Посібник туберкульоз Савула
.pdf
дії. Медичніпрацівникиіхворийзаспокоюютьсяівстановлюютьдіагнознеспецифічногоплевриту. Частовтакихпацієнтівчерез2-3 роки розвиваєтьсятуберкульозлегень. Томуувипадках, якщоетіологію плевритуневдалосяостаточноз’ясувати, йогорозглядаютьяктуберкульознийізастосовуютьпротитуберкульознутерапію.
Лікуванняплевритуздійснюютьпротитуберкульознимипрепа- ратамипротягом5-6 місяців. Призначаютьвітаміни, десенсибілізуючі засоби, привеликихексудатах– кортикостероїди. Необхіднопроводитипункціїзевакуацієюексудату.
Плевральнапункція
Плевральнупункціювиконуєлікар, дотримуючисьправиласептики. Місце дляпроколувизначаютьпідчасрентгеноскопіїабоперкуторно. Призначних вільнихвипотахпроколюванняпісляпопередньоїанестезіїздійснюютьвVIIVIIIміжребер’їполопатковійабозаднійпахвовійлініїнадверхнімкраємрозташо- ваногонижчеребра,щобголкоюнепошкодитисудинно-нервовогопучка.Пункцій- наголкамаєбутиз’єднанаіззакритоюзатискачемгумовоюабопластиковою трубкоюзканюлеюнавільномукінці. Вмоментпроникненняпункційноїголки вплевральнупорожнинулікарвідчуваєїї“провалювання”.Післяцьогодотрубки приєднують шприц об’ємом 20 мл, затискач знімають і відсмоктують рідину. Кожногоразупіслязаповненняшприцатрубкуперекриваютьзатискачем, шприц від’єднують, ійоговміствиливаютьулотокіспеціальноприготовленийстерильнийпосуд. Занеобхідностілікарвводитьуплевральнупорожнинуантибіотики.
Посудізплевральноюрідиноюівідповіднимнаправленнямвідносятьу лабораторію. Необхіднодоставитивлабораторіювсюотримануплевральну рідинудляпроведеннянеобхідниханалізів.
Поданапослідовністьдопомогимолодшогомедичногопрацівника привиконаннілікаремплевральноїпункції.
Допомогалікарюпривиконанніплевральноїпункції
|
Необхідні матеріали |
Послідовність дій |
1. |
Спирт етиловий 96º |
1. Хворому пропонують сісти на крісло облич- |
2. |
3 % спиртовий розчин |
чям до спинки, поклавши руки на спинку кріс- |
йоду |
ла і опустивши на них голову |
|
3. |
Стерильні ватні кульки |
2. Медична сестра готує руки до маніпуляції, |
і серветки |
подає лікарю вату, змочену спиртом для об- |
|
4. |
Гумові рукавички |
робки рук, гумові рукавички |
5. |
Липкий пластир |
3. Вибране лікарем місце пункції широко |
|
|
обробляють розчином йоду і спиртом |
71
Необхідні матеріали |
|
Послідовність дій |
|
6. 0,5 % розчин новокаїну |
4. |
Медична сестра подає лікарю шприц з гол- |
|
для анестезії |
кою, наповнений розчином новокаїну для про- |
||
7. Голки для виконання |
ведення анестезії |
|
|
анестезії |
5. |
Після закінчення анестезії медична сестра |
|
8. Пункційна голка дов- |
подає лікарю пункційну голку з приєднаною |
||
жиною 7-10 см, діамет- |
до неї трубкою, перекритою затискачем |
||
ром 1 мм |
6. |
Після виконання лікарем |
плеврального |
9. Шприц об’ємом 20 мл |
проколу медична сестра подає йому шприц |
||
10. Гумова або пласти- |
об’ємом 20 мл, лікар під’єднує його до трубки |
||
кова трубка з канюлею |
7. |
Медична сестра знімає затискач із трубки, |
|
11. Затискач |
лікар аспірує рідину |
|
|
12. Посуд (стерильний) |
8. |
Коли шприц наповниться рідиною, медична |
|
для плевральної рідини |
сестра накладає затискач на |
трубку, лікар |
|
13. Лоток |
від’єднує шприц і виливає рідину в приготов- |
||
|
лений посуд (ці дії повторюють до закінчення |
||
|
аспірації плеврального випоту) |
|
|
|
9. |
Закінчивши маніпуляцію, лікар видаляє |
|
|
пункційну голку, медична сестра обробляє |
||
|
місце проколу розчином йоду, накладає сте- |
||
|
рильну серветку, прикріплює її пластиром |
||
Запитання
1.Якіклінічніпроявифібринозноготаексудативногоплевриту?
2.Якізахворюванняускладнюєнайчастішеексудативнийплеврит?
3.Щодозволяєзапідозрититуберкульознуприродуексудативного плевриту?
4.Якіматеріалинеобхіднопідготуватидляпроведенняплевральної пункції?
10.ТУБЕРКУЛЬОЗПОЗАЛЕГЕНЕВИХЛОКАЛІЗАЦІЙ
10.1.Туберкульоз мозкових оболонок і центральної нервової системи
Туберкульозмозковихоболонок(туберкульознийменінгіт) – цезапаленням’якоїмозковоїоболонки,спричиненемікобактеріями туберкульозу.Якщо,крімоболонокмозку,ураженатакожречовина мозку, розвиваєтьсяменінгоенцефаліт.
72
Хворіютьлюдибудь-якоговіку,алепереважнопохилого,інодідіти, частішевзимово-веснянийперіодроку. В2000 роцівУкраїнідіагностовано45 випадківтуберкульозногоменінгіту. Цеодназнайважчих формтуберкульозу, якабезлікуваннязакінчуєтьсясмертельно.
Патогенез. Менінгітєускладненняміншихформвнутрішньогрудного(частішепервиннихформ, дисемінованоготуберкульозу) або позалегеневоготуберкульозу. Можебутиоднимізпроявівміліарного туберкульозу. УмовамирозвиткуменінгітуєпотраплянняМБТз первинноговогнищаураженнявкровістанпідвищеноїпроникності гематоенцефалічногобар’єру. Сприяючимичинникамиможутьбути переохолодження, перегрівання, супровідніхвороби, вт.ч. дитячі інфекції, травмитощо.
Запальнізмінинайбільшвираженінаосновімозку, девиявляють драглистийексудатівисипаннятуберкульознихгорбиків.Уражаються такожсудиннісплетеннямозку.Розміщеннязміннаосновімозкупояснює частеураженнячерепнихнервів. Запальнийпроцесможепоширюватисянаоболонкиспинногомозку(спінальнийменініт) інаречовину мозку(менінгоенцефаліт).
Клініка. В70 % захворюванняпочинаєтьсяпоступово: загальне недомагання, втратаапетиту, дратівливість, сонливість, непостійний головнийбіль, інодісубфебрильнатемпературатіла. Такийпродромальнийперіодтриваєвід1 до4-хтижнів. Угруднихдітейзахворюванняможепочинатисягострозвисокоютемпературоютілаепілептиформниминападамитарозладамитравлення.
Наступнийперіод(клінічніпроявиураженнямозковихоболонок
ічерепнихнервів) починаєтьсяпідвищеннямтемпературитіла(безпідвищеннятемпературитіламенінгітупрактичнонебуває) до38-39 °С
івище, різкимболемголови, частоблюванням, якеможевиникати раптовоприперемініположеннятіла, післяприйманняліків. Збільшуєтьсясонливість, млявість, дратівливість. Хворінепереносятьшуму, яскравогосвітла. Розвиваютьсязапори.
Приоб’єктивномудослідженніможнавиявитивідноснубрадикар-
дію, частосимптомиураженнячерепнихнервів(рис. 22). Найчастіше уражаютьсяокоруховий(ІІІпара) івідвідний(VІпара) нерви, що проявляєтьсяопущеннямоднієїабообохповік(птоз), звуженнямабо розширенням зіниць, косоокістю. При ураженні лицевого нерва
73
|
|
(VII пара) обличчя стає |
|
|
|
асиметричним,згладжена |
|
|
|
носогубнаскладка,опуще- |
|
|
|
нийкутрота.Можутьбути |
|
|
|
симптомиураженняVIII |
|
|
|
пари черепних нервів – |
|
|
|
шумувухах,запаморочен- |
|
а |
б |
ня, відчуття “падіння”. |
|
Периферичний параліч |
|||
|
|
||
|
|
під’язиковогонерва(ХІІ |
|
|
|
пари) єпричиноювідхи- |
|
|
|
ленняязикавбік. Напіз- |
|
|
|
ніших етапах захворю- |
|
|
|
вання приєднується по- |
|
|
|
рушення ковтання, по- |
|
в |
г |
перхування,ікання. |
|
При спеціальному |
|||
Рис. 22. Найчастіші прояви ураження череп- |
неврологічному обсте- |
||
них нервів при туберкульозному менінгіті: |
женні виявляють менін- |
||
а– паралічправогоокоруховогонерва(птоз); б– |
|||
паралічправогоокоруховогонерва(розширена |
геальні симптоми. Най- |
||
зіниця); в– периферичнийпаралічлицевогонерва; |
важливіші з них: ригід- |
||
г– периферичнийпаралічпід’язичногонерва. |
ністьпотиличнихм’язів |
||
(приспробіпасивнозігнутиголовудогрудейвідчуваєтьсяпружність, болючістьіневдаєтьсядосягнутипідборіддямгрудини). Симптом Керніга(дужеважкоповністюрозігнутивколінізігнутупідпрямимкутомвкульшовомуіколінномусуглобахногу).СимптомБрудзинського:
–верхній–приспробізігнутиголовудогрудинизгинаютьсянижні кінцівкивкульшовомуйколінномусуглобах;
–середній– натисканняналобковукісткусупроводжуєтьсязгинаннямнижніхкінцівоквкульшовихіколіннихсуглобах;
–нижній– підчасрозгинанняоднієїнижньоїкінцівки(приперевірцісимптомаКерніга) рефлекторнозгинаєтьсядруга.
Удітейранньоговікудіагностичнезначеннямають: набуханняі напруженнятім’ячка, розширеннязіницьпідчасшвидкогозгинання голови,атакожсимптомЛесажа(“підвішування”).Вінполягаєвтому, що піднята хвора дитина згинає ніжки в кульшових та колінних
74
суглобах і в цьому положенні довго їх утримує, тоді як здорова – швидкоопускаєноги.
Наприкінцідругоготижнязахворюваннявсіцісимптомипосилюються. Хворийлежитьіззакиненоюназадголовою, закритимиочима, ногипідібганідоживота, живітвтягнений, черевнім’язинапружені.
Якщонепроводитиадекватноголікування, з3-готижнязахворю- ванняпроцеспереходитьнаречовинумозку– розвиваєтьсяменінгоенцефаліт. Свідомістьхворогозатьмарена, можутьвиникатисудоми, температурапіднімаєтьсядовисокихцифр(40-41 °С) абознижується нижчевіднормальної. Виникаютьрозладичутливості, центральні парезиіпаралічі.
Якщозапальнийпроцеспереходитьнаоболонкиспинногомозку (спінальнийменінгіт), з’являютьсяоперізувальніболівділянціхребта, живота. Наступаютьрозладифункціїтазовихорганів– утруднене сечовипускання, стійкізапори, вподальшому– нетриманнясечіікалу. Врезультатіпорушеньфункціїнервовоїсистемирозвиваютьсяпролежні, настаєсмерть.
Припідозрінатуберкульознийменінгітхворогонеобхіднонегайно госпіталізувати, зробитиспинномозковупункцію. Спинномозковарідинавитікаєпідпідвищенимтиском(внормі– небільше60 крапель захвилину), прозора. Внійпідвищенийдо0,6-3,0 г/лвмістбілка(в нормінебільше0,43 г/л). Обов’язковимєзбільшеннявмістуклітинних елементіввід30 до400 клітин/мл(внормі– до10 клітин/мл) зпереважаннямлімфоцитів(90 % ібільше).
Зниженийвмістглюкозивспинномозковійрідині(внормівінне нижчийполовинийоговмістувкрові). Пристояннілікворунахолоді через12-24 годиниутворюєтьсяніжнапавутиноподібнаплівка. СпинномозковурідинудосліджуютьнаМБТ,протеїхзнаходятьнечастіше, яку10-15 % випадків.
Люмбальнапункція
СпинномозковупункціювиконуєлікарупоперековійділянціміжIII-IV поперековимихребцями. Нацьомурівнівженемаєспинногомозку, якийзакінчується уверхньогокраюII поперековогохребця. Виконуютьлюмбальнийпроколу лежачомунабоціположенніхворого, колихребетзігнутийдугоюіостистівідросткимаксимальновіддаленіодинвіддругого,щополегшуєпроникненняголки (рис. 23). Післяпопередньоїанестезіїпункційнуголкузмандреномпроводять
75
|
горизонтальнозневеликимнахи- |
|
ломвверхвнапрямкуголови. Гли- |
|
бина проколу у дітей – до 3 см, у |
|
дорослих– 4-6 см. Томупотрібно |
|
підготувати відповідної довжини |
|
пункційнуголкузмандреном.Після |
|
проколутвердоїмозковоїоболон- |
|
ки, при проходженні якої лікар |
|
відчуваєпевнийопір,апісляцього– |
|
відчуття“провалювання”, зголки |
|
починаютьвиділятисякрапліспин- |
|
номозковоїрідини. Мандрензгол- |
|
килікаробережновиймає, ліквор |
Рис. 23. Поперековий прокол. |
збираютьвстерильнийпосуд. |
Пробірки зі спинномозковою рідиною і відповідним направленням (прізвище, ініціалипацієнта, назвавідділення) відносятьуклінічну, біохімічну ібактеріологічнулабораторії.
Нижчеподанапослідовністьдопомогимолодшогомедичного працівникалікарюпривиконанніспинномозковоїпункції.
Допомогалікарюприпроведеннілюмбальноїпункції
|
Необхідні матеріали |
|
Послідовність дій |
1. |
Спирт етиловий 70° |
1. |
Перед пункцією бажано, щоб пацієнт ви- |
2. |
3 % спиртовий розчин |
порожнив кишечник (клізма) і сечовий |
|
йоду |
міхур |
||
3. |
Анестетик (0,5 % роз- |
2. |
Хворого кладуть на тверду кушетку, біля |
чин новокаїну, 1 % роз- |
її краю, на бік |
||
чин лідокаїну) |
3. |
Голову пацієнта максимально згинаютьдо |
|
4. |
Стерильна пункційна |
дотикупідборіддя згрудиною |
|
голка з мандреном |
4. |
Ноги згинають в кульшових і колінних |
|
5. |
Одноразовий або сте- |
суглобах, приводять до живота |
|
рильний шприц з голкою |
5. |
Для попередження непередбачених рухів |
|
6. |
Стерильний лоток |
під час пункції один медичний працівник |
|
7. |
Штатив з стерильними |
притримує хворого в цьому положенні |
|
пробірками |
6. |
Медична сестра подає лікарю затискач із |
|
8. |
Пінцет, затискач |
ватою, змоченою розчином йоду |
|
9. |
Стерильні марлеві сер- |
7. |
Лікар промацує найвищі точки клубових |
ветки, ватні кульки |
кісток і з’єднує їх лінією за допомогою змо- |
||
10. Липкий пластир |
ченого розчином йоду ватного тампона. Ця |
||
|
|
лінія перетинає хребет на рівні між III і IV |
|
|
|
поперековими хребцями – місцем проколу |
|
76
Необхідні матеріали |
Послідовність дій |
8. |
Медична сестра широко обробляє цю ді- |
лянкушкіри70º спиртом і спиртовим розчи- |
|
ном йоду, надлишок йодузнімає ватною |
|
кулькою, змоченою спиртом |
|
9. |
Медична сестра подає лікарю шприц з |
анестетиком
10.Після проведення лікарем інфільтраційної анестезії медична сестра подає лікарю пункційнуголкуз мандреном
11.Лікар виконує поперековий прокол
12.Перші краплі лікворусестра збирає в стерильний лоток, наступні – в стерильні пробірки
13.Після видалення голки на місце проколу
сестра накладає стерильну серветку, фіксує її липким пластиром
14.Хворого в положенні на животі без подушки везуть в палату, перекладають на ліжко в цьому ж положенні
15.Через 2 години хворомудозволяють по-
вертатися. Дві доби пацієнт дотримується ліжкового режиму
Длявстановленнядіагнозутуберкульозногоменінгітунеобхідний оглядочногодна, наякомувиявляютьзастійнідиски, ознакиневриту зоровогонерва, інодітуберкульознігорбики.
Пацієнтанеобхідновсесторонньообстежити.Рентгенологічнедослідженнядопомагаєвстановититуберкульозорганівдихання, зміни ваналізісечі– запідозрититуберкульознирок. Вгемограмівиявляють помірнийлейкоцитоз, абонормальнукількістьлейкоцитів(удітей ранньоговікуінодіспостерігаютьвисокийлейкоцитоз– 30·109/лі більше), лімфопенію, нормальнуабодещопідвищенуШОЕ.
РеакціянапробуМантузвичайнопозитивна, хочаприважкому станіхворогостаєнегативною.
Подібнадотуберкульозногоменінгітуклінічнакартинаможебути применінгітахіншоїетіології(вірусних, бактерійних), пухлинімозку.
Лікуванняійогорезультати. Хворихнатуберкульознийменінгітпотрібнопочинатилікуватинегайновтомузакладі, дезапідозрено
77
захворювання, томущовідцьогозалежитьйогоуспіх. Продовжують терапіюуспеціалізованомустаціонарі. Основоюлікуванняєзастосування комбінації протитуберкульозних препаратів протягом 9- 12 місяцівКрімтуберкулостатиків, призначаютьвітаміниВ1, В6, В12, дезінтоксикаційну терапію – переливання 5 % розчину глюкози, реополіглюкіну,альбуміну.Одночасно,длязменшеннязапальнихзмін інабрякумозкупризначаютьглюкокортикоїди, сечогінніпрепарати.
Дляконтролюзаефективністюлікуванняізметоюзниження підвищеноговнутрішньочерепноготискуперіодичнопроводятьспинномозковіпункції.
Велике значення для одужання має режим і догляд. Хворі повиннідотримуватисяліжковогорежимупротягом1,5-2місяців,після чогоїмдозволяютьсідати, адалі– ходитипопалаті.
Приважкомуперебігухвороби, порушенніковтання, пацієнтів годуютьчереззонд, призначаютьвнутрішньовеннівливанняглюкози, білковихпрепаратів, стежатьзарегулярністюсечовипусканняівипорожнень. Припорушенніфункціїтазовихорганівнеобхідноспускати сечукатетером, ставитиочисніклізми. Важливапрофілактикапролежнів(чистапостіль,дотриманняправилгігієни,обмиваннянайбільш уразливихмісцьтеплоюводоюзмиломіпротираннякамфорним спиртом,змазуваннявазеліновоюолією,підкладанняваликівінадувних гумовихкругів).
Прогнозпритуберкульозномуменінгітівідносносприятливий, якщолікуваннярозпочатонепізніше10-годнязахворювання. Через 1-2 тижнілікуваннязменшуєтьсяголовнийбіль, припиняєтьсяблювання, протевиразнеполіпшеннязагальногостанунастаєнешвидше ніжчерез2-3 місяці. Втойжечасзникаютьменінгіальнісимптоми, аленормалізаціяскладуспинномозковоїрідиниспостерігаєтьсялише через 5-6 місяців. Своєчасне лікування сприяє одужанню 95-98 % хворих. Якщолікуванняпочатопізно, можливіускладнення, наслідки якихзберігаютьсятривалийчас, інодіупродовжвсьогожиття. Це порушенняінтелекту, різкезниженнязору, руховірозлади.
Запитання
1.Щоназиваютьтуберкульознимменінгітом? Менінгоенцефалітом?
2.Якийнайчастішепочатоктуберкульозногоменінгіту?
78
3.Основніскаргихворогонатуберкульознийменінгіт?
4.Якіневрологічніпроявитуберкульозногоменінгіту?
5.Якісимптомиураженнячерепнихнервівчастовиявляютьпритуберкульозномуменінгіті?
6.Якіобстеженняпотрібнозробитихворомудляпідтвердженнядіагнозутуберкульозногоменінгіту?
7.Якіпатологічнізмінивиявляютьвспинномозковійрідиніпритуберкульозномуменінгіті(вмістклітин, білок, глюкоза)?
8.Особливостіклінікиідіагностикитуберкульозногоменінгітуудітей.
9.Доглядзахвориминатуберкульознийменінгіт, режим.
10.2. Туберкульоз кісток і суглобів
Середтуберкульозупозалегеневихлокалізаційтуберкульозкісток ісуглобівскладає35,5 %. Найчастішеспостерігаютьтуберкульозне ураженняхребта(40 %), другеітретемісцепосідаютьтуберкульоз кульшовогоіколінногосуглобів. Іншікісткиісуглобиуражуються рідше.
Патогенез. Виникаєтуберкульознеураженнякістокісуглобів частішеудітейіпідлітківякрезультатгематогенногозанесенняМБТ зпервинноговогнищавлімфатичнихвузлах, аудорослих– вперіод пізньоїгенералізації,привідновленністарих,начебтозагоєнихвогнищ. Сприяючимичинникамиможутьбутиперенесенідитячіінфекції, травма, переохолодження, незадовільнехарчуваннятощо.
Патогенез, клініка. Розрізняють3 фазирозвиткутуберкульозу кістокісуглобів:
1. Преартритична, преспондилітична, або фаза первинного оститу. Туберкульознеураженняпочинаєтьсявметафізахіепіфізах довгихкістокабовтіліхребця.Розвиваютьсятуберкульознігрануляції, щозамінюютьвпевнійділянцікістковутканину. Гаверсовимиканаламипроцеспоширюєтьсядокомпактногошарукісткиіспричинюєїї руйнування(деструкцію). Врезультатіцьогоутворюєтьсясеквестр, щоприлягаєширокоюосновоюдосуглобаувипадкуураженнядовгих кістокідоперіосту– приураженніхребців. Уційстадіїзахворювання, якаінодіпродовжуєтьсядекількатижнівабомісяців,клінічнісимптоми вираженіслабо.Можливінерізковираженіявищаінтоксикації–загаль- наслабість, пітливість, зниженийапетит, періодично– субфебрильна температуратіла.
79
2.Артртична спондилітична фаза починається поширенням процесунасиновіальнуоболонкуікістковіповерхнісуглоба, сусідні хребці(рис. 24 – див. додаток). Уційфазі, крімзагальнихсимптомів, якіпосилюються, чітковираженімісцеві, щозалежатьвідлокалізації туберкульозногопроцесу– біль, порушенняфункції, набряклістьм’я- кихтканин, змінаконфігураціїсуглоба, напруженням’язів, їхатрофія. Процесможепоширюватисянасусіднітканинизутвореннямнапливнихабсцесів, нориць. Ускладненнямтуберкульозукістокісуглобівіз хронічнимперебігомможебутиамілоїдозвнутрішніхорганів.
3.У постартритичній, постспондилітичній фазі настає стабілізаціяпроцесу, симптомівінтоксикаціїнемає, алезалишаються деформаціїскелета, фіброзний, азгодом– кістковийанкілозсуглоба.
Діагностика. Длявстановленнядіагнозумаютьзначеннявідомостіпропоступовийрозвитокзахворювання, слабовираженіявища інтоксикації, даніпроконтактзхворимнатуберкульоз, недавній “віраж” аборізкопозитивніреакціїнатуберкулін. Важливезначення маєрентгенографічнеітомографічне(вт.ч. комп’ютерна, магніторезонанснатомографія) дослідженнякістокісуглобів, якевиявляє підвищенупорозністькісток(остеопороз), звуженнясуглобовоїщілини, деструкціїсуглобовихкінцівкісток, руйнуванняісплющеннятіл хребців, тінінапливнихабсцесів. Діагнозлегший, якщоухворого виявленііншілокалізаціїтуберкульозу(легень, лімфатичнихвузліві ін.). Етіологіюураженнякістокісуглобівпідтверджуєзнаходження МБТвексудаті, отриманомупідчаспункціїсуглоба, виділенняхіз нориць. Принез’ясованомудіагнозівиконуютьгістологічнедослідженнябіоптатівураженоїтканини.
10.2.1. Туберкульоз хребта (туберкульозний спондиліт)
Туберкульозхребтачастішедіагностуютьудітей, хочавінзустрічаєтьсяівдорослих. Удітейпереважноуражаєтьсягруднийвідділ хребта, удорослих– грудно-поперековий, рідше– шийнийабокрижовийвідділи. Первинневогнище(первиннийостит) розміщеневтілі хребця,ближчедоміжхребцевогодиска.Уційфазіухворихспостерігаютьневиразніявищаінтоксикації, болюнемає, аледітиуникаютьрізкихрухів, здебільшогосидять. Лишетомографічнедослідженнямогло бвиявитиділянкудеструкціївтіліхребця.
80