2. Шумы функциональные

Аускультативная характеристика функциональных шумов очень разно­образна, однако большинству из них свойственны:

• малая интенсивность

• си­столический характер

• его изменения при перемене положения ребенка, физи­ческой нагрузке

• лабильность во времени — исчезновение или усиление при выслушивании через короткие промежутки времени.

Однако отношение к функциональным шумам должно быть внимательным, так как в эту группу входят и шумы, связанные с заболеваниями сердечной мышцы и возможными аномалиями сердца, которые впоследствии могут привести к нарушениям гемодинамики. В этих случаях необходимы тщательное иссле­дование ребенка, электро- и фонокардиография и в части случаев эхокардио-графия. Условно дети с атипическими шумамимогут быть разделенына три категории:

1) дети здоровые с безусловно функциональным шумом типа шу­ма формирования или шума легочной артерии;

2) дети с шумами мышечного происхождения, требующие немедленного или планового углубленного иссле­дования,

3) дети с шумами, требующими динамического наблюдения и кон­троля гемодинамики.

Происхождение функциональных шумов гетерогенно и не всегда объясни­мо. Можно лишь говорить о нескольких группах функциональных шумов.

1. Шумы мышечного происхождения.При снижении тонуса папиллярных мышц или всего миокарда могут возникать шумы. Они обычно появляются вследствие неполного смыкания створок клапанов и регургитации крови. Как правило, это наблюдается в области левого предсердно-желудоч­кового отверстия. Шум выслушивается над верхушкой сердца и в третьем-четвертом межреберье около левого края грудины. Причинами снижения тонуса сердечной или папиллярных мышц являются острые и хронические дистрофи­ческие изменения миокарда как последствия перенесенных миокардитов в ви­де склероза миокарда, а также нарушения обмена сердечной мышцы (гликогеноз, мукополисахаридозы).

2. Шумы при нейровегетативнойдисфункции.Нарушения вегетативной нервной системы приводят к возникновению шумов сердца вследствие изменения мышечного тонуса, особенно папиллярных мышц. Вме­сте с тем в их возникновении имеет значение изменение сосудистого тонуса. Кроме того, при вегетативных нарушениях может наблюдаться повышение тонуса папиллярных мышц, что обусловливает их укорочение, в результате чего создаются условия для неполного смыкания створок клапанов. Чаще такие состояния возникают у подростков, у которых наряду с вегетативной дисфункцией повышена активность щитовидной железы.

3. Шумы формирования сердца.Эти шумы возникают вследствие того, что различные отделы сердца растут неравномерно, что обусловливает относительные несоответствия размеров камер и отверстий сердца и сосудов. Это является причиной возникновения турбулентности тока крови и возникновения шума. Кроме того, имеется неравномерность роста отдельных створок клапанов и хорд, что приводит не только к временной несостоятельности запирающей функции клапанов, но и к изменению резонансных его свойств (вибрации). Шумы формирования локализуются чаще всего в области выслушивания клапанов легочной артерии и с наибольшей частотой определяются у детей преддошкольного и дошкольного возраста. У старших школьников к этой категории можно отнести часть шумов, выслушиваемых на верхушке сердца.

Шумы «малых» аномалий сердца и сосудовотносят кпогра­ничным шумам.Под «малыми» аномалиями понимают такие нарушения разви­тия сердца, которые не могут трактоваться в качестве пороков сердца, так как не сопровождаются изменениями гемодинамики, размеров сердца, его сокра­тительной способности. Это обычно небольшие отверстия в перегородках, не­резко выраженные стенозы крупных сосудов или же другие формы аномалий (например, сердца), нарушение архитектоники трабекулярной поверхности миокарда или своеобразие расположения хорд, строение папиллярных мышц, создающие дополнительную турбулентность крови, вследствие чего и возни­кают шумы.

Необходимо различать и шумы внесердечного происхождения.Среди них наибольшее значение имеет шум легочной артерии, возникаю­щий в районе ее бифуркации при делении интенсивного потока крови. Гораздо реже возникают легочно-сердечные шумы, локализующиеся у верхушки сердца. Нередко возникают шумы при изменении свойств крови (чаще при анемиях).

Аускультация сосудов.

Методика

Осуществляют в точках видимой пульса­ции или пальпации артериального пульса. Аортаможет выслушиваться с помощью стетоскопа, прикладываемого к яремной ямке или же справа от ру­коятки грудины. Систолический шум над аортой может быть слышен при ее расширении в случаях коарктации или аневризмы.

Сонную артериювыслуши­вают у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы или на уров­не верхнего края щитовидного хряща гортани,Подключичную артерию— под ключи­цей в дельтовидно-грудном треугольнике (ямка Моренгейма);

Бедренную артерию- под пупартовой связкой в положении больного лежа на спине с бедром, повернутым кнаружи.

Тоны над сосудами возникают в случае резкого паде­ния их тонуса или при увеличении пульсового давления, что наблюдается при недостаточности аортальных клапанов. Шумы в артериях начинают опреде­ляться при их сужении или расширении, а также при резком увеличении ско­рости кровотока. При недостаточности клапанов аорты тоны и шумы могут становиться двойными. Двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье хорошо выслушиваются над бедренной артерией.

Артериальное давление

Тонометры для измерения артериального давления сердца бывают ртутные (самые точные), пружинные и в последнее время появились электронные.

Манжетка ртутного сфигмоманометра Рива-Роччи (итальянский врач ХГХ-ХХ века), применяемого в педиатрии, зависит от окружности плеча ре­бенка: 5-6,4 см - манжетка М-35, 6,5-10 см - М-55, 10,1-15 см - М-85. При окружности плеча более 15 см можно использовать манжетку для взрос­лых (М-130), но обязательно откорригировать полученные показатели арте­риального давления (АД) в зависимости от окружности плеча Правила измерения АД^:

- подготовка:

• за 3 часа до измерения не принимать препараты, влияющие на давление, а также пищевые продукты с аналогичным действием (чай, кофе);

• на 1 час отменить физическую нагрузку;

• в сидячем положении, при необходимости – лежачем

• аппарат размещается на столе, кровати так, чтобы на одном горизонтальном уровне находились сердце ребенка, рука, нулевой показатель шкалы и манжетка (последние 2 показателя не обязательны при использовании электронного тонометра)

• манжетка полностью освобождается от воздуха, накладывается на плечо на 2 см выше локтевой ямки так, чтобы под нее можно было под­ вести 1-2 пальца;

• рука ребенка лежит на столе ладонью вверх, мышцы расслаблены;

• пальпаторно определяется локализация плечевой артерии в локтевой ямке;

• на место плечевой артерии прикладывается раструб фонендоскопа и на­гнетается воздух в манжетку до уровня на 40-50 мм рт. ст. выше того давления, при котором прекратилась пульсация артерии;

• затеммедленно снижается давление в манжетке — аускультативно и визуально на ртутном столбике регистрируетсямомент появления и прекращения громких, сильных тонов (соответственно систолическое и диастолическое давление).

Эту процедуру повторяют трижды и фиксируют в качестве результата наименьшее полученное давление.

Методика измерения АД нанижних конечностях такая же, за исключени­ем:

в лежачем положении ребенка на животе раструб прикладывается к подко­ленной артерии.

В норме v новорожденногоАДна верхних и нижнихконечностях рав­но 70/35 мм рт. ст. У детейпервых месяцев жизнииспользуют исследование артериального систолического давленияпо методу «прилива»:

Манжеты накладывают на плечо или бедро, как было описано выше. В манжете повышается давление до 180 мм рт. ст. При этом заметно побледнение ладоней и стоп ребенка. После этого давление медленно снижается и регистрируется его уровень, при котором розовеет кожа.

У здорового ребенка в 12 месяцев АД на верхннх конечностях в норме равно:систолическое — 90 мм рт. ст.,

диастолическое —60 мм рт. ст. (или 1/2 — 2/3 систолического давления).Таким образом, запись выглядит так: АД — 90/60 мм рт. ст.

У старших детей на верхних конечностях:

систолическое давление = 90 + 2п,

диастолическое давление = 60 + п, где п — возраст ребенка (до 15 лет).

Возможные отличия:

• допустимое колебание в сторону уменьшения и увеличения — 15 мм рт. ст.;

• у девочек давление на 5 мм рт. ст. меньше указанных цифр.

У детей до 9 месяцев АД на нижних конечностях равно АД на верхних ко­нечностях. Затем, когда ребенок принимает вертикальное положение, АД нанижних конечностях становится выше, чем на верхних —на 5-20 мм рт. ст. (в лежачем положении).

пульсовое давления.

Равно разнице между систолическим и диастолическим давлениями.

Например: АД = 120/90мм рт. ст., пульсовое давление =120 —90 = 30мм рт. ст.

Коррекция АД для разных окружностей плеча

при использовании манжеток М-130

Систолическое АД		Диастолическое АД
Окружность плеча (см)	Коррекция в мм рт. ст.	Окружность плеча (см)	Коррекция в мм рт. ст.
15-18	+ 15	15-20	0
19-22	+ 10	21-26	-5
23-26	+5	27-31	-10
27-30	0	32-37	-15
31-34	-5	38-43	-20
35-38	-10	44-47	-25

Измеряется артериальное давление также методом тахоосциллографии, позволяющим получить сведения о максимальном, минимальном, а также среднем и боковом давлении.

Литература:

1. А. В. Мазурин, И.М. Воронцов Пропедевтика детских болезней

М., 1985

2. Т.В. Капитан Пропедевтика детских болезней М., 2004

3. Дж. Хоффман Детская кардиология М., 2006

Методические рекомендации составил доц. З.А.Лютая

Рецензент - доц. И.Л.Соловьева

21