I. Объемный метод

Ребенок от 2-х до 6 недель должен получать в сутки пищи в объеме 1/5 массы тела, от 6 недель до 4-х месяцев - 1/6 массы тела, от 4-х до 6 месяцев - 1/7 массы тела, от 6 до 9 месяцев - 1/8 от массы тела. Объем пищи в сутки не должен превышать в первом полугодии 1 000 мл, во втором полугодии – 1 000 – 1100 мл.(табл. 5).

Таблица 5.

Расчет количества кормления объемным методом.

Объёмно-весовой метод	Возраст	Объём пищи	Суточный объём (мл)	Разовый объём (мл)
	2 нед. – 2 мес.	1/5 m	600-800	100-150
	2 мес. – 4 мес.	1/6 m	800-900	130-165
	4 мес. – 6 мес.	1/7 m	900-1000	180-200
	6 мес. – 12 мес.	1/8 m	1000-1100	200
	m – масса тела ребёнка

II. Формула Шкарина:

Ребенок в возрасте 2 месяцев (8 недель) должен получать в сутки 800 мл молока. На каждую неделю, недостающую до 8 недель, - на 50 мл меньше, а на каждый месяц после 2 месяцев - на 50 мл больше.

Формула для детей меньше 8 недель: 800-50 × (8-n), где n - число недель жизни ребенка.

Формула для детей старше 2-х месяцев: 800 + 50 × (n-2), где n - число месяцев жизни.

III. Калорийный (энергетический) метод:

Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых для различных групп населения РФ (Утверждены 18 декабря 2008 г. (МР 2.3.1.2432-08): в первом полугодии (0-6 месяцев) энергетические потребности детей составляют 115 ккал/кг, во втором полугодии (7-12 месяцев) - 110 ккал/кг в сутки. Так, калорийность женского молока составляет 67-74 ккал/100 мл или в среднем 700 ккал в 1 л грудного молока.

Организация прикорма

Под прикормом подразумеваются все продукты, кроме женского молока и детских молочных смесей, дополняющие рацион пищевыми веществами, необходимыми для обеспечения дальнейшего роста и развития ребёнка.

Установлено, что минимальный возраст, при котором возможно введение первых продуктов прикорма - 4 месяца. Ранее этого возраста ребёнок не готов к усвоению иной пищи, чем женское молоко или детская молочная смесь. В то же время поздний прикорм (после 6 месяцев) может вызвать выраженный дефицит микронутриентов и необходимость быстрого введения большого ряда продуктов, что приводит к повышенной антигенной нагрузке.

В питании ребёнка целесообразно использовать продукты и блюда прикорма промышленного производства, которые изготавливаются из высококачественного сырья, соответствуют строгим гигиеническим требованиям к показателям безопасности, имеют гарантированный химический состав, в том числе витаминный, независимо от сезона, необходимую степень измельчения.

Основные принципы введения прикорма:

• начинать введение прикорма (любого нового продукта) только тогда, когда ребенок не болен;

• не начинать введение прикорма в жаркую погоду и во время проведения профилактических прививок;

• прикорм следует давать ребенку до кормления грудью, с ложечки, а не через соску; введение прикорма следует начинать с одного продукта, постепенно переходя к смеси из двух, а затем и нескольких продуктов данной группы; это необходимо для выявления возможных аллергенных эффектов того или иного продукта, что исключено при использовании их смеси.

• начинается введение с небольших доз с 1 чайной ложки и, постепенно увеличивая, доводят за 5-7 дней до 150-200 мл с докармливанием грудным молоком.

Соки – содержат природные сахара (глюкозу, фруктозу, сахарозу), органические кислоты (яблочную, лимонную и др.), положительно влияют на процессы пищеварения. Они богаты калием (до 150 мг в 100 мл) и содержат железо (до 2 мг в 100 мл). В соки промышленного производства могут быть добавлены витамин С, лимонная кислота, отдельные минеральные вещества, натуральные фруктовые ароматизаторы. Первыми· рекомендуют назначать яблочный и грушевый соки, которые традиционны для россиян и реже вызывают аллергические реакции.

Фруктовые пюре сходны по составу и пищевой ценности с фруктовыми соками, особенно с мякотью. В тоже время они содержат сахара, органические кислоты и пищевые волокна в большем количестве, чем соки.

Фруктовые соки и пюре рекомендуется вводить в рацион питания детей с возраста 4 месяца.

Овощное пюре – источник органических кислот, калия, железа и пищевых волокон, включая пектины. Отдельные виды овощей (морковь, тыква, шпинат и др.) богаты β-каротином, предшественником витамина А. В начале овощное пюре должно состоять из одного вида овощей, обладающей нежной клетчаткой, например, кабачков, цветной капусты, тыквы, моркови, белокочанной капусты, картофеля. Далее целесообразно использовать комбинацию из 3-4 овощей. Рекомендуемый срок введения овощного пюре – 5 месяцев.

Зерновой прикорм один из основных источников углеводов, растительных белков и жиров, пищевых волокон, железа, селена, витаминов В₁, В₂ и РР и др. Прикорм на основе злаков следует начинать с безглютеновых круп (рисовой, гречневой, позднее кукурузной). Каши могут быть молочными или безмолочными. Последние разводят грудным молоком, детской смесь, получаемым ребёнком или коровьем молоком. В дальнейшем могут быть использованы глютенсодержащие каши (овсяная, ячневая, пшеничная) и каши из смеси круп. Каши вводят ребёнку в возрасте 6 месяцев.

Цельное коровье молоко может использоваться в питании детей первого года жизни с возраста 6 месяцев для приготовления молочных каш (не более 100-200 мл при отсутствии готовых молочных каш промышленного выпуска).

Творог и яичный желток - ценные источники животного белка и жира, минеральных веществ (кальция), а также витамина В₂, Творог вводится детям с 6 месяцев, яичный желток с 7 месяцев.

Мясо содержит полноценный животный белок, количество которого в говядине, нежирной свинине, мясе кролика, кур, цыплят, индейки, канины доходит до 20-21%. Мясо содержит хорошо усвояемое гемовое железо, магний, цинк, а также витамины В₁, В₂, В₆, В_12. Мясное пюре в рацион рекомендуется вводить детям с 6 месяцев.

Рыба – полноценный источник белка и жира, содержащего большое количество полиненасыщенных жирных кислот, в том числе класса ώ-3, а также витаминов В₂, В₁₂, минеральных веществ. Рыбу вводят в питание детей с 9 месяцев с осторожностью, учитывая индивидуальную переносимость. Её используют 1-2 раза в неделю вместо мясного блюда.

Кисломолочные продукты детского питания (детский кефир, бификефир, йогурты «Агуша», «Тёма» и др.) в рацион ребёнка можно вводить не ранее 8 месяцев в количестве не более 200 мл в сутки.

Вода входит в состав всех пищевых продуктов, большое количество воды (около 85%) содержится в грудном молоке и детских молочных смесях. С «твёрдой» пищей (хлеб, каша, пюре и др.) ребёнок получает 30% воды. В настоящее время, как для питья, так и для приготовления смесей и блюд прикорма следует использовать специальную бутилированную воду для детского питания, поскольку она безопасна в бактериологическом отношении, не содержит вредных химических и радиоактивных веществ, обладает хорошими органолептическими свойствами, не требует кипячения, имеет низкую минерализацию.

Детские травяные чаи промышленного производства представляют собой сухие порошки и гранулы, содержащие экстракты лекарственных трав, растений, плодов (ромашка, укроп, фенхель, мелисса, мята, анис, черника, шиповник, брусника, малина и др.). В некоторые травяные чаи для улучшения вкусовых качеств введены фруктовые или ягодные добавки (смородина, малина, апельсин, шиповник, яблоки и др.). В состав травяных чаёв могут входить сахар, глюкоза, фруктоза, декстринмальтоза, витамины. Гранулированные чаи на основе сахаров (сахароза, глюкозы и др.) назначаются детям не ранее 4 месяцев жизни, а далее дифференцированно, в зависимости от индивидуальной переносимости.

Следует отметить, что основу прикорма детей первого года жизни должны составлять продукты и блюда промышленного производства (консервированные овощные и фруктовые соки и пюре, мясные и мясо-растительные пюре, сухие инстантные злаковые и злаково-молочные смеси и др.). Они обеспечивают безопасность входящих в них компонентов и строго заданный химический состав, соответствующий потребностям ребенка в основных пищевых веществах.

Вопросы этики и медицинской деонтологии

Нравственные аспекты медицинской деятельности врача приобретают в современном обществе особое значение в условиях прагматизма, дегуманизации и нравственной деградации части населения с потерей ценности детского здоровья и даже жизни за счет снижения материнского инстинкта. В этой ситуации резко возрастает роль личности врача-педиатра, носителя гуманистических идей и одного из немногих защитников прав ребенка.

Основной концепцией оптимального питания ребенка является естественное вскармливание. В процессе естественного вскармливания формируется целый комплекс сложных психофизиологических отношений и социализации ребенка. Последующая эволюция питания после отнятия от груди будет строиться уже на основе материнской любви и заботы, закрепленных в процессе вскармливания грудью.

Поддержка грудного вскармливания – прежде всего, убеждение будущих родителей в том, что грудное молоко является «золотым стандартом качества» для роста и развития ребенка, а также глубокое понимание медицинскими работниками необходимости его для ребенка и знание основ методологии этого процесса.

Обучение основным принципам врачебной этики и медицинской деонтологии является неотъемлемой часть изучения педиатрии, особенно касающихся вопросов вскармливания детей.

В своей профессиональной жизни врач обязан руководствоваться не только правовыми, но и этическими нормами, которые помогают регулировать большинство отношений в медицинской практике. Выполнение этических норм не является обязательным, но выполнение их желательно. Биоэтические правила являются порождением цивилизации, результатом бурного развития биомедицинских знаний и технологий.

Новые знания и технологии в медицине, касающиеся вопросов вскармливания детей первого года жизни могут вступать в противоречие с установившимися моральными ценностями. В силу этого биоэтика формируется как система знаний, определяющая требования в персоне врача.

В основе врачебной этики лежит интеллигентность, прежде всего, мышления, намерений и деяний. Педиатр высоких нравственных начал способен ощущать гармонию мира, воспринимать её и уметь передать её людям. Основы культуры питания вообще, и вскармливания в частности, должны преподнесены ребёнку врачом, совместно с родителями, начиная с самого рождения. Воспитание культурных ценностей питания во всём многообразии является залогом успешного развития ребёнка как личности.

7. Учебно-методический материал: