1. Планирование семьи. Классификация контрацептивов, механизм действия, показания, противопоказания. Диспансерное наблюдение.

современные методы контрацепции:

• внутриматочная,

• гормональная.

Особым видом регулирования рождаемости является добровольная хирургическая стерилизация (ДХС), характеризующаяся необратимостью. Контрацептивные средства должны отвечать изложенным ниже требованиям:

 обладать высокой контрацептивной эффективностью,  не оказывать патологического воздействия на организм женщины и полового партнера,  не иметь тератогенного действия на последующее потомство,  быть простыми в употреблении,  обладать обратимостью действия (т.е. обеспечивать временную стерильность),  являться доступными и недорогими, а также эстетичными и конфиденциальными. Контрацептивную эффективность (надежность) средства принято определять с помощью индекса Перля (коэффициент беременности, R), который расчитывают по формуле:

R = количество зачатий х 1200/время наблюдения (мес)

Данный показатель отражает количество беременностей, наступивших в течение года среди 100 женщин, использующих конкретное контрацептивное средство: чем ниже индекс Перля, тем выше контрацептивная эффективность средства. КОК:

Механизм действия оральных контрацептивов заключается в подавлении гонадотропной функции гипоталамо - гипофизарной системы, включая в себя торможение синтеза ЛГ и ФСГ, что приводит к блоку овуляции. Прогестагенный компонент оральных контрацептивов, воздействуя на цервикальную слизь, значительно повышает вязкость последней, делая пассаж сперматозоидов практически невозможным. Одновременно с этим в эндометрии наблюдаются мозаичные изменения, он претерпевает секреторную трансформацию, переходит в состояние "Гранулярной регрессии", что затрудняет оплодотворение.

Противопоказания

• Беременность или подозрение на беременность

• Грудное вскармливание считалось противопоказанием в 70х годах 20го века, считалось, что гормональные препараты могут уменьшить количество молока, однако возможен приём мини-пили. В данный момент комбинированные оральные контрацептивы можно принимать после того, как лактация установилась^[15]

• Заболевания печени и сердечно-сосудистой системы (тромбоз, инфаркт, инсульт)

• КОК противопоказаны курящим женщинам старше 35 лет

• Диабет

• При сильных мигренях и повышенном артериальном давлении

• Рак молочной железы

Внутриматочные:

Механизм контрацептивного действия гормон-содержащей внутриматочной системы достигается следующими путями:

1. Предупреждение пролиферации эндометрия [17] Внутриматочное введение ЛНГ подавляет рост эндометрия [5]. Через несколько недель после введения Мирены в полость матки, железы эндометрия начинают атрофироваться, строма отекает, слизистая истончается и эпителий становится неактивным. Сосудистые изменения характеризуются истончением стенок артерий, супрессией спиральных артериол и капиллярным тромбозом [17]. Воспалительная реакция характеризуется повышением содержания нейтрофилов, лимфоцитов, плазменных клеток и макрофагов. Может иметь место некроз стромы.

Морфологичекие изменения эндометрия формируются к 3 циклу после введения и остаются постоянными в течение всего периода использования [11]. Как результат супрессии, вызванной локальным действием гестагена, эндометрий становится резистентным к действию эстрогенов. Поэтому менструальная кровопотеря значительно уменьшается или может прекратиться.

После удаления гестаген-содержащей внутриматочной системы, морфологические изменения эндометрия возвращаются к исходным и через месяц менструальный цикл восстанавливается [10].

2. Увеличение вязкости цервикальной слизи [9]Barbosa et аl. (1990) предположили, что продукция цервикальной слизи под действием ЛНГ уменьшается [5]. Дальнейшие исследования показали, что повышение вязкости цервикальной слизи происходит за счет увеличения содержания в ней муцина, альбумина и IgG. Вследствие чего, пассаж и миграция сперматозоидов через матку и фаллопиевы трубы снижается или становится невозможной [9].

Также есть основания полагать, что ЛНГ или его метаболиты способны оказывать прямое воздействие на сперматозоиды, изменяя их функциональную способность.

3. Подавление овуляцииПосле введения ВМС происходят изменения функции яичников, хотя через год использования в большинстве случаев (85%) сохраняются овуляторные циклы [3].

Влияние ЛНГ на функцию яичников индивидуально и зависит от уровня гормона в плазме [10]. Так, после введения Мирены 20 мкг ЛНГ ежедневно освобождается. Измерение концентрации эстрадиола и прогестерона показало, что большинство женщин, использующих ВМГС Мирену, имеют нормальные овуляторные циклы.

В случаях ановуляции ингибируется продукция эстрадиола, а при сохраненной овуляции контрацептивный эффект дополняется формированием неполноценной лютеиновой фазы [5].

К уменьшению менструальной кровопотери приводит формирование тонкого эндометрия, резистентного к стимуляции эстрогенами.

Показания:

 контрацепция (предупреждение беременности);

 меноррагия (чрезмерное менструальное кровотечение);

 защита от гиперплазии эндометрия во время проведения заместительной терапии эстрогенами.

 Противопоказания:Мирену не следует использовать при любом из перечисленных ниже состояний:

 установленная или предполагаемая беременность;

 рак матки или шейки матки или подозрение на него;

 дисплазия шейки матки с атипией (изменения клеток шейки матки);

 аномалии шейки или тела матки, в т.ч. обусловленные фибромиомой, ведущие к деформации полости матки;

 влагалищное кровотечение неясного происхождения;

 воспалительные заболевания органов малого таза;

 инфекции нижних отделов мочеполового тракта;

 цервицит (инфекция шейки матки);

 послеродовый эндометрит (послеродовая инфекция матки);

 инфекция матки после аборта (септический выкидыш) в течение 3 последних месяцев;

 заболевания, сопровождающиеся повышенной чувствительностью к инфекциям;

 острые заболевания или опухоли печени;

 рак молочной железы;

 индивидуальная непереносимость (в т.ч. гиперчувствительность в анамнезе) компонентов ВМС Мирена.

КОК

При пользовании КОК рекомендуется посещать врачебный кабинет ежегодно. Через 3 месяца после начала приема КОК женщине настоятельно рекомендуется нанести повторный визит к врачу.

Женщине рекомендуется обращаться к врачу в любое время при возникновении каких-либо побочных эффектов или других проблем, связанных с приемом контрацептива, либо если она изъявит желание сменить данный метод контрацепции на другой.

ВМС

Женщине рекомендуется показаться врачу после завершения первого месячного цикла или через 3-6 недель после установки ВМС.

Женщине рекомендуется обращаться к врачу в любое время при возникновении каких-либо побочных эффектов или других проблем, связанных с приемом контрацептива, либо если она изъявит желание сменить данный метод контрацепции на другой.

Если для данного класса ВМС характерна высокая частота самопроизвольного изгнания из полости матки, то в этом случае женщине может потребоваться посещать кабинет врача более часто. Женщине следует вновь посетить врачебный кабинет по истечении срока службы спирали.