Задача 2

Мальчик 14 лет, ученик школы-интерната, пришел на прием в поликлинику в сопровождении школьной медсестры, которая сообщила, что после каникул ребенок пришел в интернат в тяжелом состоянии. Родители состоянием его здоровья не интересовались. Жалоб мальчик не предъявляет.

Врач осмотрела ребенка последним, мотивируя это тем, что первым осмотр пройдут дети своего участка, пришедшие с родителями, так как она не хочет плохого отношения со стороны родителей подопечных детей, с которыми ей предстоит долго работать.

При осмотре состояние тяжелое, выраженные симптомы интоксикации: очень бледный, периорбитальный цианоз, вялый, неразговорчивый. Правильного телосложения, пониженного питания. Периферические лимфоузлы 1-2 размера, пальпируются переднешейные, подключичные, паховые, эластичные, безболезненные. В зеве гипертрофия миндалин 2 степени, миндалины рыхлые, язык обложен белым налетом у корня. Костно-мышечная система – без дефектов. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. Область сердца при осмотре: виден разлитой верхушечный толчок в 5-6 межреберье слева, здесь же он и пальпируется. Левая граница относительной сердечной тупости на 2,5 см к наружи от левой среднеключичной линии в 5 межреберье, правая – на 1 см вправо от правого края грудины, верхняя – во 2-м межреберье по среднеключичной линии. Тоны сердца значительно ослаблены. Первый тон на верхушке приглушен, второй тон на a.рulmonalis акцентуирован. Во всех точках средней интенсивности систолодиастолический шум, в вертикальном положении усиливается. Дыхание везикулярное, проводятся все отделы легких. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень: левая доля +2,5 см, правая +1,5 см. селезенка не увеличена. Мочится регулярно, безболезненно стул нормальный.

В поликлинике срочно сделаны анализы: лейкоциты 14,5*10⁹/л, п/я 11, с/я 56, э 7, б 1, л 19, м 6, СОЭ 47 мм/ч, общий белок 58 г/л, СРБ ++++.

На ЭКГ – атрио-вентикулярная блокада 1 степени, перегрузка левого желудочка, снижение процессов реполяризации в миокарде.

При опросе медсестры выяснилось, что ребенок воспитывался в диссоциальной семье, имеет место отягощенный генеалогический анамнез (индекс 2,1). В течение жизни у мальчика отмечался очень высокий индекс заболеваемости (перенес в 8 месяцев бронхит, 6 раз болел ОРВИ до 1 года). С 1,5 лет – гипертрофия миндалин, позже – хронический тонзиллит. В дошкольном возрасте трижды перенес пневмонию. В школьном возрасте - частые ОРЗ, необоснованные кратковременные подъемы температуры до фебрильных цифр, частые обмороки, раздражительность, плаксивость. Около полугода назад были жалобы на боли в левой руке, усилившиеся при движении. Боли прошли самостоятельно.

Задание:

1. Поставьте диагноз основного заболевания по классификации.

2. Определите группу здоровья.

3. Какова тактика участкового педиатра.

4. Какие мероприятия Вы предпримите с учетом социального анамнеза в данном случае?

5. Каков характер поражения ЦНС при данном заболевании? Каковы типичные клинические проявления поражения ЦНС при данной патологии? Возможно ли появление признаков поражения ЦНС в данной клинической ситуации?

6. Каковы характерные изменения параметров биохимического исследования крови при данном заболевании?

7. Одним из вариантов течения данного заболевания является латентное. Каковы критерии латентного течения этой патологии?

8. Определите показания к назначению кортикостероидной терапии при описываемой нозологической форме.

ЗАДАЧА 3

Мальчик 7 лет поступил в терапевтическое отделение областной больницы по направлению врача ЦРБ. Из анамнеза известно, что ребенок около 2-х недель назад перенес ангину, после чего появились жалобы на утомляемость, боли в области сердца и крупных суставах, повышенную температуру тела (до субфебрильных цифр).

При поступлении состояние расценено как средней тяжести. Со стороны сердца отмечено: левая граница сердца – на 2 см. к наружи от средне-ключичной линии, умеренная приглушенность тонов, непродолжительный, мягкого тембра систолический шум на верхушке и в пятой точке.

При дополнительном обследовании ребенка: на ЭКГ – синусовая тахикардия, замедление внутрипредсердной проводимости, признаки снижения процессов реполяризации в миокарде; в анализе крови – Le 9,0*10⁹/л, СОЭ - 20 мм/ч.

Задание:

1. Поставьте диагноз по классификации.

2. Какие симптомы указывают на поражение сердца в данном случае и каков характер этого поражения?

3. Какие экстракардиальные симптомы характерны для описанного заболевания? Каковы особенности суставного синдрома этой болезни в детском возрасте? Каковы особенности суставного синдрома в настоящее время?

4. Какие дополнительные методы исследования, кроме описанных, назначите Вы как лечащий врач, для уточнения диагноза?

5. Мать ребенка при разговоре с Вами как с лечащим врачом обеспокоена сроками пребывания ребенка в стационаре и прогнозом заболевания. Врач ЦРБ, направивший мальчика на госпитализацию в областную больницу, сказал матери, что ее ребенок проведет теперь всю жизнь в больнице и не сможет ни полноценно учиться в школе, ни поступить впоследствии в институт. Как Вы прокомментируете заявление своего коллеги и что скажете матери больного ребенка?

6. Какие показатели характеризуют активность процесса при описанном заболевании? О какой степени активности можно думать в данном случае? На основании каких данных?

7. Перед выпиской ребенка из стационара Вы как лечащий врач должны поставить перед участковым врачом вопрос о профилактике описанного заболевания у данного ребенка. О какой профилактике идет речь – первичной или вторичной? Опишите план профилактических мероприятий у данного ребенка после выписки из стационара.

8. Является ли рекомендованное Вами диспансерное наблюдение ребенка в поликлинике частью этапного лечения описанного заболевания? Если «да», то каким этапом? Если «нет», то обоснуйте свое мнение.

Эталоны ответов к задачам:

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 1

1. В анамнезе у больной имеются данные, указывающие на возможное внутриутробное инфицирование с развитием хронической персистирующей инфекции, передающейся трансплацентарно. Это может явиться, как указывают современные литературные данные, пусковым механизмом в развитии иммунопатологических заболеваний, к которым относятся диффузные болезни соединительной ткани. Частые инфекционные заболевания в анамнезе указывают на измененный иммунологический статус. Предшествующая началу заболевания гиперинсоляция могла играть роль разрешающего фактора в развитии заболевания.

2. У девочки выявлены поражение кожи в виде эритемы на лице; трофические расстройства – ломкость и выпадение волос на голове; суставной синдром с явлениями быстро проходящего полиартрита и артралгий; явления перикардита, выявленные на УЗИ; упорные мигренеподобного характера головные боли. Начало заболевания сопровождалось лихорадкой в течение 2-х недель. В более подробной оценке нуждаются состояние периферических лимфатических узлов, состояние органа зрения и нервной системы. В связи с этим необходима консультация окулиста и невролога.

3. В анализе крови – анемия нормохромная, 1 степени тяжести. Тромбоциты в норме. Со стороны белой крови – при нормальном количестве лейкоцитов отмечается эозинофилия, нейтрофилез со сдвигом влево, лимфацитопения, повышение СОЭ. В анализе мочи – небольшая эпителиурия и лейкоцитурия. При биохимическом исследовании крови выявлена гиперпротеинемия.

4. На первом этапе заболевания у девочки имелись симптомы, которые можно было расценить как проявления ЮРА: признаки интоксикации, явления полиартрита, симптом утренней скованности, воспалительные изменения в крови. Однако в динамике наступило быстрое обратное развитие суставного синдрома (в течение 7-10 дней), без каких-либо остаточных явлений со стороны суставов. Отмеченная при поступлении утренняя скованность далее не определялась. Среди симптомов интоксикации для суставной формы ЮРА не являются характерными длительная лихорадка до 40ºС, которая имела место у девочки, и мигренеподобная головная боль. При суставной форме ЮРА сыпи на коже не являются частым симптомом, тем более не характерна локализация эритематозной сыпи на лице – на спинке носа и на коже щек. Развитие в динамике перикардита, выявленного при УЗИ, также не свойственно суставной форме ЮРА.

5. Необходимо подумать о системной красной волчанке (СКВ) на основании характерного кожного синдрома, суставного синдрома и поражения серозных оболочек в виде перикардита, а также поражения придатков кожи (дистрофические изменения волос и ногтей). Из лабораторных данных - повышение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом влево, гиперпротеинемия с гипергаммаглобулинемией. Для целенаправленной диагностики показано исследование крови на волчаночные клетки, антинуклеарного фактора (АНФ), а также содержание серомукоида, СРБ.

6. Волчаночные клетки представляют собой зрелый нейтрофилы, в цитоплазме которых обнаруживаются круглые или овальные крупные включения в виде гомогенных аморфных глыбок, состоящих из деполимеризованной ДНК и окрашивающихся в пурпурный цвет. LE-клетки обычно обнаруживаются у 70% больных системной красной волчанкой, и это объясняет большое диагностическое значение этого феномена. В то же время единичные LE-клетки могут наблюдаться и при других заболеваниях.

7. При СКВ, помимо симптомов, которые имелись у девочки, могут поражаться почки, нервная система, серозные оболочки других локализаций, легкие (волчаночная пневмония), желудочно-кишечный тракт, органы кроветворения, реже – печень. Наряду с перикардом со стороны сердечно-сосудистой системы часто вовлекается миокард, иногда эндокард.

8. О поражении центральной нервной системы при СКВ.

9. Дерматомиозит относится к диффузным заболеваниям соединительной ткани, в основе которого лежит системное поражение мышц, кожных покровов и органная патология. В отличие от СКВ развивается прогрессирующая мышечная слабость, в связи с поражением скелетных мышц, обездвиженность больного, поражаются также жевательные, глоточные, мимические, дыхательные мышцы с нарушением их функций. Поражение кожи также отличается от СКВ и носит характер периорбитальной меловой эритемы.

При дерматомиозите могут поражаться суставы в виде упорных артралгий и полиартритов коленных, голеностопных, лучезапястных, межфаланговых суставов с последующим развитием у части больных деформации суставов, чаще межфаланговых. Продолжительность суставного синдрома при дерматомиозитах больше, чем при СКВ. Характерна общая дистрофия больного, не свойственная СКВ. Органная патология проявляется поражением сердца, чаще по типу миокардита, эндокардита, реже – перикардита, поражением нервной системы, глазного дна, желудочно-кишечного тракта.

Из лабораторных показателей для дерматомиозита в отличие от СКВ характерно повышение содержания ферментов (креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, альдолазы и др.) и креатинина в сыворотке крови.

10. Эмпирическая формула для расчета антропометрических показателей у детей в возрасте от 12 до 16 лет: масса тела = возраст*5 – 20.

Рост: в 8 лет рост должен составлять 130 см. На каждый недостающий год жизни отнимается 7 см, на каждый последующий прибавляется 5 см.

В 13 лет масса тела должна составлять 13*5 – 20 = 45кг, рост 130+5*5=155см.

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 2

1. Ревматизм 1, активная фаза (активность 3 степени), с поражением сердца –первичный ревмокардит (эндомиокардит), острое течение. Степень НК нуждается в уточнении.

2. 4 группа здоровья.

3. Неотложная госпитализация в терапевтическое отделение.

4. Участковый врач должен попытаться убедить родителей мальчика изменить отношение к его здоровью, так как обратное грозит тяжелым прогнозом для его здоровья и жизни. Если убеждения не возымеют силы, то следует обратиться в правоохранительные органы с запросом о лишения родителей мальчика родительских прав.

5. Характерным для ревматизма является поражение ЦНС в виде ревматической хореи. Характерными проявлениями ревматической хореи являются: гиперкинезы, мышечная гипотония, эмоциональная лабильность, нарушение координации движений. Типичным является односторонний характер поражения (гемисимптоматика). В типичных случаях при поражении сердца симптомы со стороны ЦНС отсутствуют.

6. В биохимической анализе крови, помимо описанных гипопротеинемии и проявлении СРБ, характерно: повышение уровня сиаловых кислот, гаптоглобина, фибриногена, серомукоида, дифениламиновой пробы (показатели острой фазы воспаления).

7. Под латентным течением ревматизма понимают скрытое хроническое течение без признаков активности процесса. Ревматизм при этом диагностируют по признакам формирования клапанного порока сердца.

8. Основными показаниями к назначению кортикостероидов при ревматизме являются: - первичный ревмокардит с высокой активностью процесса;

• выраженность экссудативного компонента воспаления; наличие ревматической хореи.

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 3

1. Ревматизм 1, активность 2 степени, с поражением сердца (эндомиокардит) и поражением суставов (артралгии), НК1. Характер течения процесса нуждается в уточнении в процессе динамического наблюдения.

2. Расширение левой границы сердца, приглушенность сердечных тонов, систолический шум неорганического характера характерной локализации, не иррадиирующий, указывают на наличие эндомиокардита. Клинические данные подтверждены характерными изменениями на ЭКГ.

3. Помимо поражения сердца для ревматизма характерны проявления интоксикационного синдрома, ревматическое поражение ЦНС (хорея), поражение суставов (полиартрит). Для ревматического артрита характерно: поражение крупных суставов, симметричность и летучесть, отсутствие остаточных явлений. В последние годы преобладает суставной синдром в виде полиартралгий, длительность которых от нескольких дней до 2-3-х недель с возможными рецидивами.

4. ЭКГ в динамике, ФКГ, ЭхоКГ, биохимический анализ крови, определение титров антистрептококковых антител, Rg – сердца в 3-х проекциях, осмотр невропатолога для исключения хореи.

5. В соответствии с этическими нормами общения врача с врачом, нельзя позволить себе критические высказывания по адресу своего коллеги, тем более в резкой, осуждающей форме. Помня о том, что высказанное врачом ЦРБ мнение могло стать причиной формирования ятрогенного состояния у матери и ребенка, нужно успокоить мать, сообщить ей о том, что средние сроки стационарного лечения составят в данном случае 1,5-2 месяца, а далее ребенок будет получать санаторное лечение и профилактическую терапию в условиях детской поликлиники и сможет успешно учится в общеобразовательной школе и ВУЗе.

6. Активность ревматического процесса определяется выраженностью клинических симптомов и изменений лабораторных показателей. Умеренно выраженные клинические симптомы, субфебрильная лихорадка, не столь резкие изменения лабораторных показателей (умеренный лейкоцитоз, СОЭ до 40 мм/ч) указывают в данном случае на активность 2 степени.

7. Первичная профилактика – проведение мероприятий, направленных на предупреждение развития ревматизма и борьбу со стрептококковой инфекцией. Вторичная профилактика – проведение круглогодичной бициллинопрофилактики не менее 3-х лет при отсутствии рецидивов, проведение курсов лечения аспирином весной и осенью в течение 3-4 недель. В последующие 2 года проводится сезонная профилактика. Периодически дети должны направляться в ревматологические санатории.

8. Диспансерное наблюдение детей в поликлинике является 3 этапом этапного лечения ревматизма.

Литература:

а) Основная литература:

1. Педиатрия : учебник / ; ред. Н. А. Геппе . – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009 . – 429 с. : табл.- Прил.: с. 427-429 + CD .

б) Дополнительная литература:

1. Шабалов Н.П. Детские болезни [Текст]: учебник в 2-х т, 5-е изд., доп. и перераб./ Шабалов Н.П. – С-Пб. «Питер», 2006, 829/731 с.

2. Пропедевтика детских болезней [Текст]: учебник под ред. Геппе Н.А. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 464 с.

3. Детская поликлиника [Текст]: учеб. пособие / Твер. гос. мед. акад.; [сост. А.Ф. Виноградов].- Тверь: РИЦ ТГМА, 2004.- 495 с.

4. Основы формирования здоровья детей [Текст]: учеб. пособие / Твер. гос. мед. акад.; [сост. А.Ф. Виноградов].- Тверь: РИЦ ТГМА, 2004.- 122 с.

5. Инфекционные болезни у детей [Текст]: учебник под ред. Учайкина В.Ф., Нисевич Н.И.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 688 с.

6. Геморрагические заболевания у детей [Текст]: учебное пособие /Тверской гос. мед. акад. ; [Ю.С. Апенченко, О.Б. Федерякина]. - [Тверь]: РИЦ ТГМА , 2004.

7. [Электронный ресурс] Виноградов А.Ф. и др.: учебное пособие /Тверской гос. мед. акад.; Практические умения и навыки для студента, обучающегося по специальности «педиатрия», [Тверь]:; 2005 г. 1 эл.опт. д.(CD –ROM).

8. Лекции и учебные материалы кафедры.

в) Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:

1. Электронный каталог (с 1993 г.) на основе программы «Абсотек». Информационно-поисковая система с доступом к полным текстам электронных документов и изданий (доступ с компьютеров библиотеки и академии).

2. Университетская библиотека online (http://www.biblioclub.ru).

3. Научная электронная библиотека eLIBRARY.RU (http://elibrary.ru).

4. Информационно-поисковая база Medline (http://www.ncbi.nlm.nin.gov/pubmed).

5. Электронная библиотечная система «Консультант студента» (www.Studmedlib.ru).

43