Посібник туберкульоз Савула

Туберкулінодіагностикуможназдійснюватилишевлікувальних закладах, спеціальновідведенихкімнатахдитячихсадківабошкіл, наФАПі, забороненоїїпроводитивдомашніхумовах. Туберкулінові проби роблять завжди в один і той же сезон – весною або восени передіншимищепленнями, впарнірокинаправому, внепарні– на лівомупередпліччі.

Оцінка. РезультатипробиМантуоцінюютьчерез72 години. Прозороюбезбарвноюлінійкоюперпендикулярнодопоздовжньоїосіпередпліччявимірюютьдіаметрпапули(інфільтрату), щоутворилася (рис. 14 – див. додаток). Гіперемію(почервоніння) враховуютьлише тоді,колинемаєпапули.Привимірюваннізабороняєтьсякористуватися шкалоювідтермометра, міліметровимпапером, саморобнимилінійками. МожливітакіреакціїнапробуМанту:

–негативна– немаєпапуличигіперемії, можебутиреакціяна уколдо1 мм;

–сумнівна– папуларозміром2-4 ммаболишегіпереміябудьякоївеличини;

–позитивна– папула5 ммібільше;

–різкопозитивна(гіперергічна) – папула17 ммібільшеудітейі підлітків, папула21 ммібільше– удорослих. Догіперергічноївідносятьтакожреакцію, якщоз’являютьсяпухирціаболімфангіїт, незалежновідрозміруінфільтрату.

ПротипоказаннямидляпроведенняпробиМантупримасовій туберкулінодіагностицієшкірнізахворювання, гостріінфекціїізагостренняхронічних(дозникненняклінічнихсимптомів), алергічні стани(бронхіальнаастма, ідіосинкразіїзвираженимишкірнимипроявами), ревматизмугострійіпідгострійфазах, епілепсія. Дітям, яким незробленопробиМантуузв’язкузпротипоказаннями, виконуютьїї індивідуальнопісляусуненняпротипоказаньвдитячійполіклініціабо ФАПі.

РезультатипробиМантуудітейтапідлітків, яківідвідуютьдитячі заклади, фіксуютьвобліковійформі№063/o тавмедичнійкартці дитини(форма№026/о), неорганізованихдітей– вобліковійформі№ 063/о та в історії розвитку дитини (форма № 112/о). При цьому відмічають: а) заклад, щовипустивтубepкулiн, серію, контрольний номерітермінпридатності; б) датувиконаннятуберкуліновоїпроби;

31

в) використанняправоїчилівоїруки; г) розмірпапуливміліметрах, а заїївідсутності– розміргіперемії.

ОцінкарезультатівпробиМантуускладненатим, щопозитивні реакціїможутьспостерігатисяяквосіб, інфікованихмікобактеріями туберкульозуабохворихнатуберкульоз,таківздорових,імунізованих вакциноюБЦЖ.Томуосновноюметоюаналізурезультатівтуберкулінодіагностикиєдиференціюванняреакцій, спричиненихпротитуберкульознимщепленням(післявакциннаалергія) відтих, щоєрезультатомінфікуваннявірулентнимимікобактеріямитуберкульозу(інфек-

ційна алергія).

ДляправильноїоцінкирезультатівпробиМантуідиференціюванняпіслявакциннихреакційвідінфекційнихнеобхідновраховувати такімоменти:

–чидитинабулавакцинованапротитуберкульозуіколи(подивитисянапіслявакциннийрубчиківимірятийогорозмір);

–результатиреакціїнапробуМантувпопередніроки;

–станздоров’ядитини, контактізхвориминатуберкульоз. Враховуючицідані, можнавирішити, чизумовленапозитивна

реакціянатуберкулінвакцинацієюБЦЖчизараженнямдитинивірулентнимимікобактеріямитуберкульозу.Слідпам’ятатитакіположення.

♦Близько 30 % дітей після щеплень БЦЖ не реагують на туберкулін узвичайній дозі (реакція на пробу Манту з2 ТО уних негативна). Уіншихвакцинованихреакціїсумнівніабопозитивні, але папулабуваєневеликою(до11 мм).

♦Післявакцинніреакціїнатуберкулінмаксимальновиражені через1-1,5 рокупіслящепленняБЦЖ, вподальшомувонизменшуютьсязкожнимрокоміпоступовозгасають.

♦Позитивнареакціянатуберкулінзпапулоюбудь-якогорозміру

удитини, яканебулащепленаБЦЖ, зумовленаінфікуваннямвірулентнимимікобактеріямитуберкульозу.

♦Позитивніреакціїнатуберкулінуінфікованихдітейстійко зберігаютьсявпродовжусьогожиття.

♦Якщоінфікуєтьсядитина, уякоїбулапозитивнапіслявакцинна реакціянатуберкулін, вонапомітнопосилюєтьсяпіслязараження вірулентнимиМБT (розмірпапулистаєбільшимпорівнянозпопереднімроком).

32

Інфікуваннядітейтуберкульозомможливелишепісляконтакту зхворим, щовиділяємікобактерії. Томупоказникінфікованостідітей (відсотокінфікованихдітей) залежитьвідчислабактеріовиділювачів іможеоутивикористанийякепідеміологічнийпоказникпоширення туберкульозу. ЕкспертамиВООЗвстановлено, щотуберкульозможна вважатиліквідованимякпоширенезахворюваннянатериторії, де інфікованістьдітейдо14 роківнеперевищує1 %. ВУкраїніінфікова- ність7-8-річнихдітейдорівнює8,5 %, 14-річних– 19,5 %.

Індивідуальну туберкулінодіагностику проводять улікуваль-

нихзакладахзметоюдиференціальноїдіагностикидітямзінтоксикацієюнеясноїприродиабожприпідозрілихнатуберкульоззмінаху легеняхчиіншихорганах, атакожпривизначенніактивностітуберкульозногопроцесу.

Дляіндивідуальноїтуберкулінодіагностикивикористовуютьпробу Мантуз2 ТОабожізбільшимидозамитуберкуліну. Дляцьогоготуютьвідповіднірозведенняізсухогоочищеноготуберкуліну, якийвипускаєтьсявампулахпо50000 ТОзтерміномзберіганнядо5 років. Користуютьсянимуспеціалізованихзакладах.

ПробуМантуз2 ТОздіагностичноюметоювиконуютьпозачергово, алеобов’язковонаіншомупередпліччі, ніжпопередню. Поява впершепозитивноїреакціїнатуберкулін, збільшеннярозмірівпапули порівнянозпопередніми, аборізкопозитивніреакціїдозволяютьзапідозрититуберкульозудітейіпідлітків.

Дорослілюдиздебільшогоінфікованітуберкульозом(40-річні– у 80 % випадків), томуунихдіагностичнацінністьтуберкулінодіагностикименша. Лишенегативніреакціїнатуберкуліндозволяютьвважати, щоухворогонемаєтуберкульозу, агіперергічні(удорослихосіб гіперергічноювважаютьреакціюнапробуМантуз2ТОприутворенні папулирозміром21 ммібільше) – йогозапідозрити.

Увипадкудіагностичнихутрудненьвикористовуютьдляпроби Мантубільшідозитуберкулінуабовводятьтуберкулінпідшкіруплеча вдозівід20 до50 ТО(пробаКоха). Через24, 48 і72 годиниоцінюють місцевуреакцію(позитивноювважаютьутвореннявмісцівведення туберкулінуінфільтратурозміром15-20 мм), загальну(підвищення температури тіла, біль в суглобах, біль голови тощо) і вогнищеву реакції (симптоми загострення туберкульозу відповідно до його

34

локалізації– наприклад, припуханняіболючістьураженихтуберкульозомлімфатичнихвузлів). Ціреакціїбуваютьпозитивнимилише приактивномутуберкульозі.

Запитання

1.Щотакетуберкулін?

2.3 якоюметоюпроводятьмасовутуберкулінодіагностику?

3.3 якоговікуіякчастовиконуютьдітямпробуМанту?

4.ОпишітьтехнікувиконанняпробиМанту.

5.ЧерезякийчаспіслявиконанняоцінюютьреакціюнапробуМанту? Методикаоцінки.

6.ЯкіреакціїнапробуМантувважаютьнегативними, сумнівними, позитивними, різкопозитивними?

7.Уякихдітейбуваютьпозитивніреакціїнатуберкулін?

8.Щопотрібновраховувати, щобвідрізнитипіслявакциннійінфекційні реакціїнатуберкулін?

9.Щорозуміютьпідтерміном“віраж” туберкуліновихреакцій?

10.ДітейзякимиреакціяминапробуМантунеобхіднонаправлятина консультаціюдофтизіатра? Яківідомостіпродитинунеобхідновказатиу направленні?

11.ПерерахуйтепротипоказаннядляпроведенняпробиМантупри масовійтуберкулінодіагностиці.

Задачі

¾Післяпроведеннятуберкулінодіагностикившколізалишилосяневикористаним2/3 ампулитуберкулінувстандартномурозведенні. Щовчинити іззалишкамитуберкуліну(вибратиправильне)?

а) загорнути в стерильну серветку і зберегти в холодильнику для використаннянаступногодня;

б) зберігативасептичнихумовахухолодильникувпродовж3-хднів; в) зберігати в асептичних умовах при кімнатній температурі для

використаннянаступногодня; г) більшеневикористовувати.

¾У жовтні 2001 року в дитячу поліклініку прийшов хлопчик 10 років з направленням“провестипробуМантуз2 ТО”. ОстаннійразпробуМанту здійснено на лівому передпліччі в квітні 2001 року. Результат – папула діаметром6 мм.

а) чи можна в даний час робити хлопчикові пробу Манту? б) якщотак, тонаякомупередпліччі?

35

¾На першому році життя у дитини реакція на пробу Манту з 2 ТО – папула діаметром 10 мм, на другому році – папула 5 мм. Стан дитини добрий. ДитинавакцинованаБЦЖвпологовомубудинку.

а) Визначте природу реакції на туберкулін (інфекційна чи післявакцинна)?

б) Чипотрібно направитидитинунадообстеження?

¾Уп’ятирічноїдитиниреакціянапробуМантуз2 ТО– папуларозміром8 мм. В минулому році і 2 роки тому реакція на туберкулін була негативною. ДитинавакцинованаБЦЖвпологовомубудинку. Єпіслявакциннийрубчик.

а) Визначте природу реакції на туберкулін (інфекційна чи післявакцинна)?

б) Чипотрібно направитидитинунадообстеження?

¾Після проведення проби Манту з 2 ТО дітям першого класу у 2-х результатнегативний, у3-х– впершепозитивнареакціяздіаметромпапули 5-7 мм, у2-х– вперше позитивна реакція здіаметром папули18 мм. У4-х дітей реакції на туберкулін давно позитивні, тепер утворилися папули діаметром 5-10 мм. Усі діти вакциновані БЦЖ після народження. Самопочуттяїхдобре.

Кого з цих дітей потрібно направити на дообстеження?

6. КЛІНІЧНАКЛАСИФІКАЦІЯТУБЕРКУЛЬОЗУ

А. КЛІНІЧНІФОРМИ

ШифриМСКХ Хперегляду

А18 Туберкульозна інтоксикація у дітей (туберкульоз без встановленої локалізації)

А15-А 16Туберкульоз органів дихання

Первиннийтуберкульознийкомплекс Туберкульозвнутрішньогруднихлімфатичнихвузлів Дисемінованийтуберкульозлегень Вогнищевийтуберкульозлегень Інфільтративнийтуберкульозлегень Казеознапневмонія Туберкульомалегень

Фіброзно-кавернознийтуберкульозлегень

36

Циротичнийтуберкульозлегень Туберкульознийплеврит(втомучисліемпієма)

Туберкульозбронхів,трахеїтаверхніхдихальнихшляхів Туберкульозорганівдихання,комбінованийзпиловими професійнимизахворюваннямилегень(коніотуберкульоз).

А19 Міліарний туберкульоз

А17 Туберкульоз мозкових оболонок і центральної нервової системи

А18 Туберкульоз інших органів і систем

Туберкульозкишок, очеревини, брижовихлімфатичнихвузлів Туберкульозкістокісуглобів

Туберкульозсечовихістатевихорганів Туберкульозшкіриіпідшкірноїклітковини Туберкульозпериферичнихлімфатичнихвузлів Туберкульозока Туберкульозіншихорганів(незазначенийвище).

Б. ХАРАКТЕРИСТИКАТУБЕРКУЛЬОЗНОГОПРОЦЕСУ

1.Локалізаціяіпоширеність: улегеняхзаномерами(назвами) сегментів, назвами часток легені, в інших органах і системах – за анатомічниминазвамилокалізаціїмісцяураження.

2.Фаза:

–інфільтрація, розпад, обсіменіння;

–розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення. 3. Метод підтвердження:

(МБТ+) підтвердженийбактеріологічно(шифрА15); (МБТ–) непідтвердженийбактеріологічно(шифрА16); (ГІСТ+) підтвердженийгістологічно(шифрА15); (ГІСТ–)* непідтвердженийгістологічно(шифрА16).

4. Етап туберкульозного процесу (із зазначенням дати його

встановлення):

Впершедіагностованийтуберкульоз– ВДТ Загостреннятуберкульозу– ЗТ

* Якщогістологічнедослідженнянепроводилося, товрозгорнутомудіагнозі ГІСТнезаписують.

37

Рецидивтуберкульозу– РТ Хронічнийтуберкульоз– ХТ.

В. УСКЛАДНЕННЯ

–туберкульозуорганівдихання: кровохаркання, легеневакровотеча, спонтаннийпневмоторакс, легеневанедостатність, хронічнелегеневесерце, ателектаз, стенозбронха, емпіємаплеври, нориці(бронхіальні, торакальні), амілоїдоз;

–туберкульозуіншихорганів: ниркованедостатність, безпліддя тощо.

Г. НАСЛІДКИТУБЕРКУЛЬОЗУ(В90) Залишковізмінипіслявилікуваноготуберкульозу:

–органівдихання:фіброзні,фіброзно-вогнищеві,бульозно-дистро- фічні, кальцинативлегеняхілімфатичнихвузлах, плевропневмосклероз, цироз, наслідкихірургічноговтручання(іззазначеннямвидута датиоперації) тощо;

–іншихорганів: рубцевізміниврізнихорганахтаїхнаслідки, звапнення, наслідкихірургічноговтручання(іззазначеннямвидута датиоперації) тощо.

Діагнозтуберкульозуформулюютьутакійпослідовності: назва клінічноїформи, локалізаціяіпоширеність, фазапроцесу, методпідтвердження діагнозу (МБТ+ або МБТ–, ГІСТ + або ГІСТ–), етап туберкульозногопроцесуувиглядіабревіатуриззазначеннямдати йоговстановлення, ускладнення.

Приклад: інфільтративнийтуберкульозверхньоїчасткиправої легені, фазарозпаду, МБТ+, ВДТ(12.08.2000), кровохаркання.

7. ПЕРВИННИЙТУБЕРКУЛЬОЗУДІТЕЙ

Першеінфікуваннядитинимікобактеріямиінавітьїхпроникненняувнутрішнєсередовищеорганізмунезавждиспричинюєзахворювання. Найчастішедітичипідлітки, щовпершезаражаються, почуваютьсебездоровими, приїхобстеженніневиявляютьвідхиленьвід норми. Протезбудникциркулюєворганізмі, осідаєвтканинахіздатнийдоформуванняпатологічнихзмін. Особливанебезпекарозвитку

38

захворюванняіснуєпротягомрокузмоменту“віражу”туберкулінових реакцій (ранній період первинної туберкульозної інфекції), і тому нацейчас(1 рік) дітейберутьпіддиспансернийнаглядіпроводять їм3-місячнепрофілактичнелікування.

Захворюваннянатуберкульозчастішерозвиваєтьсяприбагаторазовомупотрапляннівеликоїкількостімікобактерійтуберкульозуі зниженійопірностіорганізму, щоможебутизумовленесупровідними хворобами,переохолодженням,неповноціннимхарчуванням,уродженимидефектамиімунітету.

ПоширенняМБТкровоноснимиілімфатичнимишляхамипояснюєможливістьураженнярізнихорганівісистем, аленайчастішою локалізацієюхворобиєорганидихання.

Туберкульоз, що розвивається як результат первинного інфікування МБТ, називається первинним. Його діагностують зазвичайудітейабопідлітків, рідкоудорослихосіб. Представлений вінтакимиосновнимиклінічнимиформами:

–туберкульозноюінтоксикацієюудітей;

–первиннимтуберкульознимкомплексом;

–туберкульозомвнутрішньогруднихлімфатичнихвузлів;

–проявомпервинноготуберкульозуудітейіпідлітківможебути такожплеврит, дисемінованийтуберкульозлегеньірізніпозалегеневі локалізаціїтуберкульозу.

Длявсіхформпервинноготуберкульозухарактерні:

♦недавній“віраж” туберкуліновихреакцій;

♦підвищеначутливістьдозбудникатуберкульозуіпродуктівйого розпаду, щопроявляєтьсявираженимишкірнимиреакціяминатуберкулін. деколитоксико-алергічними(параспецифічними) проявами;

♦ураженнялімфатичнихвузлів(переважновнутрішньогрудних) зісхильністюдоказеозногонекрозу;

♦часте поширення інфекції лімфатичними і кровоносними шляхами;

♦можливістьсамовилікування.

7.1. Туберкульозна інтоксикація у дітей

Якщоудитиниабопідліткаодночасноз“віражем” туберкуліновихреакційз’являютьсясимптомиінтоксикації,якінеможнапояснити

39

іншимизахворюваннями, іпридетальномуобстеженнінезнаходять туберкульознихзмінворганахдиханняабоіншихсистемах, встановлюютьдіагнозтуберкульозноїінтоксикації.

Утакихдітейвідмічаютьслабість, зниженийапетит, непостійну субфебрильнутемпературутіла, пітливість, дратівливість.

Приобстеженнідитиниможнавиявитиблідістьшкіри, зниження живлення, інколи– параспецифічніпрояви– кон’юнктивіти, блефарити, вузлуватуеритему(червоно-синюшніболючіущільнення, частіше

вшкірігомілок). Частопальпуютьдещозбільшеніпериферичнілімфатичнівузли(більшеніжу5 групах, особливошийні) м’яко-еластичні, неболючі. Цейсимптомприйнятоназиватимікрополіаденітом. Іноді удітеймолодшоговікупальпуютьдещозбільшенупечінку. Надлегенямиперкуторнийзвукнезмінений, диханнявезикулярне.

Узагальномуаналізікрові: нормальнаабонезначнозбільшена ШОЕ, лімфопенія, інодіневеликийлейкоцитоз. Важливезначеннядля діагностики має недавній “віраж” туберкулінових реакцій, іноді гіперергічнареакціянапробуМанту,відомостіпроспілкуваннядитини зхворимнатуберкульоз. Дітизтуберкульозноюінтоксикацієючасто хворіютьнагострііхронічнінеспецифічнізапальнізахворювання, особливоорганівдихання, щоутруднюєдіагностику.

Прирентгенологічномудослідженнізмінулегеняхілімфатичних вузлахкоренянезнаходять. Придетальномуобстеженнідитинине виявляютьтакожтуберкульознихзмінуіншихорганах.

Отже, підтуберкульозноюінтоксикацієюрозуміютькомплекс хворобливихрозладів,щовиникаютьурезультатіпервинногоінфікуваннядитинимікобактеріямитуберкульозу, аленевиявляютьлокальнихтуберкульознихзмінулегенях, лімфатичнихвузлахкореня абоіншихорганах.

Томукритеріямидіагностикицієїформитуберкульозує:

♦явищаінтоксикації;

♦недавній“віраж” туберкуліновихреакцій;

♦відсутністьтуберкульознихзмінулегеняхілімфатичнихвузлах коренянарентгеноаботомограмі;

♦виключенняінтоксикаційіншоїприроди.

40