Посібник туберкульоз Савула

фтизіатри. Донихналежатьособи, щоконтактуютьізхворимина туберкульоз, іпацієнти, уякихдосягнутоклінічноговилікуваннявід туберкульозу(обстеженнявтубдиспансеріодинразна6 місяців), а такожособизвеликиминеактивнимипіслятуберкульознимизмінамив легенях (обстеження в тубдиспансері один раз на рік). Фельдшер зобов’язанийстежитизасвоєчаснимобстеженнямцихосіб.

Припрофілактичнихобстеженняхвдаєтьсявиявитивід50 до70 % хворихнатуберкульоз, уіншихдіагностуютьзахворюванняпризверненнізамедичноюдопомогоюзсимптомамизахворювання. Тому фельдшерповинензнатиосновніклінічніознакиіметодидіагностики туберкульозу.

Основнапричиназапізненоїдіагностикитуберкульозу– ценеповноціннеобстеженняпацієнтів. Томуувсіхвипадкахнез’ясованоїлегеневоїсимптоматикиабоінтоксикаціїнеобхідновиконуватипростий

мінімум діагностичних обстежень, до яких належать:

–опитуванняіоб’єктивнеобстеження;

–загальніаналізикровіісечі;

–флюорографія;

–бактеріоскопіяхаркотиння(3 рази);

–пробаМантуз2 ТО.

Виявлення хворих на позалегеневий туберкульоз

Діагностуютьпозалегеневийтуберкульозпереважнопризвертанні хворихдомедичнихпрацівниківізклінічнимипрояваминедуги.Часто впродовжтривалогочасуїхбезуспішнолікуютьізприводурізних хронічнихзахворювань.ТомулікарііпрацівникиФАПівповиннізнати основніклінічніпрояви, якідозволяютьзапідозритипозалегеневий туберкульознайчастішихлокалізацій.

Туберкульоз кісток і суглобів:

–більусуглобахчиспині, щовиникаєперіодично; нічнийбіль;

–періодичнеобмеженнярухів, кульгавість;

–місцевепідвищеннятемпературитіла, легкаприпухлість, атрофіяураженоїділянки;

–пізніше– змінаформихребтаабосуглоба, нориці, обмеження

рухів.

131

Особливуувагунеобхіднозвернутинапацієнтів, уякихзберігаютьсяхворобливісимптомичерез2 місяціібільшепісляінтенсивного лікуваннязприводурізнихзахворюваньопорно-руховогоапарату.

Туберкульоз жіночих статевих органів:

–порушення менструального циклу, яке не вдалося усунути протягомроку;

–безпліддя, лікуваннязприводуякогопротягом2-хроківбуло безуспішним;

–хронічнезапалення, якенепіддаєтьсялікуванню(непов’язане

зускладненнямипісляпологів, абортів, гонореї), більунизуживота тавпоперековійділянці, виділення.

Туберкульоз нирок і сечовивідних шляхів можна запідозрити восіб, якібезуспішнолікуютьсязприводухронічногопієлонефриту, циститу, сечокам’яноїхвороби, нападівнирковоїколіки, радикуліту, гіпертонічноїхворобиумолодомувіціімаютьтакіклінічніпрояви:

–нездужання, періодичнепідвищеннятемпературитіла;

–більупоперековійділянціуспокоїабоприфізичномунавантаженні;

–частеболючесечовипускання, кров’янистусечу;

–нападинирковоїколіки;

–зміни осаду сечі.

Позалегеневийтуберкульозрізнихлокалізаційбільшімовірнийв осіб, якіхворіютьнаактивнийтуберкульозлегень, плевричиінших органів,маютьнеактивніпіслятуберкульознізмінивлегенях,позитивні абогіперергічніреакціїнатуберкулін,контактізхвориминатуберкульоз людьми або тваринами. Тому їм необхідно виконати такий же обов’язковиймінімумдіагностичнихдосліджень, якіприпідозріна туберкульоз органів дихання і направити на дообстеження до відповідногофахівця.

Запитання

1.Якіосновнішляхивиявленнятуберкульозу?

2.Якіпрофілактичніобстеженнянатуберкульозпроводятьсереддітей, дорослих?

3.3 якоговікуіякчастовиконуютьфлюорографічнеобстеженнянаселення? Обов’язкипрацівниківФАПвційроботі.

132

4.Якігрупипрофесійвідносятьдодекретованих, абообов’язкових контингентів? Якіособливостіїхфлюорографічнихобстежень?

5.Якихосібвідносятьдогрупипідвищеногоризикустосовнозахворюваннянатуберкульоз? Якіособливостіїхпрофілактичнихобстежень?

6.Якийобов’язковиймінімумдіагностичнихдослідженьвиконуютьу осібзлегеневимизмінаминеясноїприроди?

Задачі

¾На дільниці Вашого обслуговування живуть хворі з такою патологією: а) цукровийдіабет; б) хронічнийхолецистит; в) виразковахвороба шлунка; г) ревматизм; д) гіпертонічнахвороба.

1.Виберіть, хто із цих осіб належить до групи підвищеного ризику стосовнозахворюваннянатуберкульоз.

2.Якчастонеобхідно їхобстежувати флюорографічно?

¾У пенсіонера 62 років, що хворіє на виразкову хворобу шлунка, призвер- неннівполіклінікудіагностованийфіброзно-кавернознийтуберкульозлегень, МБТ+. Попередньопроходивфлюорографію4 рокитому, змінулегеняхне було.

1.Оцінітьякістьвиявленнятуберкульозу(своєчасне, несвоєчасне, пізнє).

2.Чиєухворогофакториризикузахворювання натуберкульоз?

3.Які недоліки попередніх профілактичних обстежень пацієнта?

¾На дільниці Вашого обслуговування проживають люди, що працюютьзатакимипрофесіями: а) столяр; б) слюсар; в) доярка; г) буфетниця; д) сторож складу будівельних матеріалів; е) вчителька; є) перукарка; ж) маляр.

1.Особи яких з перерахованих професій належать до “декретованих”, або“обов’язкових” контингентів?

2.Як часто їм проводять флюорографічне обстеження?

¾Чоловік 52 років звернувся зі скаргами на кашель із виділенням слизового харкотиння протягом місяця. Один раз помітив прожилки крові в харкотинні. Схуд на 4 кг, температура тіла періодично піднімається до

37,2-37,6 °С.

1.Якізахворювання можназапідозрити?

2.Який мінімальний об’єм обстежень потрібно провести пацієнтові?

15. ПРОФІЛАКТИКА

Профілактикатуберкульозуохоплює:щепленняБЦЖ,хіміопрофілактику,санітарнуісоціальнупрофілактику.

133

15.1. Вакцинація БЦЖ

ВакцинаціяБЦЖспрямовананастворенняспецифічногопротитуберкульозногоімунітетувнеінфікованихосіб.ВакцинаБЦЖ(вакцина КальметаіГерена) – цевисушеніживімікобактеріївакцинногоштаму, яківтратиливірулентність, алезбереглиімуннівластивості. Однаампуламістить1 мгвакцини, щостановить20 доз, кожнапо0,05 мг препарату. Вакцинапризначенадляімунізаціїздоровихдоношених новонароджених, атакождляревакцинаціїдітей. КрімвакциниБЦЖ, випускаютьвакцинуБЦЖ-Мпо0,5 мгукожнійампулі, щостановить 20доз,кожнапо0,025мг.Вонапризначенадлявакцинаціїнедоношених новонародженихідітей, нещепленихпринародженнічерезпротипоказання,атакождлявакцинаціїіревакцинаціїдітей,щопроживають назабрудненихрадіонуклідамитериторіях(III-IV зони). Довакцини додаєтьсярозчинник– 0,9 % розчиннатріюхлоридупо2 млвампулі.

Вакцинуможназберігатипритемпературідо+4 °Сдо12 місяців. Цихжеумовнеобхіднодотримуватисяпідчастранспортуваннявакцини. Недозволяєтьсязастосовувативакцинузатакихумов:

–тріщинанаампулі;

–відсутняетикетка;

–минувтермінпридатності;

–утворенняклаптівурозчиненійвакцині.

Первиннувакцинаціюпроводятьупологовомубудинку, аувипадкуродівнадому– вдитячійполіклініціабонаФАПі. Персонал, якийпроводитьвакцинацію,повиненпройтипідготовкувтубдиспансері йотриматидовідку-допуск,якащорічнопоновлюється.Щепленняздій- снюють здоровим немовлятам на 3-й день життя. Перед цим слід щераздетальноознайомитисязінструкцією, оглянутидітей, виміряти їмтемпературутіла. Длявакцинаціїзастосовуютьтількиоднограмові шприциодноразовогокористуваннязподілкамидо0,1 мл.

Передпроведеннямщепленняампулузвакциноюпротирають спиртом, надпилюютьіобережновідламуютьшийку, загорнувшиїїв стерильнумарлевусерветку, щобзапобігтирозпилюваннювакцини. Стерильнимшприцоміздовгоюголкоюпереносять2 млрозчинника вампулузвакциною, ретельноперемішують, післячогоутворюється рівномірназавись. Воднограмовийшприцнабирають0,2 млвакцини,

134

розсмоктується. Відкритавакцинапридатнадлявикористанняпро- тягом2-3 годин, післячогоїїзнищуютькип’ятіннямабозануренням у дезінфекційний розчин. При направленні в дитячу поліклініку обмінноїкартки(форма№113/о) працівникипологовогобудинку записуютьунійвідомостіпрощепленняБЦЖ.

Послідовність дій при виконанні щеплення БЦЖ

135

Неможнапоєднувативодинденьщепленняпротитуберкульозу зіншимипарентеральнимиманіпуляціями.

Протипоказання до вакцинації БЦЖ:

–недоношеністьпримасітіла, меншій2000 г;

–внутрішньоутробніінфекції, гнійно-септичнізахворювання;

–гемолітичнахвороба(середньоїважкостііважка);

–родовітравмизневрологічнимисимптомами;

–генералізованішкірніураження;

–всігострізахворювання;

–генералізованаінфекціяБЦЖуіншихдітейвційжесім’ї;

–ВІЛ-інфікованідіти.

Щепленнядитини, яканародженаВІЛ-інфікованоюматір’ю, про- водятьпіслязняттядіагнозуВІЛ-інфекціїудитини.

Дітям, невакцинованимуперіодновонародженості, щеплення БЦЖроблятьудитячійполіклініціпіслязняттяпротипоказаньустроки від1 до6 місяців. Дітям, старшимвід2 місяців, вакцинаціюпроводять лишепісляпопередньоїпробиМантуз2 ТОуразіїївід’ємнихрезультатів.

Недоношенихдітей,дітейіззабрудненихрадіонуклідамитериторій (III-IV зони) ітих, уякихбулипротипоказання, імунізуютьвакциною БЦЖ-М.

136

ІмунітетпіслящепленняБЦЖрозвиваєтьсячерез2 місяційутри- мується7-12 років. Томуувіці7 і14 роківпроводятьревакцинацію післяпопередньоїтуберкулінодіагностики. Ревакцинуютьздорових, неінфікованихдітей, уякихпробаМантуз2 ТОдаланегативнийрезультат.

ІнтервалміжпробоюМантуіщепленнямповиненбутинеменшим3 днівінебільшим2 тижнів.

Ревакцинацію не проводять особам:

–якіхворілинатуберкульоз;

–малипіслявакцинніускладнення;

–зепілепсією, епілептичнимсиндромом(судоми2 разивмісяць

ічастіше);

–іззлоякіснимизахворюваннямикровііновоутвореннями;

–занемієюприрівнігемоглобінунижче80 г/л(щепленняпроводятьпісляпідвищеннярівнягемоглобіну);

–зімунодефіцитнимистанами;

–підчаслікуванняімунодепресантами;

–ВІЛ-інфікованим;

–пригострихзахворюванняхабозагостренняххронічнихщепленняроблятьпісляодужання;

–щепленняБЦЖнероблятьпротягом4тижнівпіслязахворюванняхнакірабощепленняпротикору.

Дітей, щоотримувалиімуносупресивнутерапіюцитостатиками абокортикостероїдами(більше1 мг/кгдобузапреднізолоном) довше 14 діб, можнащепитилишечерез1 місяцьпіслявідміницихпрепаратів.Восібізалергічнимизахворюваннямитаімунодефіцитомпитанняпроможливістьревакцинаціївирішуєвідповіднийспеціаліст.

Іншіпрофілактичніщепленняможнапроводитизінтерваломне менше2-хмісяцівдоабопісляревакцинаціїБЦЖ.

Якщовсім’їєхворийнатуберкульоз, дитину, якапідлягаєвакцинаціїаборевакцинаціїБЦЖ, слідізолюватипіслящепленнявідхворогонаперіодвиробленняімунітету(неменшеякна2 місяці).

Ревакцинаціюздійснюютьбригадимедпрацівників, призначені наказомголовноголікарярайону. Очолюєбригадулікар-педіатр. До складубригадинатериторіїсвогообслуговуваннявходятьфельдшер, медичнасестрадитячогозакладу. ДляревакцинаціївшколахіПТУ

137

відводятьокремікімнати. Технікаревакцинаціїтакаж, якіпервинної імунізації.

ЗаявунавакцинуБЦЖдляпроведенняревакцинаціїврайонісвого обслуговування складає фельдшер і подає її в регіональну СЕС. Кількістьпотрібноївакцинирозраховують, виходячизчисладітей віковихгруп, щопідлягаютьревакцинації(7 і14 років), якіреагують негативнонапробуМантуз2 ТО. На10 дітей, якіпідлягаютьревакцинаціїБЦЖ, потрібна1 ампулавакцинивкомплектіз1 ампулоюрозчинника(тобто2 дозинакожнещеплення).

ДаніпровакцинаціюіревакцинаціюБЦЖ(датуімунізації, дозу, серію, контрольнийномервакцини, термінїїпридатностііназвуінституту, щоїївиготовив), записуютьужурналіпрофілактичнихщеплень (ф. 064/0), картіпрофілактичнихщеплень(ф. 063/0 ), вісторіїрозвитку дитини(ф. 112/0), адлядітей, щовідвідуютьдошкільнідитячізаклади абошколу– уформі026/0.

Нормальніпіслявакцинніреакції. Через4-6 тижнівпіслявакци-

націїі2-4 тижніпісляревакцинаціїнамісцівведеннявакциниутво- рюєтьсяінфільтрат5-12 ммвдіаметрі. Даліформуєтьсясинюшного кольорувузлик, якийзчасомнекротизується, покриваєтьсякірочкою, ачерез2-6 місяцівутворюєтьсябілийрубчик (рис. 34 – див. додаток). Формуваннярубцясвідчитьпровисокуякістьпроведеногощеплення. Рубчикиповинніутворюватисяу90-95 % вакцинованихіревакцинованих. Одночаснорозвиваєтьсяпіслявакциннаалергія(позитивна реакціянатуберкулін), якуможнавиявитипробоюМантуз2 ТО. Якщожпіслявакциннийрубчикнеутворився, апробаМантузалишаєтьсянегативною, можнавважати, щощепленнянеефективне. Таким дітямнеобхідноповторитищепленнячерез2 рокипіслявакцинації аборевакцинації.

Педіатрабофельдшерперевіряютьчерез1, 3 і12 місяцівпісля щепленнярозвитокмісцевоїреакціїнавведеннявакциниіописуютьїї характервмедичнійдокументації. Через12 місяцівособливуувагу звертаютьнанаявністьпіслявакцинногорубчика.

У рідкісних випадках (0,02 %) після щеплень БЦЖ можливі місцеві ускладнення:

–підшкірнийхолоднийабсцес;

–виразкадіаметром10 ммібільше;

138

–периферичнийлімфаденіт(найчастішепахвовий);

–келоїднийрубець.

Підшкірнийхолоднийабсцесутворюєтьсяувипадкупорушення правилтехнікивведеннявакцини,якщопрепаратпотрапляєпідшкіру. Томувакцинунеобхіднодужеточновводитивнутрішньошкірно. Формуєтьсяхолоднийабсцеснешвидше, ніжчерезмісяцьпіслящеплення, деколи пізніше (до 8 місяців). У ділянці введення вакцини з’являєтьсяприпухлістьрізноївеличини, кулястоїформи, еластична, неболюча. Шкірапочатковонезмінена. Участинидітейабсцеси самостійнорозсмоктуютьсяпротягом2-3 місяців. Віншихвипадках, пухлиноподібнийутвіррозм’якшується, припальпаціївизначають флюктуацію, шкірастаєсинюшною. Можеутворитисянорицязгнійнимивиділеннями, беззапаху.

Напочатковихстадіяхутворенняабсцесущоденнонакладають марлю,змоченурозчиномтакогоскладу:рифампіцину–0,45г,розчину димексиду– 20 мл, дистильованоїводи– до100 мл. Зверхупокриваютьвощанимпапером,накладаютьпов’язку.Якщоабсцеспідвпливом лікуваннянерозсмоктується, з’являєтьсяфлюктуація, виконують пункціюзвідсмоктуваннямвмістуівведеннямвпорожнинурозчину ізоніазиду. Якщомісцевелікуваннянеефективне, застосовуютьхірургічневтручання.

Поверхневу виразку вважають ускладненням, якщо вона має діаметр10 ммібільше. Їївиникненнязумовленоособливоюреактивністюорганізму, частішевоназустрічаєтьсяунадмірноповнихдітей, у яких були також реакції на інші щеплення. Для лікування використовуютьприсипкиізоніазиду.

Регіонарнілімфаденіти(пахвових, шийних, надключичнихлімфатичнихвузлів). Їхщеназивають“бецежитами”. Причиноюїхвиникненнявважаютьвисокуреактогенністьвакцини. Лімфаденітиспостерігаютьчастішеунедоношенихдітей, удітейзхронічнимивогнищамиінфекції, ексудативнимдіатезом, ідіосинкразієютощо. Останнім часомрегіонарнілімфаденітизустрічаютьсяівревакцинованихдітей. Починаютьсябезсимптомно, безпроявівінтоксикації, неболючі. Поступовоз’являєтьсярозм’якшення, флюктуація, можеутворитися нориця. Дітямізцимускладненнямпризначають2-3 протитуберкульозніпрепарати.Завідсутностіефектулімфатичнівузливидаляють оперативно, післячогощепродовжуютьлікуванняізоніазидом.

139

Келоїднийрубець– сполучнотканиннийпухлиноподібнийутвір намісцізагоєноїпіслявакцинноїреакції. Деколиформуєтьсячерезрік і більше після щеплення. Його утворення пов’язане з особливою реакцієюшкіринарубцевізміни. Подібнікелоїдиінодіутворюються намісціпісляопераційнихрубців, опіків. Лікуютькелоїднірубціобколюваннямлідазою,гідрокортизоновоюемульсієюйіншимиконсервативнимиметодами. Хірургічневидаленнярубцянепоказане, тому щопісляцьогонастаютьрецидивизутвореннямщебільшогорубця.

Інодівмісцівведеннявакцинирозвиваєтьсянекротичнареакція зутвореннямвиразкиізначноїболючоїінфільтраціїнавколонеї. Це ускладненняназиваютьфеноменомКоха. Вонорозвивається, якщо щепленняБЦЖпроведенодитині, інфікованійтуберкульозом.

ДужерідкоякускладненнящепленьБЦЖвиникаєгенералізація інфекції БЦЖ, остит.

Можливітакожускладнення, пов’язанііззанесеннямвторинної інфекціївмісцівведеннявакцини. Причиноюїхвиникненняєрозчухи, травматизація, особливовперіоднекротизаціїтканинумісці вакцинноїреакції. Ціускладненняможутьпроявлятисявиразками, піодермією, регіонарнимилімфаденітами. Навідмінувідспецифічних лімфаденітів(“бецежитів”),вонипочинаютьсягостро,болючі,можуть супроводжуватисяпідвищеннямтемпературитіла. Длялікуваннявикористовуютьантибіотики, приабсцедуванні– хірургічневтручання.

ПіслящепленьБЦЖможливамісцеваалергічнареакція(набряк, свербінняшкіри, вираженагіперемія), якавиникаєвперші1-2 доби.

ДітейзускладненнямщепленняБЦЖнеобхіднонаправитина консультаціюдофтизіатра. Уразіускладненнянавведеннявакцини повідомляютькерівникалікувально-профілактичногозакладу,санітар- но-епідеміологічнустанцію.

ВакцинаціяБЦЖу5 разівзменшуєможливістьзахворюванняна туберкульоз. Нафоніїїширокогозастосуваннязначнознизилася захворюваністьнаважкіформитуберкульозуорганівдихання, рідко виникаєтуберкульознийменінгіт.

Уразівідмовивідщепленняроблятьзаписукартіпрофілактичних щеплень(ф. 063/0) історіїрозвиткудитини(ф. 112/0), девказують, щомедичнийпрацівникдавроз’ясненняпроможливінаслідкитакої відмови. Підписставлятьмедичнийпрацівникіособа, щовідмовляється. ПосилаютьповідомленнявтериторіальнуСЕС.

140