9. Ситуационные задачи

Задача №1

Мальчик 7 лет поступил в приемное отделение с жалобами на похудание, повышенный аппетит, жажду, тошноту, частое, обильное мочеиспускание.

Со слов родителей, болен около месяца, когда появились вышеописанные жалобы. За неделю до этого ребенок перенес ОРВИ. Обратились к участковому педиатру, который направил их в стационар для обследования.

Ребенок от первой беременности, протекавшей без патологии. Роды в срок. Масса ребенка при рождении 4.500. Закричал сразу. К груди приложен на первые сутки. На естественном вскармливании до месяца. Далее на искусственном вскармливании смесями на основе коровьего молока. Рос и развивался по возрасту. Прививки по календарю. Аллергологический анамнез не отягощен. Перенесенные заболевания: краснуха, ОРВИ до 4-х раз в год. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Контакт с инфекционными больными отрицает.

Состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, сухие. Слизистые розовые, несколько суховатые. Эластичность кожи и тургор мягких тканей не снижены. Лимфатические узлы не увеличены. При перкуссии над легкими ясный легочный звук. ЧД 25 в мин. При аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет. Перкуторно границы сердца не изменены. Тоны ясные, ритмичные. Язык обложен белым налетом у корня, в выдыхаемом воздухе легкий запах ацетона, живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочится часто, обильно.

В клиническом анализе крови: Hb 120 г/л, эритроциты 4.4*10¹²/л, ЦП 0,9, лейкоциты 6.7*10⁹/л, п/я 5%, с/я 44%, л 41%, м 7%, э 3%.

Сахар крови 12.5 ммоль/л; сахар в моче 2.8%; реакция на ацетон в моче ++.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте диагноз по классификации и обоснуйте его.

2. Назовите факторы риска развития данного заболевания. Какие из них выявляются у данного ребенка?

3. Проведите дифференциальную диагностику с аналогичным заболеванием у взрослых.

4. Сформулируйте методы терапии данного заболевания.

5. Каковы особенности питания при описанной патологии?

6. Классифицируйте по длительности действия основные препараты, используемые при патогенетической терапии этой болезни.

7. Перечислите осложнения основного метода патогенетической терапии.

8. К каким неотложным состояниям может привести данное заболевание?

9. Какие поздние осложнения могут развиться при длительной декомпенсации описанной болезни?

10. Какова физиологическая частота дыхания в данном возрасте? Какой тип патологического дыхания характерен для данной патологии?

11. Чем определяется прогноз для жизни при данной нозологической форме?

Задача №2

В приемное отделение больницы машиной скорой медицинской помощи доставлен ребенок 14 лет в сопровождении матери.

Cо слов родителей, у мальчика 5 дней назад появился насморк, повысилась температура. Участковый врач, осмотрев заболевшего, диагностировал ОРВИ и назначил лечение. На следующий день после вызова врача на дом мальчик стал жаловаться на жажду, головную боль, слабость, сонливость; а еще через 2 дня появились боль в животе, тошнота, повторная рвота.

В связи с появлением этих симптомов в вечернее и ночное время суток, родители были вынуждены обратиться за экстренной медицинской помощью. Врачом СМП выявлена заторможенность сознания; обнаружена болезненность при пальпации во всех отделах живота; отмечался положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При транспортировке в стационар мальчик потерял сознание.

На момент осмотра в больнице врач приемного покоя расценил состояние пациента как очень тяжелое. На болевые раздражения реакции нет. Кожные покровы и видимые слизистые сухие, чистые. Тургор мягкий тканей снижен. Глазные яблоки запавшие. Слизистая полости рта гиперемирована, налетов нет. Язык обложен у корня. Дыхание – по типу Куссмауля. В выдыхаемом воздухе ощущается запах ацетона. Пальпируется печень, выступающая из-под края реберной дуги на 3 см.

Обследован лабораторно по cito:

- в клиническом анализе крови: Эр 4.5*10¹²/л, Ht 0.55 л/л, Le 12.0*10⁹/л.

- сахар крови 22 ммоль/л.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте диагноз по классификации и обоснуйте его.

2. Какое осложнение данного заболевания развилось у мальчика?

Проанализируйте анамнез заболевания и выявите факторы, способствовавшие развитию

неотложного состояния в данном клиническом случае.

3. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо провести для

подтверждения диагноза? Каковы их ожидаемые результаты?

4. С какими заболеваниями требует дифференциальной диагностики абдоминальный

синдром, выявленный у данного больного?

5. Патогенез абдоминального болевого синдрома при данной патологии.

6. Какие неотложные состояния наиболее часто осложняют течение описанного

заболевания? Проведите дифференциальный диагноз между двумя наиболее часто

встречающимися ургентными состояниями.

7. Алгоритм оказания неотложной помощи данному ребенку.

8. Какова физиологическая частота дыхания у ребенка в данном возрасте?

Дайте характеристику дыхания Куссмауля.

9. Каковы долженствующие показатели массы тела и роста у ребенка в данном возрасте?

Приведите эмпирические формулы для расчета этих антропометрических показателей

у детей старше одного года. Изменяются ли массо-ростовые характеристики при

описанном заболевании? Ответ обоснуйте.

10. При транспортировке пациента в стационар врач СМП сообщил матери о высокой

вероятности неблагоприятного исхода заболевания. Как Вы прокомментируете

действия врача и каков Ваш прогноз для жизни в случае развития описанного острого состояния?

Эталон ответа к задаче №1:

1.Сахарный диабет, 1 тип, впервые выявленный, кетоз;

Выставляется на основании: типичных жалоб, объективного обследования: сухость кожи и слизистых, увеличение печени, запах ацетона изо рта.

Лабораторного исследования: гипергликемия, глюкозурия, кетонурия.

2. Вирусные инфекции (краснуха, корь, эпид. паротит); химические агенты и токсины, разрушающие В - клетки; факторы питания (раннее употребление коровьего молока).

У данного ребенка: перенесенные ОРВИ и краснуха, раннее искусственное вскармливание смесями на основе коровьего молока.

3. Проводится с сах. диабетом 2-го типа:

Признаки	Сахарный диабет 1-го типа	Сахарный диабет 2-го типа
Возраст	До 30 лет	Старше 40 лет
Вес	Дефицит массы тела	ожирение
Начало	Острое	Постепенное
Течение заболевания	Лабильное, склонность к кетоацидозу	Стабильное, нет
В крови	Высокая гипергликемия, кетонемия	Умеренная гипергликемия, кетоновые тела в норме
В моче	Глюкозурия, ацетон	Глюкоза
Инсулин	Снижен	В норме, может быть повышен
Ат к клеткам поджелудочной железы	В 80-90% , в первые недели заболевания	Нет

4. Инсулинотерапия, диета, дозированные физические нагрузки, проведение самоконтроля, профилактика и лечение осложнений.

5. Диета не должна содержать легкоусвояемые углеводы. Частота питания – 5-6 раз.

В пищу могут быть добавлены сахарозаменители и не менее 40 граммов грубоволокнистой клетчатки.

6. Препараты инсулина классифицируются по длительности действия на короткие, средней длительности и длительного действия, комбинированные

7. Гипогликемия, местные и общие аллергические реакции, постинъекционные липодистрофии, инсулинорезистентность.

8. Кетоацидоз, гипогликемическая кома, гиперосмолярная кома, лактацидотическая кома.

9. Диабетическая нефропатия, диабетическая ретинопатия, диабетическая макроангиопатия, диабетическая нейропатия, синдром диабетической стопы.

10. 20-25 в мин. Возможно появление дыхания по типу Куссмауля: большое и шумное дыхание, характеризующееся резким углублением и значительным учащением дыхательных движений, которые сопровождаются громкими шумами.

11. Прогноз определяется степенью компенсации.

Эталон ответа к задаче №2

1. Основное заболевание: Сахарный диабет, 1 тип, впервые выявленный;

Осложнение: Кетоацидотическая кома.

2. У ребенка течение диабета осложнилось развитием кетоацидотической комы, развитию которой способствовало перенесенное накануне ОРВИ.

3. Биохимический анализ крови (ацидоз; дефицит калия, магния; гиперкетонемия).

Анализ мочи: глюкозурия, кетонурия.

4. Абдоминальный синдром при кетоацидозе следует дифференцировать со всеми болезнями, протекающими с клиническими проявлениями «острого живота».

5. Причиной выраженных болей при данном состоянии являются мелкоточечные кровоизлияния в брюшине, развитие в ней дегидратационных изменений, а также раздражающее действие кетоновых тел и ацетона на слизистую оболочку кишечника.

6. Течение диабета у детей наиболее часто осложняется развитием комы (кетоацидотической, гипогликемической, гиперосмолярной, лактацидемической).

Дифференциальный диагноз кетоацидотической и гиперосмолярной комы:

Признаки	Кетоацидотическая кома	Гиперсомолярная кома
Жалобы	Слабость, тошнота, рвота, жажда, полиурия, боли в животе	Судороги, неврологические расстройства. Слабость и жажда отсутствуют.
Развитие	Постепенное	Быстрое или постепенное
Характер дыхания	Куссмауля	Поверхностное, частое
Артериальное давление	Понижено	Соответствует возрасту. Возможен коллапс
Температура	Нормальная	Нормальная или повышенная
Уровень гликемии	Высокий	Очень высокий
Уровень натрия в крови	В норме или снижен	Высокий или очень высокий
Уровень калия в крови	Высокий	В норме или снижен
РН крови	Ацидоз	Соответствует норме

7. Инсулинотерапия: 0.3-0.7 Ед/кг массы в первые 6 часов;

затем – 0.4-0.5 Ед/кг в течение следующих 18 часов;

регидратация: в объеме 10% от массы тела ребенка;

восстановление КОС: введение 4% бикарбоната натрия в/в 5 мл/кг;

кислородотерапия;

унитиол 5 мг/кг массы тела через 6 часов от начала лечения;

лечение интеркуррентных состояний.

8. Долженствующая ЧДД в возрасте 14 лет - 16-18 в минуту. Дыхание Куссмауля – это: большое и шумное дыхание, характеризующееся резким углублением и значительным учащением дыхательных движений, которые сопровождаются громкими шумами.

9. В возрасте 14 лет долженствующая масса тела составляет 40 кг, рост – 160 см. При кетоацидозе масса тела уменьшается за счет дегидратации.

Эмпирическая формула для расчета массы тела у детей старшего возраста: возраст умножается на 5 и из произведения вычитается 20.

Эмпирическая формула для вычисления роста у детей старшего возраста:

Длина тела ребенка 8 лет равна 130 см.

На каждый недостающий год вычитается 7 см, на каждый год свыше 8-ми прибавляется по 5 см.

10. Прогноз для жизни при развитии комы сомнителен.