1. Первичная слабость родовой деятельности:

1. отсутствие прогрессирующего раскрытия шейки матки;

2. первичная гипотоническая дисфункция матки.

2. Вторичная слабость родовой деятельности:

1. прекращение схваток в активной фазе родов;

2. вторичная гипотоническая дисфункция матки.

3. Другие виды слабости родовой деятельности:

1. атония матки;

2. беспорядочные схватки;

3. гипотоническая дисфункция матки;

4. нерегулярные схватки;

5. слабые схватки.

Причинами возникновения нарушений сократительной деятельности матки могут стать следующие состояния:

1. патологические состояния организма матери (соматические и эндокринные заболевания: гипертоническая болезнь и артериальные гипертензии, артериальные гипотензии, другие заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания печени, почек, нарушение функции щитовидной железы, коры надпочечников, хронические инфекции, анемия, ожирение);

2. патология центральной и вегетативной нервной системы, нарушающая течение родов;

3. осложнения беременности: преждевременные роды, перенашивание беременности, поздний гестоз, конфликт по группе крови или резус-фактору и т.д.;

4. патологические состояния миометрия: эндометрит, дистрофические изменения миометрия как последствие выскабливаний и других внутриматочных вмешательств, наличие неполноценного рубца на матке (после кесарева сечения, консервативной миомэктомии, ушивания перфорации), пороки развития матки (седловидная, двурогая матка), половой инфантилизм;

5. перерастяжение матки при многоплодии, многоводии, крупном плоде;

6. врожденная патология клеток миометрия, при которой нарушается их возбудимость (нарушение родовой деятельности передается по наследству по женской линии);

7. нерациональное питание беременной женщины, приводящее к возникновению в организме недостатка ненасыщенных жирных кислот (источников простагландинов);

8. патология плода и плаценты (пороки развития нервной системы плода (анэнцефалия, спинномозговая грыжа), надпочечников, щитовидной железы плода, предлежание и низкое расположение, преждевременное созревание плаценты);

9. неодновременная готовность организмов матери и плода к родовому акту;

10. механические препятствия для раскрытия шейки матки и изгнания плода (анатомически и клинически узкий таз, опухоли малого таза и матки, неправильное положение, предлежание плода и неправильное вставление головки плода, крупный плод, врожденная или приобретенная анатомическая ригидность шейки матки);

11. ятрогения: неправильное применение утеротонических, токолитических, спазмолитических и обезболивающих средств.

Первичная слабость родовой деятельности

Характерные признаки:

1. понижаются тонус и возбудимость матки;

2. с самого начала родовой деятельности и до конца родов схватки остаются короткими (не дольше 20 с), слабыми (амплитуда схватки на токограмме не больше 30) и редкими (не чаще 1-2 за 10 мин);

3. в отличие от дискоординированной родовой деятельности схватки носят регулярный характер;

4. из-за низкого базального тонуса миометрия схватки в течение всего родового акта остаются малоболезненными;

5. отмечается замедление процессов сглаживания шейки матки и раскрытия маточного зева;

6. также замедляется процесс прохождения плода через малый таз (вначале головка плода долгое время остается прижатой ко входу в малый таз, затем очень медленно продвигается по родовому каналу, подолгу задерживаясь в каждой плоскости малого таза);

7. плодный пузырь функционально неполноценный (вялый, слабо наливается в схватку);

8. края маточного зева в схватку остаются мягкими, не напряженными, легко растягиваются пальцами при вагинальном исследовании;

9. первичная слабость родовой деятельности может привести к нарушению процесса отделения последа, вызвать гипотоническое кровотечение.

Осложнения первичной слабости родовой деятельности: продолжительность родов увеличивается, вследствие чего происходит утомление женщины, увеличивается безводный промежуток, возрастает риск инфицирования родовых путей, плодных оболочек, риск возникновения гипоксии и гибели плода. В результате длительного стояния головки плода в плоскостях малого таза происходят сдавление мягких тканей, нарушение кровоснабжения с последующим развитием свищей (мочеполовых и кишечно-половых).

Вторичная слабость родовой деятельности

При этом виде нарушения сократительной деятельности матки изначально нормальные сильные схватки постепенно ослабевают, становятся короче, реже и при отсутствии адекватного лечения могут прекратиться совсем. Отмечаются понижение возбудимости матки и базального тонуса, прекращение раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу. Чаще всего этот вид слабости родовой деятельности развивается после открытия шейки матки на 5-6 см (в активную фазу первого периода, в конце первого периода, в конце второго периода родов — слабость потуг). Причинамивторичной слабости родовой деятельности могут быть утомление роженицы, наличие препятствия для продвижения плода по родовым путям, неправильное использование лекарственных препаратов в родах (в основном спазмолитиков, анальгетиков).Причинамислабости потуг могут стать утомление роженицы, неполноценность мышц брюшного пресса (расхождение мышц передней брюшной стенки, грыжа белой линии живота), крупный плод, задний вид затылочного предлежания плода, разгибательные предлежания, асинклитическое вставление головки плода и т.д.Клинические проявлениявторичной слабости схожи с клиническими проявлениями первичной слабости, но развиваются в конце первого и во втором периоде родов.

Лечение слабости родовой деятельности.

Необходимо выяснение и устранение причины, вызвавшей развитие слабости родовой деятельности: если причинами являются несоответствие головки плода тазу женщины, неудовлетворительное состояние плода, несостоятельность стенки матки (например, при наличии рубца на матке), в этом случае медикаментозная коррекция родовой деятельности противопоказана, роды должны быть завершены путем операции кесарева сечения. Относительным показаниемк операции кесарева сечения является сочетание слабости родовой деятельности с одним из следующих состояний: анатомически узкий таз, поздний гестоз, возрастная первородящая женщина, рубец на матке, отягощенный перинатальными потерями акушерский анамнез, тяжелые соматические и эндокринные заболевания, перенашивание беременности и преждевременные роды, гипоксия плода, крупный плод, неправильные вставления головки плода, тазовое предлежание плода. Если причинами слабости являются многоводие или плоский плодный пузырь, производят раннюю амниотомию (предварительно подготовив роженицу путем создания глюкозо-гормонально-витаминно-кальциевого фона). Если причиной слабости является утомление роженицы, ей предоставляется медикаментозный сон-отдых (при удовлетворительном состоянии плода и роженицы).

Основным методомлечения слабости родовой деятельности является родостимуляция с использованием окситоцина и препаратов простагландинов. Перед применением родостимулирующих препаратов роженице на 2-3 ч предоставляется медикаментозный сон-отдых (акушерский наркоз или сочетание промедола, димедрола и седуксена, электроаналгезия). После отдыха повторяют очистительную клизму, теплый душ, повторно создают глюкозо-гормонально-витаминно-кальциевый фон, проводят вагинальное исследование, если плодный пузырь цел, то производят амниотомию. После этого начинают введение родостимулирующих препаратов. При первичной слабости родовой деятельности родостимуляцию проводят препаратами простагландина Е₂(простенон, простин). Простенон дает хороший эффект при недостаточно зрелой шейке матки, в латентную фазу первого периода родов. Может быть использован при целом плодном пузыре. Он не оказывает отрицательного действия на плод и не повышает артериальное давление, поэтому может применяться при тяжелых поздних гестозах, артериальных гипертензиях, гипоксии плода, задержке внутриутробного развития плода. 1 мл 0,1%-ного препарата разводят в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы или физиологического раствора и начинают вводить внутривенно капельно со скоростью 10 капель в минуту, увеличивая (при необходимости) каждые 15 мин скорость введения на 8 капель (но не более 40 капель в 1 минуту).Скорость введениядолжна быть такой, чтобы за 10 мин произошли 3-5 схваток. Простин — таблетированный препарат, также содержит простагландин Е₂. Применяется в латентную фазу родов, при целом плодном пузыре, при первичной слабости родовой деятельности. Вводится в задний свод влагалища трехкратно с перерывом в 1 ч. Противопоказан при отошедших околоплодных водах, при вторичной родовой деятельности и слабости потуг.

Родостимуляция при вторичной слабости родовой деятельности

Для родостимуляциипри вторичной слабости родовой деятельности используются окситоцин и простагландин F2α (энзапрост, динопрост). Наиболее часто используемым родостимулирующим препаратом является окситоцин. Окситоцин применяется только при вскрытом плодном пузыре, зрелой шейке матки, только внутривенно капельно. Его начинают использовать после раскрытия маточного зева на 5 см (достигается максимальный эффект).Противопоказания к применению окситоцина:тяжелый поздний гестоз, гипертоническая болезнь и артериальные гипертензии, хроническая и острая гипоксия плода, задержка внутриутробного развития плода, перенашивание беременности. 1 мл (5 ЕД) окситоцина разводят в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы или физиологического раствора. Начинается введение окситоцина со скоростью 10-12 капель в 1 минуту, через каждые 15 мин скорость можно увеличивать на 10 капель в 1 минуту.Максимально допустимая скорость— 40 капель в минуту. На фоне введения окситоцина количество схваток за 10 мин не должно превышать 5. Во время родостимуляции необходимо контролировать состояние плода при помощи кардиомонитора. При отсутствии эффекта от родостимуляции окситоцином в течение 1,5 ч или ухудшении состояния плода необходимо прекратить введение препарата. При использовании окситоцина в родах необходимо продолжить его введение в последовом и раннем послеродовом периоде (для профилактики нарушения отделения последа и гипотонического кровотечения).

Простагландины F₂α являются самыми сильными утеротоническими препаратами. Применяются в активную фазу родов, при слабости потуг. Противопоказаны при позднем гестозе, артериальной гипертензии. Методика применения простагландинов F₂α аналогична методике введения окситоцина.

При тяжелой, упорной, плохо поддающейся коррекции слабости родовой деятельности используется комбинация окситоцина и простагландина F₂α (происходит взаимное усиление действия этих препаратов). По 2,5 мл каждого препарата растворяют в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы или физиологического раствора и вводят со скоростью 8 капель в 1 минуту, увеличивая (при необходимости) скорость каждые 15 мин на 8 капель (но не более 40 капель в 1 минуту).

При использовании родостимулирующих препаратов для профилактики маточных кровотечений в третьем и раннем послеродовом периодах при прорезывании теменных бугров или сразу после рождения плода обязательно надо ввести 1 мл метилэргометрина (внутривенно струйно).

При слабости потуг и отсутствии эффекта от проводимой терапии производят наложение акушерских щипцов (типичных — выходных).

Быстрые и стремительные роды

Стремительныминазываются роды, общая продолжительность которых у первородящих составляет менее 4 ч, у повторнородящих — менее 2 ч. Быстрые роды продолжаются от 4 до 6 ч у первородящих, от 2 до 4 ч — у повторнородящих женщин. Причиной быстрых и стремительных родов является чрезмерно сильная родовая деятельность. Схватки частые (больше 5 за 10 мин), продолжительные и сильные.

Причинойстремительных родов могут стать истмико-цервикальная недостаточность, врожденные аномалии шейки матки, повторные роды, многоводие, чрезмерная родостимуляция окситоцином или простагландинами.

Варианты стремительных родов:

1. уличные роды — очень быстрые и безболезненные роды. Происходят неожиданно, без ощущения женщиной схваток и потуг;

2. стремительные роды из-за низкого сопротивления перешейка и шейки матки. Сразу после излития околоплодных вод происходит рождение плода;

3. стремительные роды из-за нарушения соотношения процессов открытия шейки матки и продвижения плода по родовым путям. После нормального периода раскрытия происходит стремительное продвижение плода по родовым путям;

4. стремительные роды, возникающие вследствие гипертонической дисфункции сократительной деятельности матки. Время расслабления между схватками настолько укорочено, что происходит наложение схваток вплоть до возникновения судорог матки. Роженица беспокойна, мечется, кричит, отмечаются тошнота, рвота, потливость, повышение температуры тела, учащенное сердцебиение, повышенное артериальное давление.

Быстрые и стремительные роды могут осложниться разрывом матки, преждевременной отслойкой плаценты, разрывами родовых путей, возникновением родовых травм плода, нарушением кровоснабжения плода с развитием гипоксии и асфиксии плода, гипотоническими и атоническими кровотечениями, развитием ДВС-синдрома.

Дискоординированная и чрезмерно сильная родовая деятельность

В основе дискоординации сократительной деятельности матки лежит нарушение правила тройного нисходящего градиента, синхронности сокращений и расслаблений различных слоев миометрия и разных отделов матки (дна — тела — нижнего сегмента, правой и левой половин). В результате возникают гипертонус матки и спастический характер схваток.

Клинические проявления дискоординации родовой деятельности:

1. наличие патологического прелиминарного периода;

2. тенденция к перенашиванию беременности;

3. незрелая или недостаточно зрелая шейка матки к сроку родов или в начале родового акта;

4. несвоевременное излитие околоплодных вод (дородовое или раннее);

5. плоская форма плодного пузыря;

6. высокое расположение головки плода во время первого периода родов (головка не прижата ко входу в малый таз);

7. овоидная (вытянутая) форма матки — матка плотно охватывает плод;

8. затрудненная пальпация частей плода через переднюю брюшную стену из-за повышенного тонуса матки;

9. симптом Шиккеле: в схватку происходит уплотнение краев маточного зева.

Схватки неравномерные, частые, продолжительные, время сокращения матки превышает время расслабления в 2 раза.

Схватки болезненные, роженица беспокойна, мечется, появляется страх перед родами, она жалуется на сильные боли в области поясницы и крестца, которые не прекращаются и в промежутке между схватками.

Нарушаются открытие шейки матки и продвижение плода по родовым путям. Нарушается синхронность раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части плода (при открытии шейки матки на 7-8 см головка остается слегка прижатой ко входу в малый таз).

Отмечаются тошнота, рвота, нарушение частоты сердцебиения, повышение или понижение артериального давления, нарушение мочеиспускания, повышенная потливость, повышение температуры тела, озноб.

Роженица отмечает раннее появление потуг (в результате ущемления шейки матки между головкой плода и костями таза, отека шейки матки, влагалища и промежности).

На головке плода образуется родовая опухоль (даже при малом раскрытии шейки матки).

Для уточнения диагноза используются наружная многоканальная гистерография и внутренняя токография.

Дискоординированная родовая деятельность осложняется разрывами, размозжениями шейки матки и влагалища. Возникают родовая травма плода, острая гипоксия и асфиксия плода, могут произойти разрыв матки, эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде.

Дискоординированная и чрезмерно сильная родовая деятельность (Лечение)

Лечение.При сочетании дискоординации сократительной деятельности матки с такими факторами, как возраст женщины при первых родах (до 18 или после 30 лет); акушерский анамнез, отягощенный бесплодием, ЭКО, рождением мертвого, больного, травмированного ребенка; наличие тяжелых заболеваний внутренних органов; рубец на матке; узкий таз; поздний гестоз; тазовое предлежание, неправильное вставление головки плода; крупный плод; задержка внутриутробного развития плода; задний вид затылочного предлежания; развитие дискоординации родовой деятельности в латентном периоде родов; преждевременное излитие околоплодных вод при незрелой шейке матки или малом открытии маточного зева, целесообразно отказаться от медикаментозной коррекции родовой деятельности и закончить роды путем операции кесарева сечения.

Если принято решение о консервативном завершении родов, то необходимо как можно раньше убрать плодный пузырь или развести оболочки. Амниотомия должна проводиться на фоне введения спазмолитиков (папаверина, но-шпы, баралгина).

В течение всего родового акта через каждые 3 ч необходимо применять спазмолитические препараты (баралгин, но-шпу, папаверин), анальгетики (промедол и др.). Ганглиоблокаторы противопоказаны (они усиливают гипоксию головного мозга плода).

Родостимуляция(применение окситоцина, простагландинов) при дискоординации сократительной деятельности матки категорически противопоказана!

Роды ведутся с освоенной веной, при постоянном введении глюкозо-новокаиновой смеси.

Во втором периоде родов необходимо применить пудендальную анестезию и эпизиотомию.

Для профилактикиматочных кровотечений в третьем и раннем послеродовом периодах при прорезывании теменных бугров необходимо ввести 1 мл метилэргометрина (внутривенно струйно).

Чрезмерно сильнаяродовая деятельность характеризуется повышенным тонусом матки (более 12 мм рт. ст.), очень сильными схватками (более 50 мм рт. ст.), быстрым их чередованием (более 5 схваток за 10 мин). При этой патологии сократительной деятельности матки отмечается увеличение скорости раскрытия шейки матки — у первородящих — 5 см/час, у повторнородящих — 10 см/час. При такой родовой деятельность роды протекают как быстрые или стремительные.

Быстрые и стремительные роды (Лечение)

Лечение.Если стремительные роды развились на фоне родостимуляции, введение родостимулирующих препаратов необходимо прекратить.

Проводится немедленная релаксация миометрия. С этой целью применяются токолитики (препараты группы β-адреномиметиков: гинипрал, партусистен, фенотерол). С этой же целью применяются наркоз, обезболивающие препараты (наркотические и ненаркотические анальгетики). Чаще всего в настоящее время используется препарат гинипрал. Он вводится внутривенно медленно (в течение 20-30 мин) в дозе 10 мл препарата в 100 мл 5%-ном растворе глюкозы. Во время введения гинипрала контролируются пульс и артериальное давление у роженицы, а также сердцебиение плода.

Роды ведутся только в положении роженицы лежа на боку.

Обязательно производится введение препаратов, направленных на профилактику гипоксии плода: аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, пирацетама, рибоксина.

Сразу после рождения плода водят 1 мл метилэргометрина с целью профилактики гипотонического маточного кровотечения в третьем и раннем послеродовом периоде.