Учебное пособие по хирургии Том 1

9.Укажите причины образования аппендикулярного инфильтрата (1,2,3):

1– позднее обращение к врачу;

2– местное применение холода;

3– применение антибиотиков

10.Какие из перечисленных элементов брюшной полости могут входить в состав аппендикулярного инфильтрата (1,2,3,4,5,6,7)?

1– передняя брюшная стенка;

2– мочевой пузырь;

3– слепая кишка;

4– петли тонкой кишки;

5– большой сальник;

6– матка;

7– подвергшийся деструкции аппендикс;

8– сигмовидная ободочная кишка.

11.Укажите правильную тактику при аппендикулярном инфильтрате (3):

1 – консервативная терапия;

2 – экстренная операция; 3 – консервативная терапия; при явных признаках абсцедирования – экстренная операция;

при отсутствии осложнений – операция через 2-3 месяца после выписки.

12.Укажите признаки нагноения аппендикулярного инфильтрата (1,2,3,5):

1– высокая температура;

2– интоксикация;

3– усиление болей в животе;

4– анемия;

5– появление симптомов раздражения брюшины.

13.Выберите лечебные средства и мероприятия, применяемые при консервативном лечении больных с аппендикулярным инфильтратом (2,4,5,6):

1– режим свободный;

2– режим постельный;

3– тепло на область инфильтрата;

4– холод на область инфильтрата;

5– антибиотикотерапия;

6– физиотерапия при стихании острых явлений.

14.Какова тактика врача при остром аппендиците (3)?

1 – консервативная терапия; 2 – консервативная терапия, операции при деструктивных формах;

3 – экстренная операция вне зависимости от формы острого аппендицита.

15.Какому методу обезболивания следует отдать предпочтение при остром аппендиците у детей (2):

1– местная анестезия;

2– общее обезболивание.

16.Укажите отличительные признаки слепой кишки (1):

1– наличие тений;

2– наличие брыжейки;

3– наличие жировых подвесков.

31

4– эмболия легочной артерии;

5– кровотечения в брюшную полость;

6– абсцессы брюшной полости.

25.Какая форма хронического аппендицита возникает у больного после рассасывания аппендикулярного инфильтрата (2):

1– хронический рецидивирующий;

2– хронический резидуальный.

26.Укажите объём исследования при хроническом аппендиците (1,2,3,4,5):

1 – ирригография;

2 – внутривенная пиелография; 3 – УЗИ печени, поджелудочной железы и желчного пузыря;

4– ФГС;

5– УЗИ матки.

27.При выявлении рыхлого аппендикулярного инфильтрата во время аппендэктомии не показано (4):

1– проведение операции под общим обезболиванием;

2– расширение операционного доступа;

3– разделение инфильтрата и выполнение аппендэктомии;

4– оставление тампонов в брюшной полости;

5– оставление микроирригаторов для антибиотикотерапии.

28.При выявлении плотного инфильтрата во время операции показано (4):

1– ревизия брюшной полости;

2– разделение инфильтрата;

3– проведение аппендэктомии;

4– подведение к инфильтрату резинового дренажа.

29.Местная анестезия при аппендэктомии (5):

1– технически упрощает операцию;

2– укорачивает время операции;

3– облегчает широкое исследование брюшной полости;

4– расширяет возможности санаций брюшной полости;

5– снижает частоту легочных осложнений.

30.Плановая аппендэктомия выполняется (4):

1 – не ранее чем через 2 недели;

2– спустя 1 месяц;

3– по истечении 3-4 месяцев;

4– через 2-3 месяца;

5– не ранее 6-8 месяцев.

6.4. Ситуационные задачи

Задача №1

Больной Ж., 46 лет, обратился к хирургу спустя 5 дней с момента появления у него в правой подвздошно-паховой области постоянного характера болей. При осмотре температура 38,8 С. Язык влажный, корень языка обложен белым налетом. Пульс 80 ударов в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. Количество лейкоцитов в крови 9,2х109/л. При пальпации живота в правой подвздошной области определяется болезненное,

33

с чёткими краями неподвижное образование размером 8 х 8 см, тугоэластической консистенции. Напряжения брюшной стенки нет, симптом Щеткина -Блюмберга отрицательный.

Ваш диагноз? Как будете лечить больного?

Задача №2

Больная М., 62 лет, обратилась к хирургу поликлиники с жалобами на боли в животе в течение 6 суток. При пальпации живота в правой подвздошной области определяется образование 5 х 7 см , умеренно подвижное, болезненное, плотно-эластической консистенции. Температура тела нормальная , количество лейкоцитов - 10,2 х 109/л; ЭР – 3,7х1012/л; Нв - 112 г/л. Ваш диагноз, тактика?

Задача №3

У женщины 32 лет на 7 сутки после типичной аппендэктомии по поводу флегмонозного аппендицита поднялась температура до 38,2 С. Появились боли внизу живота, жидкий стул. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, умеренно болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. При пальцевом вагинальном исследовании задний свод сглажен, матка оттиснена кпереди, резкая болезненность. При пальцевом ректальном исследовании передняя стенка прямой кишки выбухает, так же болезненная.

Анализ крови: лейкоциты - 14 х 109/л, сдвиг формулы влево. Ваш диагноз? Тактика?

Задача №4

Больной М., 17 лет. 3 недели назад выполнена аппендэктомия по поводу гангренозного перфоративного аппендицита, местного ограниченного перитонита. Послеоперационный период осложнился абсцедирующим инфильтратом брюшной полости, который сутки назад вскрыт, дренирован под наркозом. К вечеру состояние резко ухудшилось, вызван дежурный врач: на фоне высокой температуры 39,1 С потрясающим ознобом зафиксировано снижение АД до 90/50 мм. рт. ст.

Особенность присоединившегося осложнения? Тактика, лечение?

Задача №5

Больной М., 49 лет. 1,5 мес. назад находился в хирургическом отделении по поводу аппендикулярного инфильтрата, проведено консервативное лечение, инфильтрат рассосался. Перед выпиской была выполнена ирригография: заключение (органической патологии со стороны толстой кишки не выявлено).

При осмотре хирургом поликлиники в правой подвздошной области при глубокой пальпации имеется лёгкая болезненность. Неотчётливо определяется образование

приблизительно 3 х 5 см.

В анализе крови: Эр - 3,9 х 1012/л; Нв – 110 г/л; СОЭ – 12 мм/ч. Ваш диагноз, тактика?

Задача №6

Больная Ж, 47 лет, оперирована 2 недели назад по поводу флегмонозного аппендицита, местного гнойного перитонита. Послеоперационный период осложнился инфильтратом правой подвздошной области, который к моменту выписки значительно уменьшился. Температура тела нормальная, количество лейкоцитов - 9,0 х 109/л. При пальцевом ректальном исследовании - болезненность передней стенки прямой кишки, больше справа.

Ваш диагноз? Тактика?

34

Задача №7

Больной З., 23 лет обратился в приёмное отделение больницы по поводу болей постоянного характера в правой половине живота, тошноты. Заболел около 2 ч назад. Боли в начале возникли в эпигастральной области. Температура поднялась до 37,3 С . Была однократная рвота, которая не принесла облегчения. Затем боль переместилась в правую подвздошную область. При осмотре: общее состояние удовлетворительное, язык влажный, температура 37,4 С. Пальпаторно отмечается умеренная болезненность и напряжение в правой подвздошной области. Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Образцова. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Стул был утром до начала заболевания, нормальный. Кол-во лейкоцитов в крови 8,6х109/л, анализ мочи без особенностей.

Ваш диагноз, тактика?

Задача №8

В приёмное отделение доставлена 25-летняя беременная женщина (срок беременности 20 недель) с жалобами на тупые ноющие боли внизу живота. Боли возникли после еды около 18 часов назад в эпигастральной области и постепенно переместились в гипогастральную. Был однократный жидкий стул. Из анамнеза известно, что пациентка страдает сахарным диабетом 1 типа, наблюдается эндокринологом, получает базисно-болюсную схему инсулинотерапии, ежедневно пользуется глюкометром. При осмотре: общее состояние относительно удовлетворительное, температура тела 37,0 С, пульс 88 в минуту, ритмичный, АД 120/70 мм рт. ст., язык влажный, обложен белым налетом, живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области, положительные симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, тонус матки не повышен. При влагалищном исследовании своды влагалища не нависают, шейка матки расположена сакрально, умеренно размягчена по всей длине, наружный зев закрыт, выделения умеренные, светлые. Гемограмма: эритроциты 4,3х1012/л, лейкоциты 11,2х109/л, гемоглобин 123 г/л, гематокрит 0,430, тромбоциты 234х109/л. Гликемия 8,9 ммоль/л. Общий анализ мочи: белок 0,03 г/л, сахар+, ацетон 0, лейкоциты 3-4 в поле зрения, эпителий плоский, единичный в поле зрения.

Предположительный диагноз? Дифференциальная диагностика? Тактика ведения больной?

Какую сахароснижающую терапию необходимо назначить пациентке? Профилактика угрозы прерывания беременности у данной пациентки?

Задача №9.

Больной Г., 36 лет, оперирован по поводу гангренозного перфоративного аппендицита, местного ограниченного перитонита. Через 18 часов после аппендэктомии беспокоит жажда, появились резкие боли по всему животу, напряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения, 112 в минуту. АД 90/50 мм рт. ст. При ректальном исследовании болезненность передней стенки прямой кишки.

Ваш диагноз. Тактика?

Задача №10.

Больной Х., 38 лет, оперирован в районной больнице по поводу острого аппендицита после наблюдения в хирургическом стационаре в течение суток. Во время операции, производимой под местной анестезией из доступа Волковича-Дьяконова не удалось обнаружить илеоцекальный угол. Вызван хирург из областной больницы. Через 2 часа выполнена повторная операция под общим обезболиванием. Произведена срединная лапаротомия. Слепая кишка расположена подпеченочно. Удален червеобразный отросток с

35

катаральными изменениями. На 4 сутки общее состояние ухудшилось. Появились перитонеальные симптомы. На следующий день (5-е сутки) релапаротомия. Во время операции наступила смерть. Ваш диагноз. Причины летального исхода?

36

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

1. Введение

Актуальность темы связана с высокой заболеваемостью желчного пузыря и желчных протоков. Больные с этой патологией занимают второе место после аппендицита среди больных хирургического стационара.

Цель: - уметь выявлять острый и хронический холецистит, проводить дифференциальную диагностику, уточнять причину механической желтухи, её давность, уметь на практике дифференцированно подходить к тактическим вариантам ведения больных

с острым холециститом и выбору объема лечебных мероприятий;

-уметь выбрать из анамнеза сведения, характерные для острого холецистита, механической желтухи;

-уметь интерпретировать клинико-лабораторные данные;

-уметь анализировать данные биохимического обследования;

-уметь оценить данные ультразвукового исследования (УЗИ), холецистохолангиографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ);

-знать "место" дополнительных методов обследования: дуоденальное зондирование, сканирование печени, фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки (в том числе и в условиях гипотонии), лапароскопия, – их разрешающая способность;

-уметь назначить принципиальную схему консервативного лечения и обследования больного с острым холециститом, осложненным механической желтухой;

-разобрать этиопатогенетические особенности постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС);

-детализировать клинические проявления и стадийность постхолецистэктомического синдрома;

-освоить диагностику постхолецистэктомического синдрома;

-оценить возможности методов инструментальных и лабораторных исследований постхолецистэктомического синдрома;

-изучить дифференциальную диагностику в верификации постхолецистэктомического синдрома;

-проанализировать показания к оперативному лечению при постхолецистэктомическом синдроме и варианты хирургических вмешательств;

-изучить методику ведения ближайшего, раннего и отдаленного послеоперационного периодов у больных оперированных по поводу постхолецистэктомического синдрома.

2.Подготовка к семинарскому занятию

37

1.Этиология и патогенез желчнокаменной болезни

(ЖКБ).

2.Микробиологические аспекты ЖКБ.

3.Особенности клинических проявлений ЖКБ. Варианты течения. Осложнения.

4.Диагностическая программа при ЖКБ. Дифференциальный и топический диагноз:

-рентгенологическая диагностика;

-ультрасонографическая диагностика;

-эндоскопическая диагностика;

-радиоизотопная диагностика;

-методы и алгоритм интраоперационной диагностики.

5.Принципы лечения при ЖКБ. Алгоритмы лечебной программы.

6.Принципы и методы хирургического лечения при ЖКБ.

7.Малоинвазивные методы лечения при ЖКБ.

8.Литотрипсия и растворение конкрементов.

9.Профилактика осложнений ЖКБ.

10.Пути улучшения результатов лечения больных ЖКБ.

11.Патогенетические аспекты острого холецистита.

12.Классификация острого холецистита. Терминология.

13.Микробиологические аспекты острого холецистита:

-микробный пейзаж острого холецистита и его осложнений;

-роль анаэробной неклостридиальной инфекции при остром холецистите и его осложнениях.

14.Особенности клинических проявлений острого холецистита.

15.Диагностические аспекты при остром холецистите.

16.Осложнения острого холецистита. Синдром эндогенной интоксикации.

17.Тактика при остром холецистите: выбор сроков и объема операции. Вопросы дренирования желчных протоков.

18.Лапароскопическая хирургия при остром холецистите:

-декомпрессионные методы;

-радикальные операции.

19.Современные подходы к комплексному лечению при остром холецистите.

20.Профилактика послеоперационных осложнений.

21.Классификация и виды патологии внепеченочных желчных протоков; патогенез и морфогенез.

38

22.Микробиологические аспекты холангита.

23.Особенности клинических проявлений патологии внепеченочных желчных протоков.

24.Диагностическая программа и алгоритмы диагностики патологии внепеченочных желчных протоков.

25.Осложнения патологии внепеченочных желчных протоков. Синдром эндогенной интоксикации.

26.Тактические аспекты при патологии внепеченочных желчных протоков. Принципы этапности лечения.

27.Малоинвазивные методы лечения при патологии внепеченочных желчных протоков.

28.Выбор методов дренирования желчных протоков.

29.Комплексная детоксикация при механической желтухе и холангите.

30.Профилактика осложнений при патологии внепеченочных желчных протоков.

31.Пути улучшения результатов лечения при патологии желчных протоков.

32.Этиология и патогенез постхолецистэктомического синдрома.

33.Классификация постхолецистэктомического синдрома.

34.Особенности клинических проявлений постхолецистэктомического синдрома.

35.Диагностическая программа и диагностические алгоритмы при постхолецистэктомическом синдроме:

-ультразвуковое исследование (УЗИ);

-рентгенологическая диагностика;

-эндоскопическая диагностика;

-интраоперационная диагностика.

36.Тактические аспекты при постхолецистэктомическом синдроме.

37.Лечение при постхолецистэктомическом синдроме.

38.Профилактика постхолецистэктомического синдрома.

39.Пути улучшения результатов лечения больных с постхолецистэктомическим синдромом.

40.Экспертиза временной нетрудоспособности.

Практические навыки:

1.Уметь продемонстрировать симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи.

2.Уметь оценить данные дуоденального зондирования, холецистографии, УЗИ, ЭРХПГ, фистулографии.

3.Уметь интерпретировать данные биохимического обследования при желтухе.

39

4.Уметь собрать анамнез у больных при постхолецистэктомическом синдроме.

5.Назначение рационального обследования больному при постхолецистэктомическом синдроме.

6.Умение интерпретировать полученные данные обследования.

7.Предложить необходимые оперативные вмешательства.

3.Место проведения семинара – учебная комната с наглядными пособиями

4.Хронокарта и план проведения семинара

5.Цели и задачи (результаты занятия). После семинарского занятия по теме обучающийся должен… (см. п. 5 главы «Острый аппендицит»)

6.Приложение для самостоятельной работы

6.1. Текст основного литературного источника

40