического исследования. Мазки окрашивают щелочным раствором метиленового синего по Леффлеру или другими способами. При положительных результатах под микроскопом среди банальной (преимущественно кокковой) микрофлоры зева и носа видны дифтерийные палочки, расположенные под углом друг к другу. Дифтерийные палочки полиморфны, часто утолщены на концах, неравномерно окрашены.
~ 33 ~
На концах палочек имеются зерна волютина (тельца Бабеша–Эрнста), окрашивающиеся темнее, чем остальное тело палочки, что особо хорошо выявляется при окраске по Нейссеру (тело палочки светлокоричневое, а зерна волютина темно-синие). При микроскопии мазка дифтерийную палочку следует дифференцировать от ложнодифтерийной (палочка Гофмана), которая характеризуется отсутствием полиморфизма, равномерным окрашиванием (отсутствие зерен волютина), параллельным расположением палочек. Бактериоскопическое исследование должны проводить опытные специалисты, поскольку в предварительном мазке типичные дифтерийные палочки редко встречаются в достаточном количестве. Бактериоскопия мазка не исключает бактериологическое исследование материала.
Вирусоскопическая диагностика. Обеспечивается специальными методами или методиками по условиям электронной микроскопии. Изучаются внешние характеристики, определяется семейство вирусов, но невозможно определить возбудителя точно.
Паразитоскопическая диагностика. Её примером может служить приготовление мазка и толстой капли крови при малярии. Основной метод лабораторной диагностики малярии – обнаружение эритроцитарных паразитов в толстой капле или мазке крови. В практической работе исследуют преимущественно толстые капли, так как за один и тот же промежуток времени в толстой капле можно просмотреть в 30–50 раз больший объем крови, чем в мазке, следовательно, и количество плазмодиев в ней больше. Для выявления возбудителей малярии кровь берут при первом же подозрении на эту инфекцию. Для приготовления толстой капли крови на предметное стекло наносят каплю крови диаметром около 5 мм. Эту каплю размазывают иглой или углом предметного стекла в диск диаметром 10–15 мм. Толщина капли должна быть такой, чтобы сквозь нее можно было читать газетный шрифт. Мазки не должны быть толстыми, поскольку после высыхания они растрескиваются и отстают от стекла. Приготовленные толстые капли высушивают при комнатной температуре и окрашивают по Романовскому–Гимза 30–45 мин. В пораженных эритроцитах видны плазмодии малярии с голубой цитоплазмой и ярко-красным ядром. Нахождение плазмодиев малярии в крови больного является неоспоримым доказательством болезни.
Исследование фекалий при диагностике амебиаза предполагает прямую микроскопию (без окраски и фиксации) слизи и гноя в фекалиях сразу после дефекации или не позднее 10–15 мин.
~ 34 ~
Возможно использование специального микроскопа с подогревом предметного столика до температуры 37°С, что создает условия для сохранения подвижности амёб в препарате.
Правила забора биологического материала (Инструкция по применению Микробиологические методы исследования биологического материала 075 – 2010). Забор материала для бактериологических исследований должен осуществляться до начала лечения этиотропными средствами.
Посев крови лучше всего делать в начальном периоде болезни или в разгаре, сразу после озноба (наиболее выраженная бактериемия). Посев крови производится на жидкие питательные среды – сахарный, сывороточный, желчный бульон и др. Состав среды выбирается в зависимости от биологических особенностей возбудителя предполагаемой у больного инфекции. Чтобы избежать влияния бактерицидных свойств крови, ее необходимо разводить большим количеством среды, примерно в отношении 1:10.
Посевы испражнений производятся при кишечных инфекциях (брюшной тиф, паратифы А и В, шигеллёз, сальмонеллез, эшерихиозы и др.), а также при подозрении на кишечные инфекции при наличии признаков поражения желудочно-кишечного тракта. Забор испражнений (2–3 г) производится стерильным деревянным шпателем или стеклянной палочкой из судна, горшка, специального лотка, а также непосредственно из прямой кишки с помощью ватных тампонов, металлических петель или через трубку ректоскопа. Нужно стремиться взять слизь, гной, фибринные пленки, избегая примеси крови в связи с ее бактерицидным действием.
Мочу (20–30 мл) собирают в стерильную, плотно закрывающуюся посуду при помощи стерильного катетера после предварительного обмывания половых органов с мылом и ополаскивания их стерильным физиологическим раствором. У мужчин допустим сбор мочи при естественном мочеиспускании после туалета наружных половых органов (для посева используется вторая порция мочи).
Желчь (10–20 мл) забирается во время дуоденального зондирования. В отдельные стерильные пробирки собирают все три порции желчи (А, В и С). Конец зонда предварительно обрабатывают спиртом, затем после выделения 1–2 мл желчи (не используется для исследования) наполняют пробирки непосредственно через зонд или с помощью стерильного шприца. При наличии кислой реакции (примеси желудочного сока), хлопьев, белесоватого оттенка жидкости, материал считается непригодным.
~ 35 ~
Промывные воды желудка (20–50 мл) собираются в стерильные банки после промывания желудка кипяченой водой без добавления натрия гидрокарбоната, калия перманганата и др.
Мазок из зева берут натощак или не ранее 2 ч после полоскания, питья либо еды под визуальным контролем с использованием шпателя, как при осмотре зева, не касаясь тампоном слизистых оболочек рта, языка, зубов.
Перед взятием слизи из носа необходимо предварительно очистить нос (предложить больному высморкаться) сухим ватным фитилем и удалить корки. Тампон вводят в каждую ноздрю, плотно прикасаясь всеми сторонами его к стенкам и перегородке носа. Полученный материал с тампона немедленно высевается на соответствующие плотные питательные среды, а также наносится на предметное стекло, обводится стеклографом, подсушивается и направляется в лабораторию для микроскопического исследования.
Вирусологический метод. Выделение вируса осуществляется при заражении лабораторных животных, культур тканей, куриных эмбрионов. В дальнейшем осуществляется идентификация выделенного вируса. Суть вирусологического исследования состоит в индикации антигенов, нуклеиновых кислот, специфических компонентов вирусов.
Иммунофлюоресцентный метод – универсальный метод ускоренной диагностики: с высокой специфичностью и разрешающей способностью.
Морфологические методы. Производится исследование материала (чаще биопсийного) из пораженного участка (воспалительного очага). Проводится обработка материала (фиксация, окраска) и верификация под микроскопом. Метод используется при хронических процессах в печени (гепатиты, циррозы), кишечнике (протозойные и бактериальные колиты), железах (щитовидная, слюнные) и является решающим для диагностики, степени и активности патологического процесса.
Биологический метод. Производится заражение патологическим материалом, содержащим возбудитель или токсины животных (мыши, морские свинки и др.) с последующим исследованием органов погибших животных для сопоставления характера патологического процесса с имевшим место у больных или погибших, а также для выделения возбудителя или предполагаемого токсина. На практике чаще применяется биологическая проба и реакция нейтрализации токсина при ботулизме для постановки диагноза и определения типа токсина.
~ 36 ~
Методы амплификации нуклеиновых кислот (молекулярно-
генетические методы). Тесты, основанные на амплификации нуклеиновых кислот (NAАT – nucleic acid analysis tests).
Амплификация может быть проведена разными способами: полимеразная цепная реакция (ПЦР), лигазная цепная реакция (ЛЦР),
методы SDA (single strand displacement) и TMA (transcript-mediated assay). Эти методы имеют преимущества перед другими в связи с высокой чувствительностью и специфичностью. Чувствительность и специфичность методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) составляет 90–95% и определяется видом тест-систем. Другое их преимущество заключается в том, что для тестирования может использоваться любой вид клинического материала, в том числе и моча. С помощью этих методов могут быть обнаружены и неживые микроорганизмы. NATT является дорогостоящим методом, однако благодаря стоимости трудозатрат в человеко-часах, эти технологии являются рентабельными.
Одним из наиболее используемых методов NATT в настоящее время является ПЦР. ПЦР – метод прямого определения специфического участка последовательности ДНК. Процесс ПЦР включает идентификацию специфической последовательности родительской ДНК для амплификации (копирования) с помощью двух коротких праймеров (участков ДНК), которые комплиментарны концевым участкам этой последовательности. Далее происходит удлинение последовательности ДНК за счет имеющихся в реакционной смеси в избытке дезоксинуклеозидтрифосфатов, катализируемое Tag-полимеразой. В результате этого процесса образуются так называемые ампликоны – копии обнаруживаемой последовательности ДНК. Детекция ампликонов осуществляется с помощью электрофореза, например в агарозе. ПЦРанализ в реальном времени параллельно детекции ДНК позволяет определить содержание (количество копий, титры) ДНК и РНК, провести генотипирование возбудителей, определить чувствительность к антибиотикам, прогнозировать исход болезни. По сравнению с иммунологическими тестами, ПЦР-диагностика обладает рядом преимуществ: высокой специфичностью, задаваемой лишь нуклеотидной последовательностью применяемых праймеров; высокой чувствительностью, позволяющей выявлять не только острые, но и латентные инфекции (применение ПЦР-технологии позволяет диагностировать присутствие даже единичных клеток бактерий).
В настоящее время созданы оригинальная технология
~ 37 ~
биологических микрочипов (биочипов), а также приборы для их анализа и программное обеспечение, позволяющие в одной измерительной процедуре проводить одновременный многопараметрический анализ образца биологического материала. Основой биочипов, созданных в ИМБ РАН под руководством академика А.Д. Мирзабекова, является матрица полусферических гидрогелевых ячеек (диаметром до 100 микрон и в количестве до нескольких тысяч на см2), регулярно расположенных на гидрофобной поверхности. В этих ячейках в качестве высокоспецифичных зондов могут быть иммобилизованы олигонуклеотиды, различные белки и другие молекулы, способные избирательно взаимодействовать с определенными компонентами анализируемых смесей.
Серологические методы. РА (реакция агглютинации) – определение неизвестных антител с помощью известных антигенов и установление вида возбудителя с помощью известных антител. РПГА (реакция пассивной гемагглютинации) и РНГА (реакция непрямой гемагглютинации) – более специфичны, так как используются эритроциты с адсорбированными на их поверхности антигенами или антителами. РТГА (реакция торможения гемагглютинации) основана на способности некоторых вирусов агглютинировать эритроциты. РИ
– реакция иммунодиффузии, основанная на различной способности антигенов и антител диффундировать в геле. РСК (реакция связывания комплемента) – титрование антигенов или антител по степени фиксации комплемента с комплексом антиген-антитело. РН (реакция нейтрализации) – способность антител нейтрализовать токсины и антигены вирусов. ИФА (иммуноферментный анализ) – используются антитела, конъюгированные с ферментом. РИА (радиоиммунный анализ) – используется радиоактивная метка антигенов или антител. ЛИФА – лантанидный иммунофлюоресцентный анализ – используются в качестве метки элементы редкоземельных металлов, РП – реакция преципитации (реакция Асколи). Иммуноблоттинг (иногда называемый вестернблоттингом, от английского Western – западный) – это метод исследования белковых антигенов. Белки разделяют с помощью электрофореза и переносят на мембрану. Затем мембрану инкубируют в растворе антител и связанные антитела выявляют с помощью радиоизотопного или ферментного методов. Латекс-агглютинация (латекс-тест) – агглютинация антителами частиц латекса, на поверхности которых адсорбирован антиген или гаптен.
Сущность серологических методов исследования состоит в определении титра антител в сыворотке крови больного в динамике
~ 38 ~
болезни по отношению к известному антигену, вводимому в
серологическую реакцию. В клинической практике чаще всего используется реакция агглютинации (РА) Видаля, ее разновидности, РНГА, РСК и более информативные современные методы (ИФА, РИА, ЛИФА и др.). В пробирку собирают 3–5 мл крови. При таком сборе эритроциты меньше травмируются и сыворотка крови реже бывает с явлениями гемолиза. После отстаивания и центрифугирования крови сыворотку с помощью пипетки переносят в другую пробирку или эпиндорф и хранят в холодильнике при температуре +4°С до постановки реакции. Поскольку иммунный ответ при большинстве инфекционных болезней развивается с 5–7-го дня, а максимальное нарастание титра антител происходит лишь в периоде реконвалесценции, серологические методы менее пригодны для ранней диагностики и используются главным образом в целях ретроспективной расшифровки этиологии уже перенесенного инфекционного заболевания. Кровь для серологических исследований берется и в первые дни болезни, что в дальнейшем дает возможность наблюдать за нарастанием титра антител в динамике заболевания. Повторные серологические исследования при бактериальных инфекциях производятся не раньше, чем через 5–7 дней. При вирусных заболеваниях берутся «парные сыворотки» с интервалом 10–12 дней и при нарастании титра антител в 4 раза и более подтверждается диагноз предполагаемого заболевания.
Аллергологическаядиагностикаинфекционныхболезней
Аллергологические методы основаны на реакции кожи в ответ на введение аллергенов возбудителей путем внутрикожного способа введения (бруцеллин, тулярин, токсоплазмин Vi-тифин и др.). Ответ оценивается спустя 1–2 суток по диаметру папулы, гиперемии и отека. Могут быть использованы титрационные пробы (токсоплазмин).
Аллерген сохраняет антигенные свойства, но лишен инфекциозности. Постановка внутрикожных проб с аллергеном производится на внутренней стороне предплечья, вводится 0,1 мл аллергена (бруцеллин, тулярин, токсоаплазмин). Ответ оценивается спустя 1–2 сут. (24–48 ч) по диаметру папулы, зоны гиперемии и отека. Примеры: при туляремии – внутрикожная аллергическая проба становится положительной уже в конце 1-й недели болезни. Тулярин вводят внутрикожно в дозе 0,1 мл, результат учитывают через 24 и 48 ч. Положительная реакция проявляется в появлении гиперемии и инфильтрации кожи диаметром 0,5 см и более. При бруцеллезе
~ 39 ~
используют реакцию Бюрне, внутрикожно вводят бруцеллин – фильтрат бульонной культуры бруцелл. Эта реакция основана на способности сенсибилизированного организма специфически отвечать развитием местного процесса на введение бруцеллёзного антигена в виде покраснения кожи и её отечности. Реакцию учитывают по величине отека: при отеке диаметром до 1 см ее считают сомнительной; от 1 до 3 см – слабоположительной; от 3 до 6 см – положительной; более 6 см – резко положительной. При токсоплазмозе используется внутрикожная проба с токсоплазмином; она считается положительной, если на месте введения 0,1 мл токсоплазмина появляется гиперемия и инфильтрация кожи диаметром не менее 10 мм (более 20 мм – резко положительная) и через 48 ч размер инфильтрата не уменьшается. Для суждения об активности процесса можно использовать титрационную пробу с токсоплазмином, при постановке которой внутрикожно вводят разные разведения токсоплазмина (1:10, 1:100, 1:1000, 1:10 000, 1:100000) по
0,1 мл каждого разведения. При активном процессе реакция наблюдается на высокие разведения (до 1:100000 и выше), а диаметр инфильтрата на более слабые разведения может быть равен или даже больше, чем на более концентрированные.
Инструментальнаядиагностикаинфекционныхболезней
Инструментальная диагностика включает большой арсенал традиционных и новых методов: рентгенологические, ФГС, ректороманоскопия, колоноскопия, фиброколоноскопия, лапароскопия (для уточнения характера поражения печени при хронических поражениях), РКТ (рентгено-компьютерная томография для уточнения характера поражения головного мозга, легких и других органов), МРТ (магнитно-резонансная томография) – используют для тех же целей, что и РКТ, и другие. Используются чаще при проведении дифференциальной диагностики желтух, нейроинфекций, опухолей и других патологических процессов.
Ректороманоскопия (фиброколоноскопия) – простой и доступный метод эндоскопической диагностики, применяется для осмотра прямой и дистального отдела сигмовидной кишок в целях выявления патологии слизистой (воспалительные процессы изъязвления – щигеллёз, сальмонеллез), злокачественных и доброкачественных опухолей, фистул, инородных тел. Через эндоскопическую трубку можно получать мазки и соскобы со слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок для бактериологического и цитологического исследований, производить
~ 40 ~