Методические указания для студентов

Кафедра педиатрии лечебного и стоматологического факультетов

1. Учебная тема № 1.

2. Название учебной темы: Хронические расстройства питания. Гипотрофия 1, 2, и 3 степени. Гипостатура. Паратрофия. Диагностика, лечение, профилактика. Оценка параметров тела, состояния питания у детей, принципы расчета питания при различных степенях гипотрофии.

3. Цель изучения учебной темы.

Ознакомить студентов с главными причинами и особенностями течения различных форм хронических расстройств питания у детей раннего возраста. Познакомить студентов с клиническими проявлениями хронических расстройств питания и научить студентов определять степень гипотрофии. Ознакомить с основными принципами диетотерапии и медикаментозного лечения больных с хроническими расстройствами питания. Ознакомить студентов с факторами, предрасполагающими и способствующими возникновению рахита. Изучить клинику рахита, особенности его современного течения, антенатальную и постнатальную профилактику. Научить студентов принципам противорахитического лечения.

4. Основные термины.

1. гипотрофия

2. алиментарный фактор

3. инфекционный фактор

4. дефицит массы

5. весовая кривая

6. тургор тканей

7. толерантность к пище

8. моторные функции

9. нервно-психическое развитие

10. иммунобиологическая резистентность

11. средняя масса тела

12. гипогалактия

13. паратрофия

5. План изучения темы

1. Определение болезни

2. Этиология

3. Классификация гипотрофии

4. Клинические проявления гипотрофии

5. Лечение, диетотерапия, расчеты питания.

6. Паратрофия (клиника, профилактика,лечение)

6. Изложение учебного материала.

Гипотрофия – это хроническое расстройство питания, основным признаком которого служит дефицит массы тела у плода или ребенка раннего возраста при близких к средним нормативам показателях длины тела.

Термин гипотрофия обычно применяется в отношении детей раннего возраста. При дефиците массы тела у старших детей чаще говорят о дисторфии.

Гипотрофия представляет серьезную угрозу для здоровья и жизни маленького ребенка вследствие резкого снижения иммунобиологической реактивности и сопротивляемости по отношению к инфекционным агентам. Кроме того, тяжелая гипотрофия в раннем возрасте может иметь своими последствиями отставание ребенка в нервно-психическом и интеллектуальном развитии.

Классификация и этиология гипотрофии.

По времени возникновения различают врожденные (пренатальные) и приобретенные (постнатальные) гипотрофии. Причинами врожденной гипотрофии являются неполноценное питание матери во время беременности, конституциональные особенности матери (инфантилизм, родственный брак, юный и пожилой возраст матери, соматические заболевания, токсикозы беременности, плацентарная недостаточность и т. д.). Врожденная гипотрофия развивается также у детей с хромосомными мутациями (синдром Дауна, Шерешевского-Тернера и др.).

При постнатальной гипотрофии среди причин развития заболевания наибольшее значение имеет алиментарный фактор (количественный и качественный недокорм), инфекционный фактор (сепсис, внутриутробные инфекции, частые повторные инфекционные заболевания дыхательных путей и пищеварительного тракта), а также пороки развития: пилоростеноз, мегаколон, атрезия желчных путей, пороки сердца, почек, пороки развития ЦНС, наследственные аномалии обмена веществ, ферментопатии, эндокринопатии и др. заболевания. Этиологическая структура гипотрофий представлена в таблице 1.

В зависимости от величины дефицита массы и выраженности клинических симптомов заболевания различают 3 степени тяжести гипотрофии.

При гипотрофии I степени дефицит массы составляет 10-20%, при гипотрофии II степени тяжести – 20-30%, при гипотрофии III степени – свыше 30%, по отношению к долженствующей массе тела.

Долженствующая масса тела определяется для каждого ребенка индивидуально с учетом массы при рождении и ежемесячных прибавок.

Диагностика гипотрофий алиментарного и инфекционного генеза осуществляется на основании данных анамнеза и клинической картины заболевания.

Клиническая картина.

Гипотрофия I степени проявляется, как правило, удовлетворительным состоянием ребенка. При внимательном обследовании ребенка выявляется умеренное снижение аппетита, однако выявляется бледность кожных покровов, нарушение тургора тканей, эластичности кожи и уменьшение подкожно-жирового слоя на животе. Весовая кривая уплощена. Температура тела нормальная. Развитие моторных функций и нервно-психическое развитие обычно не нарушены. В некоторых случаях выявляется диспротеинемия и снижение уровня пищеварительных ферментов.

Гипотрофия II степени характеризуется снижением эмоционального фона и активности ребенка, задержкой развития психомоторных функций, нарушением аппетита. У детей выявляется бледность и сухость кожных покровов. Тургор тканей и эластичность кожи снижены, выражена мышечная гипотония. Подкожно-жировая клетчатка отчетливо уменьшена или отсутствует на животе и конечностях, но сохранена на лице. Весовая кривая умеренно плоская. Колебания температуры тела в течение суток до 1^оС, что свидетельствует о расстройстве терморегуляции, часто отмечается тахипноэ, жесткое дыхание, склонность к тахикардии, приглушенность сердечных тонов. Отмечается отставание развития моторных функций и нервно-психического развития, наблюдается снижение иммунобиологической резистентности, что приводит к частому присоединению интеркурентных заболеваний. Нередко у больных II степенью гипотрофии наблюдается гипохромная анемия.

Гипотрофия III степени тяжести (атрофия) сопровождается значительным нарушением общего состояния. Периоды вялости и безразличия к окружающему сменяются раздражительностью и беспокойством. Подкожно-жировая клетчатка отсутствует повсюду, кривая нарастания веса плоская или даже падает вниз. Эластичность кожи и тургор тканей полностью утрачены. Рост приостанавливается. Температура тела понижена, конечности постоянно холодные. Дыхание поверхностное, аритмичное, часто выявляются бессимптомные ателектазы и гипостатические пневмонии. Тоны сердца приглушены, артериальное давление понижено. Живот или втянут, или вздут. Печень и селезенка уменьшены в размерах. У детей частые срыгивания, рвоты, учащенный жидкий стул («голодный» стул). Мочеиспускания резкие, малыми порциями. Основные клинические проявления гипотрофии в зависимости от степени тяжести представлены в таблице 2.

Уровень сывороточных белков у больных гипотрофией длительное время остается нормальным. В клиническом анализе крови вследствие сгущения крови показатели гемоглобина и эритроцитов находятся в пределах нормы или даже повышены. СОЭ замедлена. При биохимическом исследовании крови определяется увеличение содержания мочевой кислоты. В моче большое количество хлоридов, фосфатов, мочевины.

Лечение.

Лечение гипотрофии должно проводиться с обязательным учетом этиологии, степени тяжести и времени возникновения (пре- и постнатальная). Дети, страдающие гипотрофией I степени, могут лечиться в домашних условиях под специальным наблюдением участкового врача. Дети с гипотрофией II и III степени тяжести должны лечиться в стационаре.

Организация правильного ухода и рационального питания особенно важны при лечении пренатальной гипотрофии у новорожденных детей. Такие дети должны находиться в кювезах при температуре воздуха 29-34°C и влажности 60-70%. Рекомендуются ежедневные гигиенические ванны с температурой 37,0 градуса, протирание кожи стерильным маслом с добавлением витамина А.

Основой рационального лечения гипотрофии у детей раннего возраста является диетотерапия. При её осуществлении необходимо соблюдать следующие принципы:

Фазный характер питания, который предусматривает выделение:

а) адаптационного периода (определение толерантности к пище);

б) репарационного периода (промежуточного);

в) периода усиленного питания;

Использование на начальных этапах лишь легко усвояемой пищи (женского молока, адаптированной смеси);

Систематический контроль питания с расчётом объёма пищи и пищевой нагрузки по белкам, жирам, углеводам и калориям.

В адаптационный период определяется толерантность ребенка к пищевой нагрузке и проводится коррекция водно-минерального обмена. В репарационный период осуществляется коррекция белков, жиров и углеводов, а в период усиленного питания - повышенная энергетическая нагрузка.

Первый период очень важен, потому что большая пищевая нагрузка, введенная преждевременно, вызывает у ребенка с гипотрофией срыв и приводит к расстройству пищеварения.

Основные принципы построения диеты в первый период представлены в нижеследующей таблице.

Диетотерапия в предрепарационный период.

Показатели	Степень гипотрофии
	I степень	II степень	III степень
Продолжительность периода (в днях)	1-3	6-7	10-14
Вид пищевой нагрузки	Грудное молоко или адаптированная молочная смесь
Суточный объем пищи в первые 1-2суток	полный	1/2 или 2/3 от долженствующего объема	65-70 ккал на кг фактической массы/сут
Количество кормлений	6-7	8	10
Допустимая прибавка суточного объема пищи	Допустим полный объем	100-150 мл ежедневно	50-75 мл ежедневно
Критерии изменения количества кормлений	не изменяется	при достижении 2/3 объема переводят на семиразовое	при достижении 1/2 объема переводят на восьмиразовое

При I-й степени гипотрофии адаптационный период длится обычно 1-3 дня. В первый день назначается 2/3 необходимого суточного объёма, после достижения которого проводится усиленное питание. Белки, жиры и углеводы рассчитываются на долженствующую массу (или жиры - на среднюю между фактической и долженствующей). Число кормлений соответствует возрасту или увеличивается на одно.

При II-й степени гипотрофии длительность адаптационного периода колеблется от 5 до 7 дней. В первый день назначается 1/2 - 2/3 необходимого суточного объёма. Кратность кормлений увеличивается на одно или два в сутки. Диета «моложе» ребёнка на 2 месяца. Недостающее количество жидкости восполняется путём энтерального введения 5% раствора глюкозы и глюкозо-солевых растворов. Адаптационный период заканчивается при достижении необходимого суточного объёма пищи и расчёте белков, жиров и углеводов на фактическую массу. При отсутствии диспетических проявлений и стабилизации весовой кривой переходят к репарационному периоду диетотерапии.

На первой неделе репарационного периода белки и углеводы рассчитывают на приблизительно долженствующую массу, которая определяется по следующей схеме: на 1-й неделе приблизительно долженствующая масса равна фактической массе ребенка + 5% от неё; на 2-й неделе – к фактической массе прибавляется 10%; на 3-й неделе – 15% и на 4-й неделе – 20%. В течение всего репарационного периода жиры рассчитываются на фактическую массу ребенка.

В период усиленного питания белки и углеводы рассчитывают на приблизительно долженствующую массу, жиры - на среднюю между фактической и долженствующей.

Каждую неделю необходимо проводить коррекцию диеты, которая приближается к норме за счёт постепенного расширения ассортимента продуктов, увеличения суточного объёма, уменьшения числа кормлений. Коррекция белка проводится включением в рацион творога, белкового инпита; жиров - сливок, растительного масла и сливочного масла (с 6 месяцев); углеводов - сахарного сиропа и различных каш в соответствии с возрастными нормами.

При III степени гипотрофии продолжительность адаптационного периода может колебаться от 10 до 14 дней. В первый день назначается 1/2 необходимого суточного объёма пищи (примерно 100 мл/кг). Количество кормлений равно 10. Суточный объём увеличивается ежедневно на 100 мл в сутки. Если разовая доза становится больше 50 мл, переходят на 8-разовое кормление. Адаптационный период заканчивается увеличением суточного объёма пищи до необходимого количества (1/5 массы), расчёт белков, жиров и углеводов проводится на фактическую массу ребенка. Репарационный период и период усиленного питания проводится как при II степени.

Медикаментозная терапия. Учитывая нарушение функционального состояния центральной нервной системы детей с гипотрофией, показано назначение внутрь и для ванн настоев трав (валериана, пустырник).

Патогенетически обосновано применение ферментных препаратов, вводимых в качестве заместительной терапии: пепсина с соляной кислотой, панкреатина, панзинорма, фестала и др. С целью нормализации кишечной флоры и функции пищеварения показаны биологически активные препараты (бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, бифиформ, хилак форте).

Учитывая наличие гиповитаминоза при гипотрофии, необходимо проводить витаминотерапию – витамины А, В1, В2, В6, С. Стимулирующая терапия проводится назначением апилака в свечах. При тяжелых степенях гипотрофии применяют в/в введение плазмы, анаболических стероидов (неробол, ретаболил), карнитина – хлорида или элькара (препарат улучшает липидный, белковый, энергетический обмен, повышает желудочную секрецию).

Детям с тяжелыми формами гипотрофии, с резко пониженным аппетитом показано парентеральное питание с использованием специальных препаратов (аминазол, интралипид и др.).

Лечение гипотрофии, являющейся симптомом других заболеваний, состоит в устранении причины, вызывающей развитие этого синдрома.

Профилактика гипотрофии состоит в устранении причины, вызывающей развитие этого синдрома.

Профилактика гипотрофии состоит в борьбе за естественное вскармливание, рациональное лечение гипогалактии у матери, рациональное питание ребенка, правильной организации ухода за ним, профилактике рахита и инфекционных заболеваний.

Правильному росту и развитию ребенка во многом способствует массаж и гимнастика, достаточное пребывание на свежем воздухе, закаливание. Большое значение в профилактике гипотрофии имеет санитарно-просветительная работа среди матерей.

Паратрофия – это хроническое расстройство питания у детей раннего возраста, характеризующееся нормальной или превышающей нормальную массой тела при наличии общих классических признаков дистрофии.

К предрасполагающим факторам относятся аномалии конституции, особенно лимфатико-гипопластический и эксудативно-катаральный диатезы.

Паратрофия обычно развивается в результате перекорма грудным молоком, сухими смесями (неадаптированными и адаптированными), сладкими соками или в результате одностороннего углеводного питания с дефицитом белка, например, при избытке каш, особенно у малоподвижных детей. Клинически выделяются 2 формы паратрофии: липоматозная и пастозная.

Липоматозная форма характеризуется избыточным отложением жира в подкожной клетчатке. При этом в течение долгого времени сохраняется розовая окраска кожи, видимых слизистых оболочек и удовлетворительный тургор тканей. Пастозная форма часто наблюдается у детей со своеобразным фенотипом (мягкие округлые формы тела, округлое лицо, широкорасставленные глаза, короткая шея, относительно широкие плечи, наличие множественных стигм дисэмбриогенеза) и характеризуется пастозностью и снижением тургора тканей, бледностью кожных покровов, мышечной гипотонией, неустойчивостью эмоционального фона, задержкой моторного развития.

Дети с пастозной формой паратрофии склонны к аллергическим реакциям немедленного типа, к частым вирусно-бактериальным заболеваниям, к дисбактериозу кишечника.

Лечение паратрофии заключается в организации рационального питания, с назначением белков, жиров и углеводов в соответствии с возрастными потребностями. Весьма важным компонентом лечения является применение массажа, гимнастики, водных процедур, закаливающих процедур, витаминотерапии, достаточное пребывание на свежем воздухе. Прогноз при паратрофии, как правило, благоприятный.