Перкуссия

Перкуссия сердца позволяет определить границы его и размеры. Только небольшая внутренняя часть передней поверхности сердца непосредственно прилегает к грудной клетке. Границы этой зоны называются границы абсолютной сердечной тупости. Остальная часть передней поверхности сердца прикрыта легкими. Определение границы этой зоны, т.е. истинных размеров сердца, является установлениемграницы относительной сердечной тупости. У детей, особенно раннего возраста перкуторно абсолютную сердечную ту­пость определяют нечасто, и потому на практике главным диагностическим показателем являютсяграницы относительной сердечной тупости.

Правила и методика перкуссии:

• врач располагается с правой стороны ребенка;

• лучше всего обследовать больного в вертикальном положении с опу­шенными руками; тяжелого ребенка, малыша раннего возраста в горизонтальном положении (при этом полученные результаты будут несколько больше);

• можно воспользоваться непосредственным(чаще у детей раннего возраста) и опосредствованным способами перкуссии;

• перкуссия проводится по межреберным промежуткам в направлении от легочной ткани к сердцу;

• палец-плессиметр располагается параллельно искомой границесердца;

• порядок перкуссии — правая, верхняя, леваяграницы относительной сердечной тупости;

• определение правой границы: вначале, расположив палец-плессиметр справа воII-IIIмежреберных промежутках параллельно ребрам, пер­куторно сверху вниз по среднеключичной линии устанавливается ни­жняя граница правого легкого.

После этого, поднявшись на Iмежреберный промежуток выше и распо­ложив палец параллельно правой границе сердца (т.е. перпендикулярно ре­брам), проводится перкуссия снаружи кнутри от ясного легочного звука до притупления

Возникновение притупления указывает на то, что палец-плессиметр на­ходится на границе сердца; перкуссия прекращается, граница сердца отме­чается с наружной стороны пальца:

-определение верхней границы: палец-плессиметр устанавливается слева вIмежреберном промежутка параллельно ребрам по средне-ключичной линии у детей раннего возраста и по парастернальной ли­нии у детей старшего.

Перкуссия проводится сверху вниз до появления притуплённого звука; отмечается граница сердца над верхним краем пальца;

Методика установления границ сердечной тупости.

-определение левой границы:

вначале пальпаторно определяется лока­лизация верхушечного толчка, по этому же межреберному промежут­ку палец проводится до передней подмышечной линии, и перкуссия проводится по тому же межреберному промежутку. Если верхушеч­ный толчок

пальпаторно не найден, то перкуссия проводится по тому межреберному промежутку, где толчок должен находиться в зависимос-ти от возраста —IVилиV. Для определения левой гра­ницы относительной сердечной тупости наиболее точным мето­дом является так называемаяортоперкуссия:

в найденном межреберном промежутке на уровне передней подмышечной

линиипалец-плессиметр располагается почти параллельно искомой границе так, что прилегает к коже не всей ладонной поверхностью фаланг паль­ца, а главным образомбоковой (ульнарной) поверхностью. Удар пальца-молоточка по месту выслушивания при этом направляется четко спереди назад (перпендикулярно сагиттальной плоскости). Т.е., если при всех изу­ченных ранее методах перкуссии угол между пальцем и кожей с обеих сто­рон был 90% то при ортоперкуссии ( В ) внутренний угол между пальцем и кожей грудной клетки менее 90º (обозначен углом α), а между пальцем и кожей на наружной части — более 90º (обозначен углом β).

Перкуссия проводится по межреберным промежуткам снаружи кнутри от ясного легочного звука до притупления; отмечается граница с наружно­го края пальца.

Поперечный размер сердца — это сумма расстояний от середины грудины до правой границы сердца (до 1,5 лет определяется поIII, после 1,5 лет — поIVмежреберным промежуткам) и от середины грудины до левой границы сердца (аналогично в зависимости от возраста поIVиVмежреберным про­межуткам).

Границы относительной сердечной тупости с возрастом ребенка относи­тельноуменьшаются, а поперечный размер сердца — увеличивается.

Границы относительной сердечной тупости и поперечный размер сердца

Граница	Возраст ребенка
	До 2 лет	2-7 лет	7-12 лет	Старше 12 лет
Правая	Правая парасте-рнальная линия	Кнугри от правой, па-растерналь-ной линии	Посредине меж­ду правой пара-стернальной и правой стер­нальной линия­ми	Посредине между правой парастернальной и правой стернальной линиями, ближе к последней,в дальнейшем - правая стернальная линия
Верхняя	IIребро	IIмежре­берный промежуток	IIIребро	IIIребро илиIIIмежре­берный промежуток
Левая	2 см кна­ружи от левой средне-ключич­ной линии	1 см кнару­жи от левой среднеклю-чичной ли­нии	На 0,5 см кна­ружи от левой среднеключич-ной линии	На левой среднеключич-ной линии или 0,5 см кнутри от нее
Попереч­ный раз­мер	6-9 см	8-12 см	9-14 см	9,14 см

Границы абсолютной сердечной тупости и поперечный размер сердца

Граница	Возраст ребенка
	До 2 лет	2-7 лет	7-12 лет	Старше 12 лет
Правая	Левая стернальная линия
Верхняя	IIмежреберный промежуток	IIIребро	IIIмежреберный промежуток	IVребро
Левая	Ближе к левой среднеключич-ной линии (с на­ружной стороны)	На левой среднеклю-чичной ли­нии	Ближе к левой парастернальной линии (с наруж­ной стороны)	Левая парастер-нальная линия
Поперечный размер	2-3 см	4 см	5-5,5 см	5-5,5 см

Границы абсолютной сердечной тупости.

Методика определения почти аналогична описанной методике установления фаниц относительной сер­дечной тупости. Отличие заключается в следующем: после установления притуплённого перкуторного звука по трем границам относительной сер­дечной тупости необходимо продолжать перкуссию до тех пор, пока не бу­дет выявлен более тупой звук — это и есть разница абсолютной сердечной тупости сердца, где оно не прикрыто легочной тканью

Аускультация

В педиатрии аускультация сердца проводится стетоскопом с диаметром раструба не более 2 см.

Правила и методика аускультаиии:

• врач располагается справа от ребенка;

• целесообразно проводить аускультацию в разных положениях боль­ного: лежа на спине, на левом боку и стоя;

• необходимо сравнить аускультативные данные в моменты вдоха, выдоха, а также при задержке дыхания(в последнем случае ребенка нельзя переутомлять);

• по показаниям у детей старше 9 лет сердце выслушивается после спе­циальной физической нагрузки;

• аускультация точек выслушивания сердца проводится в определен­ной последовательности

• после выслушивания сердца в указанных местах аускультация про­должается по всей области проекции сердца, а также в подмышечных, подключичных, надчревном участках и на спине.

Анатомические особенности локализации клапанов относительно структуры грудной клетки. не совпада­ют с местом выслушивания.

Это обусловлено тем, что звуковые явления с клапанов лучше проводятся или мышцей желудочка (от митрального клапана к верхушке сердца), или по­током крови (от клапанов аорты и легочной артерии). И они выслушиваются именно в тех точках, где максимально и наиболее объективно звучат.