tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya

менингоэнцефалит.

Вирус простого герпеса 2-го типа (ВПГ-II) вызывает заболевания, ассоциированные с первичной инфекцией: первичный герпес с преимущественным поражением кожи и слизистых оболочек гениталий, кожи ягодиц, нижних конечностей, а также менингоэнцефалита, неонатального герпеса, врожденного герпеса. Заболевания, наблюдаемые при активации латентной инфекции: рецидивирующий герпес гениталий, ягодиц, бедер, миелит, энцефалит. В последние годы установлена возможная патогенетическая роль этого вируса в возникновении опухолей половых органов.

Вирус герпеса человека 3 типа (ВГЧ-3, варицелла-зостер, V-Z)

вызывает два варианта заболевания: ветряную оспу и заболевание, наблюдаемое при активации латентной инфекции (опоясывающий лишай).

Вирус герпеса человека 4 типа (ВГЧ-4), или вирус Эпштейн– Барра, является этиологичеким фактором инфекционного мононуклеоза, как заболевания, ассоциированного с первичной инфекцией. При активации латентной инфекции отмечается лимфома Беркитта, назофарингеальная карцинома, ворсистая лейкоплакия языка.

Вирус герпеса человека 5 типа (ВГЧ-5), возбудитель цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ), вызывает заболевания, ассоциированные с первичной инфекцией: первичная ЦМВ-инфекция, врожденная ЦМВ-инфекция. При активации латентной инфекции отмечается хроническая ЦМВ-инфекция у иммунокомпетентных лиц; острая ЦМВ-инфекция у иммунодефицитных лиц; ретинит, колит, энцефалит (при пересадке органов и СПИДе).

Вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6) вызывает заболевания,

ассоциированные с первичной инфекцией, как экзантема новорожденных. При активации латентной инфекции – системное заболевание при пересадке органов. В современной литературе имеются данные, косвенно указывающие на вероятность участия ВГЧ-6 в развитии лимфогранулематоза, злокачественной В-клеточной лимфомы, саркоидоза, синдрома Шегрена, болезни Крона. Выявлена причастность этого вируса к развитию острых гепатитов у взрослых и детей, в том числе с фульминантным течением и быстрым летальным исходом.

Герпесвирус человека 7 типа (ВГЧ-7) вызывает заболевания,

ассоциированные с первичной инфекцией (экзантема новорожденных). При активации латентной инфекции возникает

~ 241 ~

синдром хронической усталости.

Вирус герпеса человека 8 типа (ВГЧ-8) вызывает, в основном,

заболевание, наблюдаемое при активации латентной инфекции (саркома Капоши).

Основные проявления эпидемического процесса. Источник инфекции всех герпетических инфекций – человек. При большинстве отмечается пожизненная персистенция вируса, передача инфекции воздушно-капельным, контактно-бытовым, половым путем и внутриутробно.

Общая характеристика патогенеза и клинических проявлений отдельных заболеваний.

Инфекцияпростогогерпеса(I–II тип)

Инфекция простого герпеса – это острая или хроническая вирусная инфекция, характеризующаяся поражением кожи и слизистых, а при ослаблении устойчивости организма и поражением внутренних органов.

При репродукции в клетке возможно расхождение в скорости синтеза отдельных составляющих вириона. В итоге отдельные частицы не содержат нуклеотида – "пустые частицы", которые не обладают инфекционными свойствами. Вирус способен длительно сохраняться при низкой температуре, высушивании, быстро гибнет в ультрафиолете и лучах Рентгена. Слабый интерфероноген.

Основные проявления эпидемического процесса. Источник инфекции – больной человек или вирусоноситель. Передача контактным, воздушно-капельным и половым путями. Возможно заражение трансплацентарно и непосредственно в родах при прохождении через родовые пути. Дети первого полугодия могут не болеть ввиду пассивного материнского иммунитета. В случае отсутствия такового заражение возможно от матери и при уходе. Взрослые имеют (до 90%) защитный титр антител, однако колебания его возможны в течение жизни. Чувствительность к инфекции при отсутствии иммунитета близка к 100%.

Основы патогенеза. Входные ворота – слизистые и кожа. Вирус эпидермонейротропен. Размножение вируса в местах внедрения, затем – вирусемия, возможны локализованный и генерализованный варианты течения. В связи с тем, что вирус простого герпеса слабый индуктор интерферона, он сохраняется в организме всю жизнь, приводя к рецидивам, а при падении иммунитета – к генерализованной форме. В последние годы улучшилась верификация врожденной герпетической патологии.

~ 242 ~

Клиника. Инкубационный период от 2 до 14 дней. В клинической классификации различают следующие варианты течения:

герпетическое поражение слизистых;

герпетическое поражение глаз;

герпетические поражения кожи;

генитальный герпес;

герпетическое поражение ЦНС;

висцеральные формы;

по течению: острое, абортивное, рецидивирующее, латентное;

по времени возникновения инфекция: врожденная, приобретенная.

Поражение слизистых оболочек. Частым клиническим

проявлением герпетической инфекции является острый стоматит. Наблюдается у детей любого возраста, но чаще у детей первых 2–3 лет жизни. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 39–40°С, появления озноба, беспокойства, общего недомогания, отказа от еды из-за резкой болезненности, характерно повышенное слюнотечение. Слизистая оболочка полости рта ярко гиперемирована, отечна, появляются герпетические высыпания. Герпетические высыпания представляют собой сгруппированные пузырьки вначале с прозрачным, а затем желтоватым содержимым, которые быстро лопаются, образуя эрозии с остатками отслоившегося эпителия. Течение болезни продолжается около 2 недель. Температура тела нормализуется на 5–7-й день.

Герпетическое поражение кожи чаще всего носит локализованный характер и возникает вокруг рта, носа, ушных раковин и др. На месте внедрения вируса появляются высыпания, состоящие из сгруппированных пузырьков диаметром 0,1–0,3 см, на фоне эритемы и отечности кожи. Пузырьки, заполнены прозрачной жидкостью, которая затем мутнеет. После разрыва пузырька образуется поверхностная эрозия, позже буровато-желтоватая корочка. Вскоре корочки отпадают, и на их месте некоторое время остается небольшое покраснение кожи. Весь процесс продолжается

10–14 дней.

При распространенной форме болезнь начинается остро с подъема температуры тела до 39–40°С, иногда бывает озноб. Состояние ухудшается. Больные жалуются на головную боль, общую слабость, недомогание, мышечные и суставные боли. На высоте интоксикации бывают тошнота, рвота, судороги. В конце первого дня,

~ 243 ~

реже на 2–3-й день болезни, одновременно на разных участках тела – на лице, руках, туловище – появляются типичные группирующиеся герпетические пузырьковые высыпания с характерной эволюцией элементов сыпи. Отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов, пальпируется увеличенная печень, реже селезенка. Болезнь протекает 2–3 недели и больше.

Поражение глаз (офтальмогерпес) – наиболее тяжелое проявление герпетической инфекции. Возможно изолированное поражение глаза, встречается сочетанное поражение глаза, кожи лица и слизистой оболочки полости рта. Болезнь начинается остро с появления конъюнктивита, язвочек или герпетических пузырьков на коже века вблизи ресничного края (блефароконъюнктивит). Вовлечение в процесс роговицы сопровождается герпетическими высыпаниями в эпителиальном слое, после вскрытия пузырьков остаются эрозии или поверхностные язвы. Это сопровождается слезотечением, светобоязнью, блефароспазмом, инъекцией сосудов склеры и неврологическими болями. Течение поверхностных герпетических кератитов доброкачественное. Глубокие герпетические кератиты, часто сочетающиеся с воспалением переднего отдела сосудистого тракта – кератоиридоциклиты, в исходе которых может быть помутнение роговицы и снижение остроты зрения.

Генитальный герпес – весьма частая локализация герпетического поражения у взрослых. Генитальный герпес отличается вариабельностью клинической картины и тенденцией к упорному рецидивирующему течению. У женщин высыпания локализуются на больших и малых половых губах, в промежности, на внутренней поверхности бедер, реже на слизистой оболочке влагалища, у мужчин

– на внутреннем листке крайней плоти, на коже мошонки. Высыпания могут быть на слизистой оболочке уретры и даже распространяются на мочевой пузырь. Болезнь сопровождается лихорадкой, сильными болями, зудом, жжением в пораженных участках.

Поражение нервной системы. Инфицирование мозга и его оболочек обусловлено вирусемией. Поражение ЦНС может протекать по типу энцефалита, менингита, менингоэнцефалита, менингоэнцефалорадикулита. По клиническим проявлениям герпетический энцефалит не отличается от других вирусных энцефалитов. Заболевание может начинаться остро с повышения температуры тела до высоких цифр, сильной головной боли, озноба, повторной рвоты. Больные заторможены, сонливы, иногда возбуждены. На высоте интоксикации возможны судороги, потеря сознания, могут быть парезы, параличи, нарушение рефлексов и

~ 244 ~

чувствительности. Течение болезни тяжелое, могут оставаться остаточные явления в виде потери памяти, вкуса, обоняния и др. Заболевание может протекать в виде менингита с выраженными менингеальными симптомами. В спинномозговой жидкости отмечаются лимфоцитарный цитоз и повышенное содержание белка.

Висцеральные формы проявляются в виде острого паренхиматозного гепатита, пневмонии, поражения почек и других органов.

Лабораторная диагностика герпетических инфекций. Включает выделение культуры вирусов с применением электронной микроскопии, поиск вируса в тканях и серодиагностику. Для серодиагностики (т.е. обнаружения специфических антител и антигенов) могут быть использованы реакция связывания комплемента, реакция нейтрализации, которые позволяют отметить степень нарастания титра антител (подтверждение диагноза при нарастании в 4 и более раз); методы прямой и непрямой флюоресценции, иммуноферментного анализа с определением IgM, IgG (авидность), ПЦР диагностика. В ходе ИФА исследования определяются классы иммуноглобулинов, а также титр антител, позволяющий судить за развитием инфекции и успешностью лечения. Метод молекулярной гибридизации (ПЦР) вывляет вирус в биологических тканях.

Лечение герпес-вирусных инфекций. В настоящее время терапию существляют в двух основных направлениях – путем этиотропной и патогенетической терапии. Этиотропная терапия проводится ациклическими нуклеозидами – ацикловир (зовиракс), валацикловир (валтрекс), фамцикловир (фамвир). Ацикловир назначают по 200 мг – 5 раз в сутки, внутрь, 7–14 дней.

Патогенетическая терапия: интерфероногены – липополисахариды (пирогенал, продигиозан), полудан (полиденилполиуредин), мегасин (препарат хлонгатина), циклоферон и др. НПВС: диклофенак 0,25 г или ибупрофен 0,2 г, 3 раза в сутки, внутрь, 7–10 дней.

Разработаны вакцины для терапевтической иммунизации при рецидивирующих формах. Получены и используются иммуноглобулины. Имеется опыт применения иммуномодуляторов (декарис-левамизол, инозимплекс, иммуномодуляторы тимуса).

Терапия герпетических инфекций должна быть комплексной, базироваться на сочетанном применении препаратов разностороннего приложения в действии на вирус и на иммунную систему макроорганизма, сопутствующую инфекцию и нарушенные звенья патогенеза.

~ 245 ~

Цитомегаловируснаяинфекция

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) – вирусное заболевание, характеризующееся полиморфной клинической картиной вследствие поражения ЦНС, внутренних органов и слюнных желез.

Вирус хорошо сохраняется при комнатной температуре, чувствителен к эфиру и дезсредствам. Вызывает в тканях слабый интерфероногенный эффект. Особо чувствительны плоды и новорожденные.

Абсолютное большинство людей – латентные или инаппарантные носители вируса. Источник инфекции – больной или вирусоноситель. Вирус обнаруживается в слюне, моче, спинномозговой жидкости. Передача инфекции контактно, парентерально (переливание крови и препаратов), энтерально (молоко матери), трансплацентарно.

При внутриутробном заражении вирус проникает через плаценту и может привести к недонашиванию, мертворождению и развитию врожденных пороков и даже уродств. При заражении во время родов сразу после рождения возникает или локализованная форма (поражение слюнных желез), или генерализованная форма с поражением внутренних органов и ЦНС. На внутриклеточное паразитирование вируса возникает ответ в виде инфильтративнопролиферативного варианта с нарушением функции того или иного органа, системы, общетоксическое действие, нарушение внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) и недостаточность коры надпочечников (причина тяжелого, порой летального исхода).

Возможно заражение ЦМВ при трансплантации органов. Основной морфологический признак – образование гигантских

клеток с внутриядерными включениями.

Инкубация от 15 дней до 3 месяцев. Различают следующие варианты:

Врожденная цитомегалия. Если заражение происходит в ранние сроки беременности, наступает гибель плода и самопроизвольный выкидыш. Если плод сохраняется, то формируются пороки развития (микроцефалия, гидроцефалия, незаращения перегородок сердца, фиброэластоз миокарда, пороки клапанов аорты, пороки легочного ствола, желудочно-кишечного тракта, почек, легких, конечностей. При заражении в поздние сроки беременности возможно рождение ребенка без пороков развития, но с развивающейся инфекцией: желтуха, гепатолиенальный синдром, поражение легких, желудочнокишечного тракта, геморрагический синдром. Состояние детей после

~ 246 ~

рождения тяжелое, они вялы, с плохим аппетитом, теряется масса тела, снижается тургор тканей, лихорадка, неустойчивый стул. Характерная триада: желтуха, гепатоспленомегалия, геморрагический синдром (экхимозы, петехии, рвота «кофейной гущей»). Нередко это сопровождается и пороками ЦНС. В крови гипохромная анемия, эритробластоз, ретикулоцитоз, тромбоцитопения. В сыворотке гипербилирубинемия, из которой почти половина – свободная фракция. Биохимические показатели холестаза. Течение тяжелое. Исход неблагоприятный.

Приобретенная цитомегаловирусная инфекция. Инфицирование от матери, персонала или при переливании крови, после трансплантации органов. Отмечен вариант изолированного поражения слюнных желез или висцеральные формы. Чаще поражаются легкие и почки, реже ЦНС и желудочно-кишечный тракт.

Легочная форма проявляется упорным, коклюшеподобным кашлем, постепенным развитием пневмонии. Характерны одышка, цианоз. Общее состояние средней тяжести, температура тела субфебрильная, но затем повышается, что свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции. Течение болезни длительное, волнообразное. Физикальные данные непостоянны. При рентгенологическом исследовании, кроме измененного сосудистого рисунка, иногда обнаруживаются кисты легких.

Церебральная форма может проявляться в виде менингоэнцефалита, но чаще бывают приступы судорог, спастические диплегии, парапарезы, приступы эпилепсии. В последующем выявляется отставание в психическом развитии. На рентгенограмме черепа видны кальцификаты преимущественно в перивентрикулярных зонах головного мозга.

Почечная форма встречается довольно часто, но проявляется скудно и поэтому диагностируется при жизни ребенка редко. Часто единичным симптомом болезни бывает наличие белка в моче, увеличение количества эпителиальных клеток и обнаружение цитомегалических клеток в осадке мочи.

Желудочно-кишечная форма характеризуется вздутием живота, бледностью кожных покровов, упорной рвотой, учащенным жидким стулом без патологических примесей, отставанием в физическом развитии. В кале большое количество нейтрального жира в связи с поражением поджелудочной железы по типу поликистозного перерождения.

Печеночная форма проявляется картиной подостро протекающего холестатического гепатита. У ребенка длительно

~ 247 ~

(ажитация, психозы), сомноленция и лихорадка. По клиническим проявлениям напоминает ВИЧ-энцефалопатию. В СМЖ отмечается умеренный плеоцитоз лимфоцитарного характера (хотя может быть и смешанный нейтрофильнолимфоцитарный плеоцитоз), пониженный или нормальный уровень глюкозы, нормальный или повышенный уровень белка.

7.ЦМВ-вентрикулоэцефалит протекает более остро, характеризуется появлением очаговых неврологических симптомов (нистагм и др.), быстропрогрессирующим течением с развитием летального исхода. При КТили МРТ-исследовании часто обнаруживается уплотнение перивентрикулярных областей мозга.

8.ЦМВ-полирадикуломиелопатия протекает по типу синдрома Гийена–Барре с медленнопрогрессирующим течением (до нескольких недель), с развитием парезов и параличей, потерей контроля над дефекацией и мочеиспусканием. Описано развитие спастической миелопатии. В СМЖ отмечается нейтрофильный плеоцитоз (до 100–200 кл/мкл), снижение уровня глюкозы и увеличение белка.

9.ЦМВ-поражения надпочечников относятся к числу довольно частых состояний. У больных развивается Аддисонова болезнь, проявляющаяся похуданием, тошнотой, рвотой, слабостью, головными болями, обмороками, профузным потоотделением, постуральной гипертенезией, гиперпигментацией, шаткостью походки, электролитными нарушениями.

10.ЦМВ-гломерулонефриты довольно редко развиваются при ВИЧ-инфекции, клинические проявления при этом могут быть крайне незаметными или, напротив, значительными, вплоть до развития нефротического синдрома с отеками, гипертензией, гипопротеинемией.

11.ЦМВ-поражения кожи встречаются крайне редко, обычно в

случаях системного заболевания, являются плохим прогностическим признаком.

Лабораторная диагностика идентична общепринятым подходам при герпес-инфекциях.

Лечение. Взрослым может назначаться ганциклавир 5 мг/кг каждые 12 ч в/в (по показаниям) – 20 дней, детям специфический гамма-глобулин.

Профилактика. Специфическая профилактика практически не разработана. Общие меры направлены на изоляцию источника.

~ 249 ~

Инфекционныймононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз – острая вирусная инфекция,

характеризующаяся лихорадкой, полилимфаденопатией, поражением ротоглотки, гепатолиенальным синдромом и своеобразными изменениями со стороны крови.

Актуальность. Инфекционный мононуклеоз является манифестной инфекцией, отражающей иммунодефицитное состояние; характеризуется распространенностью преимущественно в детском возрасте.

Характеристика возбудителя. Возбудителем данной инфекции является один из представителей Herpesviridae – вирус Epstein–Barr. Обладает выраженной тропностью к лимфоидной ткани, где репродуцируется, вызывая митогенное действие на клетки. Вирус чрезвычайно распространен. Считают его способным инициировать онкогенез (карцинома полости рта, лимфома Беркита).

Основные проявления эпидемического процесса. Источник инфекции – больной человек или латентный вирус-носитель. Экзотические названия инфекционного мононуклеоза (болезнь студентов-медиков, болезнь «поцелуев» и др.) подтверждают значимость близкого контакта при передаче инфекции. Индекс контагиозности неизвестен, хотя, принимая во внимание наличие латентных форм, нельзя говорить о его минимальных значениях. Имеющиеся материалы говорят о наличии сезонности (почти 2/3 заболеваний регистрируется в зимне-весеннее время). Наиболее часто болеют дети от 2 до 7 лет.

Основы патогенеза. Вирус Epstein-Barr тропен к лимфоидноретикулярной системе. Внедрение чаще всего происходит в ротоглоточное лимфоидное кольцо, где возникают изменения, приводящие к поражению слизистой носа, глотки с отеком, гиперемией, вызывая затруднение носового дыхания, особенно у маленьких детей. С места внедрения лимфогенно и гематогенно вирус разносится по всему организму, поражая все лимфоузлы, селезенку, печень и даже костный мозг, вызывая реактивные гиперпластические процессы и, вместе с тем, приводя к увеличению объема ряда органов. В последующем в патогенезе активно участвует условно-патогенная флора. Инфекционный мононуклеоз – яркий пример болезни иммунной системы.

Клиника. Инкубация наиболее вероятна на 5–21-й день, возможно увеличение до 2-х месяцев. Заболевание начинается, как правило, остро (лихорадка до 40°С, нарушение самочувствия, нарушение носового дыхания (храп), боли в горле, боли в шее

~ 250 ~