Посібник туберкульоз Савула
.pdfПередвипискоюдитинизпологовогобудинкувсідорослічлени сім’їповинніпройтифлюорографічнеобстеження. Якщожвсім’їє хворийнатуберкульоз, йогопоміщаютьвстаціонарабосанаторій, а впомешканніпроводятьдезінфекцію.
Запитання
1.Уякітермінивагітностііснуєнайбільшазагрозавиникнення або загостреннятуберкульозу?
2.Кудипотрібнонаправитинаконсультаціювагітнужінкузнез’ясованимиявищамиінтоксикаціїабокашлем?
3.Чиможналікуватипротитуберкульознимипрепаратамивагітних жінок, хворихнатуберкульоз?
4.Якіпрепаратинебажаноїмпризначати?
5.Уяківідділеннянаправляютьдляпологівжінок, хворихнатуберкульоз?
6.Хтоповинендаватидозвілнагодуваннягрудьмидитинижінці, що хворієабохворіланатуберкульоз?
7.ЧипотрібноробитищепленняБЦЖнемовлятам, народженимвід матері, хвороїнатуберкульоз?
Задачі
¾Жінка, хворанаінфільтративний туберкульозлегеньуфазірозпаду, МБТ+, народилаздоровудоношенудитину.
1.Чи проводити дитині вакцинацію БЦЖ?
2.Чи може жінка годувати дитину грудьми?
3.Якаповиннабутитактикастосовножінкиідитинипіслявиписки
зпологового будинку?
¾У жінки 22 років з першою вагітністю 11 тижнів діагностовано обмежений вогнищевий туберкульоз легень у фазі інфільтрації без бактеріовиділення.
1.Чибудете рекомендувати жінціштучно переривативагітність?
2.Якщо ні, чи потрібно лікувати її протитуберкульозними препара-
тами?
101
12. ДОГЛЯД. ЛІКУВАННЯ
Лікування хворих на туберкульоз охоплює:
♦режим, повноціннехарчування, догляд;
♦протитуберкульознухіміотерапію;
♦неспецифічніметодитерапії;
♦хірургічнелікування.
12.1. Режим, догляд, харчування
Доглядспрямованийнасприяннядосягненнюуспіхулікування іполегшеннястражданьхворих.Вінпередбачаєдопомогупацієнтові призадоволенніжиттєвихпотреб,дотриманняособистоїгігієни,сані- тарно-гігієнічнихіпротиепідемічнихрежимів, спостереженняза змінами стану хворого і надання йому своєчасної долікарської допомоги.
Ужевприймальномувідділенністаціонаруфельдшерабомедична сестраоглядаютьпацієнта,оцінюютьйогозагальнийігігієнічнийстан. Занеобхідностівикликаютьчерговоголікарядлянаданняневідкладної допомоги. Уразіпотребипропонуютьприйнятидушабогігієнічну ванну,одягнутичистубілизну. Щодохворихуважкомустані, обмежуютьсяобтираннямйоготіла. Якщоупацієнтавиявленийпедикульоз, проводятьсанітарнуобробкузаінструкцією.
Післязаповненнялицевоголисткакарткистаціонарногохворого, кудизаносятьпаспортнідані, рістімасутіла, пацієнтаінструктують прорежимулікувальномузакладі.Хворому,уякоговиявленімікобактеріїтуберкульозувхаркотинні,пояснюють,щододосягненняабактеріальностівіннеповиненвиходитизістаціонару,ходитидодому,особливо, якщо в сім’ї є діти. Не дозволяють також приводити дітей з метоювідвідуванняхворихвпротитуберкульозномузакладі. Якщо виникає потреба або бажання рідних чергувати біля хворого, що знаходитьсяуважкомустані, цедозволяютьробитилишедорослим
івжодномуразі– підліткам.
Упалатістаціонарухворомувиділяютьліжкозчистоюбілизною, індивідуальнуплювальницю, якущоденноміняють.
Упротитуберкульозномустаціонаріпотрібнодотримуватися певного санітарно-гігієнічного режиму з метою попередження
102
внутрішньолікарняногозараженняівинесеннямікобактерійпозамежі закладу. Медичнасестраабофельдшер, прийшовшивстаціонар, одягаютьробочийодяг,взуття,халат,шапочку.Післязміниприймають душіпереодягаються. Особистийіробочийодягзберігаютьурізних шафах.
Більшдетальнопроособливостісанітарно-гігієнічногорежимув туберкульозномустаціонарі, атакожвосередкутуберкульозноїінфекціїдив. урозділі“Санітарнапрофілактика”.
Притуберкульозіризикзахворюваннязначнозбільшуєтьсявумовахповторноїмасивноїінфекції, атакоювонабуваєвосередкутуберкульозноїінфекціїівпротитуберкульознихзакладах, особливотих, де лікуютьсяхворінахронічнідеструктивніформитуберкульозулегень. Томунебажано,щобутуберкульознізакладийшлипрацюватимолоді особи, не інфіковані мікобактеріями туберкульозу, що можна встановитизадопомогоютуберкулінодіагностики. Працівникам, які впершевлаштовуютьсявтубдиспансер, виконуютьфлюорографічне обстеженняіпробуМантуз2 ТО. Неінфікованим(уякихреакціяна пробуМантунегативна)здійснюютьревакцинаціюБЦЖідопускають до праці лише через 6-8 тижнів (після вироблення протитуберкульозногоімунітету).Незалежновідцього,медичнийперсоналповинен сувородотримуватисяправилгігієни: працюватиіззаразнимматеріаломвгумовихрукавичках, митирукипіслякожногоконтактузхворимабозінфекційнимматеріалом, прийматиїжу, знявшихалат, лише вспеціальновідведеномуприміщенні.
Молодшиймедичнийпрацівникповинензтерпіннямітактом підходитидохворих, вислухатиїхскарги, роз’яснитинеобхідність виконаннявсіхрекомендаційлікаря,контролюватиприйманняпризначенихліків. Хворінатуберкульозлікуютьсядовгоімедичнасестра повиннаїмроз’яснити, щодосягненнядоброгосамопочуття– цеще невиздоровленняілікуваннятребапродовжувати.Необхіднопостійно проводитисанітарно-освітнюроботузхворими, навчитиїхстримуватикашельприбезпосередньомуконтактізіншимилюдьми– за столом, підчасрозмови, відпльовуватихаркотиннялишевспеціальну індивідуальнуплювалюницюзкришкою, заповненуна1/3 0,5 % розчиномхлораміну. Якщохворийнеможестриматикашлю, вінповинен прикритиротхусточкою,абоіндивідуальноюсерветкою,щобчастинки
103
харкотиннянепотряплялинаіншулюдину. Саммедичнийпрацівник повиненстаратисянеставатибезпосередньопередобличчямхворого, уякогоєнестримнийкашель.
Значноменшанебезпеказараженнявідхворихнапозалегеневі формитуберкульозу.
Режимхворихнатуберкульоззалежитьвідїхзагальногостану. Пацієнтизпочатковими,малимиформамитуберкульозуабоназавершальномуетапіуспішноїтерапіїможутьлікуватисяамбулаторно, в денномустаціонарі, санаторії. Важливоюумовоюїхрежимуєдостатній сон і відпочинок, повноцінне харчування, заборона куріння, вживанняалкоголю. Особливонебезпечновживатиалкогольнінапої під час лікування протитуберкульозними препаратами, тому що створюєтьсязначнанебезпекатоксичногоураженняпечінки.Медична сестраповиннароз’яснюватихворим,щодотриманнярежимуєоднією зважливихскладовихчастинлікування.
Хворізважкимиформамитуберкульозу,виснажені,звисокоютемпературоютіладотримуютьсяліжковогорежимуіпотребуютьдбайливогодоглядудовідновленнясил, зниженнятемператури. Особливо виснажливимибуваютьознобизнаступнимрізкимпідвищеннямтемпературитілаухворихзказеозноюпневмонією,загостреннямихронічнихдеструктивнихформтуберкульозулегень.Колихворогоморозить, йогопотрібнодобревкрити, донігприкластигрілку, дативипити гарячогочаю.
Привисокійтемпературітілапропонуютьчастопитичай, відвар ізплодівшипшини, лужнумінеральнуводу, прикладаютьначоло холоднупримочку, вводятьвнутрішньом’язово2 мл50 % розчину анальгіну. Їжудаютьчасто, невеликимипорціями. Хворихзвисокою температуроювстаціонарігодуємедичнасестра.
Раптове зниження температури тіла може супроводжуватися гостроюсудинноюнедостатністю– інодізціанозом, холоднимпотом, частимпульсоммалогонаповнення, різкимзниженнямартеріального тиску(пульсітискпотрібнорегулярновимірювати). Вцьомувипадку фельдшерабомедичнасестраповинніповідомитилікаря, опустити головнийкінецьліжкаабозабратиподушку, прикластидоніггрілку, ввестипідшкірно1 мл10 % розчинукофеїн-бензоатунатрію.
Туберкульознаінтоксикаціячастосупроводжуєтьсяпідвищеним потінням,інодіпрофузнимипотами.Такогохворогопотрібновитерти
104
рушником,змінитибілизну.Зметоюзменшенняпітливостіроблятьвологітеплірозтиранняшкірислабкимрозчиномоцту(1 столоваложка на1 лводи).
Уразівиснажливогокашлю, крімпризначеньлікаря, можнадати пацієнтовівипититеплемолокозмедомабознатріюгідрокарбонатом (питноюсодою– 1/4 чайноїложкина1 склянку). Якщохворийвідкашлюєвеликукількістьхаркотиння,необхіднодопомогтийомузнайтиположеннятіла, приякомувоновідходитьнайбільшвільно. Колиз’являютьсядомішкикровівхаркотинніабохворийвідкашлюєчистукров, йомунеобхідностворитивідноснийспокій, заборонитирізкірухи, надатинапівсидячеположенняіповідомитилікаря. Такимхворим даютьтеплу(нехолоднуінегарячу) їжукашкоподібноїконсистенції.
Увипадкуболювгруднійклітціяквідволікальнийзасібзастосовуютьйоднусіткунашкіруабонапівспиртовийкомпрес. Різкийраптовийбільугруднійклітцізодночаснимутрудненнямдиханняможе бутиознакоюспонтанногопневмотораксу,томупотрібнонегайноповідомитилікаря. Уразівираженоїзадишкихворомунадаютьнапівсидячогоположення,піднімаютьпідголівникліжкаабопідкладаютьдодатковуподушку. Занеобхідностідаютьвдихатизволоженийкисень.
Доглядзахворимнатуберкульоззявищамисерцевоїнедостатності невідрізняєтьсявіддоглядузапацієнтамизцимускладненнямпри іншихзахворюваннях.
Важкихослаблениххворихмедичнийперсоналповиненгодувати
вліжку, стежитизафункцієюкишечника, чистотоюшкіри. Особливийрежимідоглядпотрібнийхворимнатуберкульозний
менінгіт. Перші1,5-2 місяціпацієнтсувородотримуєтьсяліжкового режиму. Післяполіпшеннязагальногостануіскладуспинномозкової рідинипацієнтовідозволяютьсідати, ачерез3-4 місяці– ходити. В подальшомуруховінавантаженняпоступовозбільшують, алевдні, коливиконуютьконтрольнуспинномозковупункцію,хворийповинен лежати.Туберкульознийменінгітчастосупроводжуєтьсязапором,іноді затримкоюсечовипускання. Вцихвипадкахмедичнийперсоналповиненставитиочиснуклізму, катетер. Хворихізпорушенимковтанням годуютьчереззонд. Важливийдоглядзачистотоюшкіри, профілактикапролежнів(див. такожрозділ“Туберкульозмозковихоболонокі центральноїнервовоїсистеми”).
105
Стосовнохворихнатуберкульозкістокісуглобів, щолікуються іззастосуванняміммобілізації(гіпсовапов’язка, ліжечко), потрібна особливаувагамедичнихпрацівників. Якщохворийскаржитьсяна незручністьприлежаннівгіпсовомуліжечкуабостисканнягіпсовою пов’язкою, цеможевказуватинаїхнеправильневиготовлення, тому необхідноповідомитилікаря.
Годуванняхворихнакістково-суглобовийтуберкульознеобхідно здійснюватитак, щобнепорушититоговимушеногоположення, в якомузлікувальноюметоюзнаходитьсяпацієнт.Хворимдопомагають привмиванні, підкладаютьсудно, сечоприймач. Пацієнта, щознаходитьсявгіпсовомуліжечку,щоденновиймаютьдлятуалетушкіри.Важливезначення, ухворих, щолікуютьсяззастосуванняміммобілізації, маютьмасаж, дозованіфізичнівправи, якіпризначаєлікар.
Дляуспішноголікуваннявсіхбезвиняткуформтуберкульозу великезначеннямаєчистеповітря, томущоприцьомузахворюванні розвиваєтьсяхронічнекисневеголодування(гіпоксія).Довпровадження впрактикусучаснихпротитуберкульознихпрепаратівпевнучастину хворихвдавалосявилікуватилишемаксимальнимперебуваннямна свіжомуповітрівумовахприморськогоабогірськогокліматуіповноціннимхарчуванням.
Упротитуберкульознихсанаторіяхпацієнтимайжецілодобово перебуваютьісплятьунапіввідкритих павільйонах, наверандах. Регулярнепровітрюваннякімнатіпалатобов’язковетакожустаціонарнихідомашніхумовах. Приполіпшенністанукорисніпрогулянки насвіжому повітрі, встадії одужання – дозовані фізичні навантаження.
Пацієнтівзактивнимтуберкульозомлегень, особливоприсхильностідокровохаркань,необхіднозастерегтивіднадмірногоперебуваннявгарячупорурокупіддієюпрямихсонячнихпроменів, засмагання насонці. Цеможепровокуватизагостренняхвороби, кровохаркання. Придеякихпозалегеневихформахтуберкульозу(зокремакістковосуглобовому), особливовстадіїзатихання, дозованесонячнеопроміненнявикористовуютьукомплексізіншимиметодамилікування.
Повноціннераціональнехарчування, порядзісвіжимповітрям, сприяє одужанню. При туберкульозі під впливом інтоксикації і кисневого голодування порушуються обмінні процеси. Хворі на
106
туберкульозчастозниженогоживлення, деколивиснажені. Тривале антибактеріальнелікуванняпризводитьдопорушеннясинтезубагатьох вітамінів, якієосновоюдляенергетичнихідеякихферментативних процесів.
Притуберкульозіпомітнозміненийбілковийобмін, томухворим натуберкульознеобхіднодаватидостатнюкількістьбілків, щолегко засвоюються(молоко, сир, яйця, м’ясо, рибатощо), особливовперіод загостренняхвороби, колизбільшеніенергетичнізатратиорганізму. Вдобовомураціонімаєбути100-150 гбілка.
Вміст жирів і вуглеводів такий самий, як і у здорових людей. Загальнаенергетичнацінністьїжістановить2800-3500 кКал(1172314656 кДж) задобу.
Середчастининаселенняіхворихпопулярнапомилковадумка, щохворимнатуберкульозпотрібнаїжазвеликимвмістомжирів. Зарекомендаціямизнайомих, “народнихцілителів” інодіхворівживаютьсобачий, борсуковий, ведмежийжир. Надмірнеспоживання жируспричинюєрозладифункційшлунка, кишок, печінкиівзагальномумаєнегативнийвпливназдоров’япацієнта. Тому80-100 гжирів надобуєдостатнімдлязбереженняпотреборганізму. Найбільшу частинутвариннихжирівповинноскладативершковемасло, сметана, яйця.Кориснітакожрослинніжири,багатінаненасиченіжирнікислоти.
Загальнакількістьвуглеводівнеповиннаперевищувати500-550 г надобу. Їхджереломєкруп’яніімучнівироби. Корисніовочііфрукти, якілегкозасвоюються, багатінавітаміни, мінеральнісолі, клітковину, якарегулюєфункціюкишок. Хворимнатуберкульознепотрібненадмірнеспоживаннякондитерськихвиробів,цукру,якийприможливості замінюютьмедом.
Важливоюскладовоючастиноюїжіхворогонатуберкульозє мінеральні солі, вітаміни, які містяться в повноцінних харчових продуктах. Добримджереломвітамінівімінералівєплодишипшини. Вониодночасносприятливовпливаютьнафункціюпечінки, тому відварплодівшипшиникорисносистематичновключативраціон хворихнатуберкульоз.Протеприродніджереланезавждизабезпечують організм вітамінами, дефіцит яких при туберкульозі зумовлений інтоксикацією,тривалимзастосуваннямхіміопрепаратів.Виникаєпотреба їхдодатковоговведенняувиглядірізнихлікарськихпрепаратів.
107
Прийманняїжівпротитуберкульознихзакладах– 4-5 разівна день. Усімперерахованимвимогамвідповідаєдієта№11, яказастосовуєтьсяпритуберкульозі. Хворимнатуберкульозісупровіднізахворювання(нирок, печінки, цукровийдіабеттощо) призначаютьвідповіднудієту.
12.2. Хіміотерапія
Застосуванняпротитуберкульознихпрепаратів– основневліку- ваннітуберкульозубудь-якоїлокалізації. Хіміотерапіюхворимна туберкульозпроводятьустаціонарі, всанаторіїіамбулаторно. Фельдшерзаймаєтьсялікуваннямтуберкульозунаамбулаторномуетапі. Лікуванняхворомупризначаєфтизіатр, вказавшиписьмовопрепарати, їхразовіідобовідози, режимприймання(щоденно, черездень), тривалістьлікування. Протитуберкульозніпрепаратиподіляютьна 3 групи:
До першої групи (найбільш ефективні препарати) належить ізоніазид,якийпризначаютьудобовійдозі5-10 мг/кгпероральнопісля їди(дозадлядорослого– 0,3-0,6 г) одноразово, рідше– вдваприйоми. Випускаютьізоніазидтакожвампулахувигляді10 % розчинупо 5 млдлявнутрішньом’язовогоабовнутрішньовенноговведення. Ана- логамиізоніазидуєфтивазид(20-30 мг/кгабо1,0-1,5 гнадобудля дорослого) іметазид(20-30 мг/кг, аленебільше1 гнадобу). Другий препаратпершоїгрупи–цеантибіотикрифампіцин,якийпризначають у дозі 8-10 мг/кг (0,45-0,6 г на один прийом) усередину, до їди. Випускаютьтакожрифампіцинвампулахдлявнутрішньовенного введення.
Другагрупа– цепрепаратисередньоїактивності. Донихналежать антибіотикистрептоміцин, канаміциніфлориміцин, якіпризначають дорослимпо1гвнутрішньом’зово(15-20 мг/кг)1разнадобу.Стрептоміциніканаміцинвикористовуютьтакожвінгаляціях, дляінстиляцій вплевральну,черевнупорожнини,длявнутрішньосуглобноговведення. Етамбутолприймаютьусерединупо20-25 мг/кг(0,8-1,6 гдлядорослого надобу) одноразовопісляїди. Піразинамід(тизамід) призначаютьпо 20-30 мг/кг(длядорослогопо1,5-2,0 гводинабо2-3 прийоми) після їди. Етіонамідабойогоаналогпротіонамідприймаютьпо10-20 мг/кг (дорослому– по0,25 гтриразинадень) післяїди.
108
Дотретьоїгрупи(найменшефективніпрепарати) належатьнатріюпарааміносаліцилат(ПАСК), якийпризначаютьпо150-200 мг/кг (або 9-12 г на добу в один або 2-3 прийоми) усередин, після їди, і тіоацетазон(тибон), лікуванняякимпроводятьпо2-2,5 мг/кг(по0,05 г триразинадобудлядорослого) післяїди. Цідвапрепаратиостаннім часомзастосовуютьрідко.Розчиннийпрепараттіоацетазону–солюти- зон–вампулахпо2мл2 %розчинувикористовуютьдляінгаляційного абовнутрішньобронхіальноговведення.
Останнімчасомулікуваннітуберкульозу(особливохронічних форм,приякихвиникаєстійкістьдокласичниххіміопрепаратів) застосовуютьфторхінолони(офлоксацин,ципрофлоксацин),кларитроміцин, амікацин, рифабутин(похіднерифампіцину) іфлуренізид, якиймає високубактеріостатичнуактивністьімалутоксичність.
Напершомуетапілікуваннявстаціонаріхіміотерапіюхворих здійснюютьлікарі-фтизіатри, керуючисьпевнимипринципами.
♦Завждипризначаютькомбінаціюздекількохпротитуберкульознихпрепаратів.
♦Напочатковому(2-3 місяці) етапізастосовують3-4 туберкулостатики(найчастішеізоніазид,рифампіцин,піразинамід,стрептоміцин абоетамбутон), надругомуетапі– 2-3 препаративодноразовихдобовихдозах.Надругомуетапіможливеприйманняпротитуберкульозних препаратів3 разинатиждень.
♦Загальнатривалістьлікування– 6-18 місяців.
♦Підбираючихіміопрепарати,необхідновраховуватиїхпереносимістьхворим, чутливістьдонихмікобактерій.
Схемихіміотерапіїтуберкульозу, рекомендованіВООЗдлялікуваннярізнихгрупхворих, поданівтаблиці1.
Т а б л и ц я 1
Стандартизованісхемихіміотерапіїхворихнатуберкульоз, рекомендованіВООЗ
I етап (щоденно) |
II етап |
Вперше виявлені хворі з МБТ+ |
|
2 місяці |
4 місяці |
ізоніазид – 0,3 г |
ізоніазид – 0,4 г три рази на тиждень або 0,3 г |
рифампіцин – 0,6 г |
щоденно |
піразинамід – 2,0 г |
рифампіцин – 0,6 г три рази на тиждень або 0,6 г |
стрептоміцин – 1,0 г |
щоденно |
109
|
|
П р о д о в ж е н н я т а б л и ц і 1 |
|
|
|
I етап (щоденно) |
|
II етап |
|
Вперше виявлені хворі, з МБТ – |
|
2 місяці |
|
4 місяці |
ізоніазид – 0,3 г |
|
ізоніазид – 0,4 г три рази на тиждень або 0,3 г |
рифампіцин – 0,6 г |
|
щоденно |
піразинамід – 2,0 г |
|
рифампіцин – 0,6 г три рази на тиждень або 0,6 г |
|
|
щоденно |
|
|
Рецидиви з МБТ+ або МБТ– |
3 місяці |
|
5 місяців |
ізоніазид – 0,3 г |
|
Варіант А: ізоніазид – 0,4 г три рази на тиждень |
рифампіцин – 0,6 г |
|
або 0,3 г щоденно; рифампіцин – 0,6 г три рази на |
піразинамід – 2,0 г |
|
тиждень або 0,6 г щоденно |
етамбутол – 1,2 г |
|
Варіант Б: додається ще етамбутол по 1,6 г три |
стрептоміцин – 1,0 |
г |
рази на тиждень або 1,2 г щоденно |
(2 міс.) |
|
|
|
|
Хронічні форми туберкульозу |
Індивідуальне лікування 4-6 препаратами з урахуванням чутливості МБТ |
||
до припинення бактеріовиділення |
Лікуванняхворихнатуберкульозздійснюютьпідсуворимконтролеммедичнихпрацівників.
Наамбулаторномуетапіоптимальнаформаконтролю– цеприйманнятуберкулостатиківутубдиспансері, тубкабінетінамедичному пунктіпідприємстваабонаФАПуприсутностімедичногопрацівника. Такийконтрольнайлегшездійснитиприумовіодноразовогоприймання добовоїдозипрепаратіввінтермітуючомурежимі(черездень, або дваразинатиждень). Якщожхворийприймаєпротитуберкульозні препаративдома, їхвидаютьнебільшеякна5-7 днів. Хворомунеобхіднопояснити, щопротитуберкульозніпрепаратислідзберігатив темному, недоступномудлядітеймісці. Фельдшерможезорієнтуватисяпрорегулярністьприйманняпрепаратівхворимзакількістютаблетокчикапсул, якізалишилисянапевнийденьлікування. Приймання ліківможнатакожконтролюватиспеціальнимиякіснимиреакціями навизначенняїхвсечі, якіроблятьутубдиспансері. Фельдшервідзначаєприйманняпротитуберкульознихпрепаратівупроцедурномулистку (дату, препарат, дозу), якийпіслязакінченнякурсулікуваннявклеює вамбулаторнумедичнукарту.
110