1. Ранняя, предманифестная терапия

Цель терапии:

лечение продромальных психотических явлений,

коррекция негативных и когнитивных нарушений,

первичная профилактика манифестного психоза

Длительность терапии:

от нескольких недель до многих лет

Рекомендуемые антипсихотические средства:

атипичные антипсихотики

2. Купирующая терапия

Цель терапии:

быстрое воздействие на психомоторное возбуждение и нарушения поведения – купирование острой психотической симптоматики

Длительность терапии:

от 4 до 12 недель (в среднем 6-8 недель)

Рекомендуемые антипсихотические средства:

нейролептики с мощным антипсихотическим и седативным действием (галоперидол, клопиксол акуфаз, атипичные антипсихотики)

3. Долечивающая или стабилизирующая терапия с коррекцией негативных и когнитивных расстройств

Цель терапии:

подавление резидуальной продуктивной симптоматики

коррекция негативной симптоматики

борьба с ранними рецидивами

Длительность терапии:

от 3 до 9 месяцев

Недостатки традиционной нейролептической терапии

• Экстрапирамидная симптоматика развивается у 50-60% пациентов

• Поздняя дискинезия

• Гиперпролактинемия (20-40% больных)

• Нейролептические депрессии

• Резистентность к проводимой терапии (30% больных)

• Неэффективны для купирования негативной симптоматики

• Недостаточно эффективны в профилактике рецидивов заболевания

• Способствуют развитию вторичного (нейролептического) дефекта

Комбинированное лечение с использованием нескольких средств или методов терапии:

• Психофармакотерапия (антипсихотики и др.).

• Немедикаментозные методы (шоковые методы терапии (ЭСТ, инсулинокоматозная терапия) и др.).

• Психотерапия.

• Социальная реабилитация.

Длительную терапию необходимо проводить у всех пациентов с шизофренией. Если при применении определенного режима лечения у больного будет зафиксировано улучшение, рекомендуется продолжать использование данного режима с дальнейшим мониторингом в течение по крайней мере шести месяцев фазы стабилизации. Преждевременное снижение дозы препарата может привести к повторному возникновению симптомов и рецидиву

Антипсихотические препараты настоятельно рекомендуется применять:

• 1-2 года после первого психоза

• 2-5 лет у пациентов с одним рецидивом

• на протяжении более 5 лет (иногда пожизненно) у больных с несколькими эпизодами

• Монотерапия антипсихотиками

• Непрерывная терапия

56. Параноидная форма - самый частый вариант заболевания. Она составляет около половины всех случаев шизофрении. Среди всех расстройств на первый план при этой форме выступает бред. Хотя могут возникать самые различные бредовые идеи (преследования, изобретательства, ипохондрический, дисморфоманический), чаще наблюдают бред воздействия. Характерны постепенное усложнение симптоматики и последовательная смена бредовых синдромов. Возникновению бреда могут предшествовать сверхценные идеи, однако довольно быстро они оформляются в клинически очерченный паранойяльный синдром. При этом синдроме галлюцинации отсутствуют, бредовые идеи отличаются стройностью, поддерживаются целой системой доказательств. У многих больных этот этап бывает коротким, и вскоре формируется параноидный синдром, основным содержанием которого бывает психический автоматизм (синдром Кандинского-Клерамбо). Больные уверены, что стали предметом особого дистанционного воздействия (лучей, гипноза, биополей, телепатии и т.п.), часто они мысленно общаются со своими преследователями (псевдогаллюцинации). На заключительном этапе болезни на первый план выступают нарастающее равнодушие и беспечность - это уже проявления парафренного синдрома. В этом случае к бреду воздействия присоединяются нелепые идеи величия. Появляются громоздкие фантазии, больные рассказывают невероятные вещи о своем прошлом (конфабуляторный бред). Нарастает апатия, пациенты становятся спокойными и пассивными.

Бред теряет стройность, никаких доказательств своей правоты больные не приводят.

Хотя течение параноидной формы может быть различным, для нее более типично непрерывное прогрессирование, ремиссии отмечаются только у части больных. Начало заболевания в большинстве случаев приходится на период молодости и зрелости (25-40 лет). Эмоциональный дефект обычно нарастает постепенно и позволяет больным длительно поддерживать социальные связи, некоторые пациенты долго остаются трудоспособными, сохраняют семью. Случаи заболевания, начавшиеся в подростковом возрасте, напротив, протекают злокачественно.

Течение и прогноз

Течение шизофрении обычно определяют как хроническое, прогредиентное. Однако встречаются как злокачественные варианты болезни, начинающиеся в раннем возрасте и в течение 2-3 лет приводящие к стойкой инвалидизации, так и относительно благоприятные формы с длительными периодами ремиссий и мягкими изменениями личности. Приблизительно треть больных сохраняют трудоспособность и высокий социальный статус в течение всей жизни. Считается, что поддерживающее лечение нейролептиками не только препятствует возникновению обострений, но и существенно повышает адаптацию больных. Для сохранения социального статуса пациента большое значение также имеют поддержка со стороны семьи и правильно выбранная профессия.

Непрерывный тип течения характеризуется отсутствием ремиссий. Несмотря на колебания в состоянии больного, психотическая симптоматика никогда не исчезает полностью. Злокачественные формы сопровождаются ранним началом и быстрым формированием апатико-абулического синдрома (гебефреническая, кататоническая, простая формы). При позднем начале заболевания и преобладании бреда (параноидная шизофрения) прогноз более благоприятен, больные дольше удерживаются в социуме, хотя полной редукции симптоматики достичь также не удается. Больные с самыми мягкими формами шизофрении могут длительное время оставаться трудоспособными.

Приступообразно-прогредиентный (шубообразный¹) тип течения отличается наличием ремиссий. Бредовая симптоматика возникает остро, манифестации бреда предшествуют упорная бессонница, тревога, страх сойти с ума. Бред в большинстве случаев несистематизированный, чувственный, сопровождается выраженной растерянностью, тревогой, возбуждением, иногда в сочетании с манией или депрессией. Среди фабул бреда преобладают идеи отношения, особого значения, нередко возникает бред инсценировки. Острый приступ шизофрении продолжается несколько месяцев (до 6-8) и завершается исчезновением бредовой симптоматики, иногда появлением критики к перенесенному психозу. Однако от приступа к приступу происходит ступенчатое нарастание дефекта личности, приводящее в конце концов к инвалидизации. На заключительных этапах процесса качество ремиссий прогрессивно ухудшается, течение болезни приближается к непрерывному.

Периодический (рекуррентный) тип - наиболее благоприятный вариант течения заболевания, при котором возможны длительные светлые промежутки без продуктивной симптоматики, с минимальными изменениями личности (интермиссии). Приступы возникают чрезвычайно остро, аффективные расстройства (мания или депрессия) преобладают над бредовыми, на высоте приступа может возникать помрачение сознания (онейроидная кататония). Дефект личности даже при длительном течении не достигает степени эмоциональной тупости. У части больных наблюдают только один или два приступа в течение всей жизни. Преобладание аффективных расстройств и отсутствие грубого личностного дефекта делают этот вариант заболевания наименее схожим с типичными формами шизофрении. В МКБ-10 предложено относить острые кратковременные психозы длительностью менее 1 мес к острым транзиторным психозам [F23], а повторные аффективно-бредовые фазы - к шизоаффективным расстройствам

Дифференциальную диагностику шизофрении следует проводить со следующими заболеваниями.

• Органическими бредовыми психозами: эпилепсией, травмами, интоксикациями, опухолями, инфекциями, дегенеративными заболеваниями.

• Болезнями зависимости: алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией.

• Психогенными заболеваниями: реактивным параноидом, истерическими бредоподобными фантазиями, неврозами.

• Эндогенными аффективными психозами: МДП (биполярным психозом).

• Олигофрениями.

Зависимость от ПАВ и алкоголизм нередко становятся причиной психозов, которые возникают как во время опьянения, так и на фоне АС. Данные психозы относительно кратковременны (от нескольких часов до нескольких дней), преобладают реакции экзогенного типа (делирий, галлюциноз). Психозы, напоминающие шизофрению, могут возникать на фоне приема препаратов конопли (каннабиса), ЛСД и ке-тамина. Дифференциальная диагностика затруднена, поскольку среди больных шизофренией употребление наркотических средств достаточ-

но распространено. Кроме того, замечено, что при длительном употреблении каннабиноидов возникают изменения личности, сходные с шизофреническими. В отличие от наркоманий, которые развиваются у пациентов со стойкими асоциальными чертами (психопатией), шизофрения обычно развивается как новый процесс, ломающий прежнюю, здоровую личность человека.

Психогенные заболевания (неврозы, реактивные психозы) во всех своих проявлениях тесно связаны с эмоциональным стрессом, вну-триличностным конфликтом и преморбидными личностными особенностями больного. Они никогда не приводят к каким-либо изменениям личности, не вызывают негативной симптоматики. Симптомы неврозов могут сохраняться достаточно долго (иногда всю жизнь), но при этом никогда не отмечают прогрессирования. Противоречивость, свойственная шизофрении, не наблюдается при неврозах, напротив, можно провести определенную логическую линию от ведущих черт личности к причинам дезадаптации и симптомам болезни. В рамках истерии (диссоциативного расстройства) изредка возникают бре-доподобные фантазии, от истинного бреда они отличаются нелепой фантастичностью, переменчивостью. В попытке привлечь внимание слушателей больной истерией нагромождает все новые факты, забывая о прежних своих идеях.

От аффективных психозов (МДП) дифференцируют атипичные варианты болезни (шизоаффективное расстройство, рекуррентную шизофрению). В отличие от шизофрении, при МДП даже после многократных приступов болезни не возникает характерной негативной симптоматики. Все симптомы аффективных психозов достаточно логично связаны с преобладающим фоном настроения. Возникновение противоречивой симптоматики, например бреда преследования, слуховых галлюцинаций, помрачения сознания, позволяет склониться в сторону шизоаф-фективного психоза.

От олигофрении дифференцируют случаи исключительно раннего начала шизофрении в детском и подростковом возрасте. Негативная симптоматика в этом случае включает признаки психического и интеллектуального недоразвития. Все же у больных шизофренией достаточно легко формируются базовые школьные навыки: письмо, счет, элементарные представления о природе. В их речи сочетаются примитивные и достаточно абстрактные суждения, например понятия рода и класса (так, один больной детской шизофренией, который не знал

наизусть таблицу умножения, достаточно быстро определил, что слон принадлежит к классу млекопитающих, а муха - насекомых). При шизофрении заметно, что ошибки в ответах в первую очередь связаны с отсутствием заинтересованности.

Терапевтическая тактика на различных этапах развития заболевания:

1. Ранняя, предманифестная терапия

2. Купирующая терапия

3. Долечивающая или стабилизирующая терапия с коррекцией негативных и когнитивных расстройств

4. Противорецидивная или поддерживающая терапия