Методические указания

ПОРЯДОК И МЕТОДИКА КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Сбор жалоб

Ребенок старшего возраста может сам предъявить жалобы на:

- боль в области сердца:

при этом нужно детализировать:

* характер боли – острая, тупая, жгучая, колющая

* время возникновения боли – ночью, днем или постоянно, при нервно-психической физической нагрузке или в спокойном состоянии;

* связь боли с положением больного — изменение боли при подъеме, на левом или правом боку;

* иррадиация боли — чаще в левую руку;

* возможное изменение боли при приеме лекарственных средств

• сердечную одышку, которая у больного может проявиться тяжелым вдохом, остановкой во время движения вверх, может сопровождаться стоном

• ощутимое сердцебиение (в спокойном состоянии или при физической нагрузке);

• бледность, цианоз кожных покровов; необходимо выявить условия, при которых они возникают, их характер;

• боль в области крупных и мелких суставов;

• отеки нижних конечностей и других частей тела;

• резкую головную боль, головокружение, тошноту, рвоту при повыше­ нии артериального давления (АД).

Жалобы общего характера: повышение температуры, утомляемость, сла­бость, головная боль, нарушение памяти, снижение аппетита, уменьшение массы тела и др.

При заболеваниях детей раннего, особенно грудного возраста сбор жалоб ма­лоинформативный, так как родители обычно замечают только выраженные симптомы. Внимательные родственники могут указать на такие нарушения:

• внезапный крик, беспокойство ребенка, сменяющееся успокоением, продолжительной вялостью и бледностью;

• нарушения акта сосания: ребенок начинает сосать материнскую грудь, но после короткого времени перестает, и появляются признаки устало­сти, одышки; после отдыха снова сосет грудь, но тоже короткое время;

• одышечно-цианотнческие приступы — внезапные бледность, одышка и плач сменяются цианозом, потерей сознания, апноэ и судорогами;

• значительное потоотделение, иногда с повышением температуры тела;

• цианоз и бледность кожных покровов.

Анамнез заболевания

При сборе анамнеза заболевания необходимо подробно расспросить ро­дителей о его динамике с момента начала: когда и какие признаки появи­лись первыми, как они изменились (например, если родители знают о на­личии шума, необходимо провести констатацию этого признака — время появления, какой шум, его динамика и др.), возникшие дополнительные симптомы. Необходимо точно установить, когда и где ребенок лечился, применяемые лекарственные средства, их эффективность, длительность приема. Внимательно рассмотреть результаты сделанных обследований (ЭКГ, ФКГ, УЗИ и др.), сравнить их в динамике.

Анамнез жизни

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы сбор анамнеза жизни имеет особое значение. В детском возрасте патология сердца может быть врожденного генеза или развиваться как осложнение многих заболеваний, вызвавших поражение миокарда.

Сбор акушерского анамнеза должен быть проведен очень внимательно: токсикозы беременности, нефропатии, токсоплазмоз, инфекционные забо­левания матери, профессиональные вредности — все это может быть при­чиной врожденных заболеваний сердца.

В дошкольном и школьном возрасте патология сердечно-сосудистой си­стемы может развиться как осложнение острых и хронических инфекций, аллергических заболеваний. Наиболее частым повреждением у детей школьного возраста является ревматизм. Предполагая возможность ревма­тизма, следует выяснить следующие вопросы:

-наличие хронических очагов инфекции или частых острых заболева­ний в верхней части дыхательной системы (хронический тонзиллит, ангина);

-семейный анамнез, так как склонность к ревматизму передается по наследству;

-если рецидив ревматизма не первый, то необходимо подробно рас­спросить время, течение, проведенное лечение предыдущих.

Расстройства сердечно-сосудистой системы функционального характера могут быть связаны с патологией нервной системы, особенно в период по­лового созревания. В таком случае нарушения со стороны сердца и сосудов могут быть неревматического происхождения.

Немаловажными являются материально-бытовые условия ребенка (не­полноценное питание, плохое жилье и прочее), которые могут снижать со­противляемость организма.

Из рассмотренного следует необходимость детального сбора анамнеза для выяснения генеза сердечно-сосудистого заболевания — врожденного или приобретенного.

Внешний осмотр

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы уже внешний осмотр больного позволяет установить разнообразные манифестные признаки па­тологических отклонений. Для их выявления необходимо акцентировать свое внимание на указанные ниже показатели.

Сознание.

Одышка,

Выражение лица:

- широко раскрытые глаза у ребенка, страх , страдание— признак сильной сердечной боли;

- апатия на лице указывает на тяжелую одышку. Существует несколько видов характерного положения в постели:

• при заболеваниях с недостаточностью кровообращения больной находится в вынужден-ном положении, что облегчает его состояние — полусидя и сидя, опустив ноги, опираясь спиной на подложенные подушки. Такое положение способствует оттоку крови в нижние конеч­ности, снижает ее застой в малом кругу кровообращения, улучшает экскурсию диафрагмы;

• при экссудативном перикардите больной лежит или сидит в вынужден­ном коленно-локтевом положении, что уменьшает боль в области сердца;

• тоже в вынужденном положении, на корточках, когда колени прижаты к животу, ребенок находится при одышечно-цианотических паро­ксизмах (при ВПС пентаде Фалло);

• при сосудистой недостаточности (коллапсе) положение пассивное —больной лежит.

Физическое и нервно-психическое развитие ребенка:

• задержка развития является частым признаком у детей раннего возра­ста; чем значительнее отставание массы тела и роста, тем больше дав­ность заболевания;

• одним из патогномоничных признаков коарктации, т.е. сужения, аорты является диспропорция туловища, когда у ребенка школьного (!) воз­раста больших размеров голова и верхние конечности, недоразвитие таза и нижних конечностей.

Цвет кожных покровов:

• бледность (коллапс, пороки сердца с артериально-венозным шунтом )

• цианоз — синдром обусловлен гипоксемией, однако если при заболеваниях органов дыхания синюшность кожи респираторного происхождения, то при патологии сердечно-сосудистой системы —циркуляторного генеза. В последнем случае к цианозу приводит нарушение гемодинамики-классическим вариантом его являются пороки сердца с венозно-артериальным шунтом;

* цианоз бывает общим и местным ( локальным)

* цвет при цианозе может быть разного оттенка — фиолетовый, голубой и др., что зависит от порока сердца. Пример возникновения цианоза — коарктация аорты и от­крытый Боталлов проток ниже места сужения; при этом происходит сброс венозной крови из протока в аорту, что приводит к поступле­нию в нижнюю половину туловища смешанной крови и возникно­вению цианоза кожи.

Отеки сердечного генеза:

- вначале появляются на стопах;

• у маленьких детей и тяжелых больных, если они находятся в горизон­тальном положении, еще в области поясницы и крестца, т.е. в нижерасположенных частях туловища;

- у мальчиков — в области мошонки;

- при ухудшении состояния кроме указанных мест отеки отмечаются на голенях,

бедрах, появляется одутловатость лица, раз­виваются асцит и гидроторакс: возникает

анасарка — общий отек все­го тела;

• место отеков зависит от положения больного — если ребенок дли­тельное время (!) лежит на одном боку, отеки сдвигаются в ниже рас­положенную сторону;

• отеки сердечного происхождения нужно дифференцировать с почеч­ными отеками:

сердечные отеки

*сочетаются с цианозом кожи,

*возникают или усилива­ются при физической нагрузке,

* заметны в конце дня и уменьшаются после ночного сна;

* отеки плотные (ямка, которая образуется при на­жатии, выравнивается медленно)

* не характерно перемещение оте­ков, если изменяется положение тела;

* при ухудшении состояния они распространяются снизу вверх, т.е. вначале появля-ются на сто­пах, а затем распространяются на ноги и туловище

почечные отеки

*развиваются на фоне бледности,

*первые признаки в виде отека век возникают в утреннее время, в течение дня они уменьшаются или исчезают;

* *неплотные (ямка, которая образуется при нажатии, выравнивается быстро)

* характерно перемещение оте­ков при изменении положение тела

* при ухудшении состояния почечные оте­ки распространяются сверху вниз, т.е. после отека век развиваетсяотечность нижних частей туловища

Верхушечный толчок — это удары верхушки сердца по небольшому участку стенки грудной клетки во время каждой систолы. Верхушечный толчок в виде слабой пульсации визуально определяется почти у всех детей.

Иногда при узких межреберных промежутках или при значительной тол­щине подкожно-жировой клетчатки у полного ребенка верхушечный тол­чок визуально не определяется. Наоборот: при гипотрофии и истощении, после физической нагрузки, при эмоциональном возбуждении толчок име­ет вид сильной пульсации.

При осмотре устанавливаются такие критерии:

- место расположения верхушечного толчка по горизонтальной ли­нии —

в норме до 1,5 лет он находится в IV, старше 1,5 лет - в V межреберном промежутке;

- место расположения по вертикальной линии:

* до 2 лет — на 1-2 см кнаружи от левой среднеключичной линии

* от 2 до 7 лет — на 1 см кнаружи от нее;

* от 7 до 12 лет — по этой линии;

* у детей старше 12 лет — на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии;

- плошадь верхушечного толчка — в норме не более 1x1 см, у старших детей может быть 2x2 см.

Изменение этих границ происходит как при заболеваниях сердца, так и при патологии органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и др.

Сердечный толчок — это колебания большого участка грудной клетки в про­екции сердца, может быть и за ее пределами, возникающее при ударе по ней не только верхушки, но и стенок желудочков во время систолы;

сердечный толчок визуально в норме не определяется: его наличие при ос­мотре указывает на значительное увеличение размеров сердца и силы его сокращений (чаще всего при недостатках сердца); могут быть при эмфизе­ме легких, опухоли средостения, что приближает сердце к грудной клетке.

Сердечный горб — это выпячивание грудной клетки в виде деформа­ции в области сердца, которое определяется визуально (признак длительного сердечного порока).

Возникает горб главным образом у детей младшего возра­ста. При относительно плотной костной ткани у детей старшего возраста для этого необходимо длительное время. Локализация горба относительно груди­ны частично указывает на то, гипертрофия какого отдела сердца имеет место: более близко к грудине — поражен правый отдел, дальше от нее — левый.

Пульсация периферических сосудов:

«пляска каротид» — это пульсация сонных артерий. визуально расположенная кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, указывающая на недостаточность аортальных клапанов и аневризму аорты (проток широко открыт). При этом могут происхо­дить кивания головы в ритм сердечных сокращений, что называется - симптом Мюсси . Механизм этих проявлений — значительное колебание артериального давления.

Иногда слабая пульсация может быть у здоровых детей, но только в го­ризонтальном положении;

- относительно шейных вен, расположенных позади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, то в норме пульсация их визуально не определяется, вы-ражена она слабо и, что особенно важно, не совпада­ет с пульсацией сонных артерий. Выпячивание и пульсация шейных вен, которая совпадает с пульсацией сонных артерий и называется по­ложительный венный пульс, — это признак недостаточности 3-створчатого клапана. Механизм этих проявлений — возвращение во время сис­толы части крови из правого желудочка в правое предсердие, что ухуд­шает наполнение последнего и повышает давление в шейных венах;

• пульсация в эпигастральной области иногда бывает в норме при низком стоянии диафрагмы. Патологические проявления такой пульсации:при гипертрофии правого желудочка она особенно заметна в конце вдоха, при патологии структуры аорты она более сильна во время выдоха.