48. Генерализованное тревожное расстройство. Клиника. Критерии для диагностики. Диф диагноз. Лечеиие.

характеризуется наличием генерализованной и стойкой тревоги. Эта тревога не ограничивается какими-либо определёнными средовыми обстоятельствами, т.е. является «нефиксированной». Генерализованное тревожное расстройство более характерно для женщин и часто связано с хроническим стрессом. Течение вариабельное, со склонностью к волнообразности и хронизации.

- Ведущие симптомы очень вариабельны. Они должны присутствовать по меньшей мере несколько месяцев, возникая в течение большинства дней за период в несколько недель. Эти симптомы обычно включают:

• Диагностические критерии:

На протяжении последних 6 мес. генерализованная и стойкая тревога, не ограниченная определенными обстоятельствами.

Тревога сопровождается:

• опасениями (страхами) за здоровье и свою жизнь, жизнь и здоровье близких, другими предчувствиями

• моторным (мышечным) напряжением – суетливость, тремор, невозможность расслабиться

• вегетативными и вегетативно-болевыми симптомами

Лечение

Исходя из природы невротических расстройств (как психогенных и конфликтогенных), основным лечебным методом является психотерапия. На начальных этапах лечения широко применяют и лекарственную терапию, в основном транквилизаторы и антидепрессанты в малых дозах. Эти препараты позволяют устранить тревогу, купировать острые клинические проявления, успокоить пациента, ослабить астенические проявления, для того чтобы в дальнейшем пациент смог участвовать в психотерапевтической беседе.

Выбор методов медикаментозной терапии и психотерапии зависит от клинической формы невроза. Так, например, при неврастении используют рациональную психотерапию и методы

аутогенной тренировки, при истерии - методы, основанные на внушении (гипнотерапия), и психоанализ, при навязчивых состояниях - методы поведенческой (условно-рефлекторной), аутогенной тренировки. Применяют как индивидуальную, семейную, так и групповые модели психотерапии.

49. Посттравматическое стрессовое расстройство (птср). Клиника. Критерии для диагностики. Диф диагноз. Лечеиие.

Посттравматическое стрессовое расстройство возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которая в принципе может вызвать общий дистресс почти у любого человека (например, природные или искусственные катастрофы, сражения, серьёзные несчастные случаи, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления).

Начало данного расстройства возникает вслед за травмой после латентного периода, который может варьировать от нескольких недель до месяцев (обычно не более 6 мес). Течение волнообразное, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровления. В небольшой части случаев состояние может обнаруживать хроническое течение на протяжении многих лет и переход в хроническое изменение личности.

Типичные признаки посттравматического стрессового расстройства:

•  эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), снов или кошмаров;

•  хроническое чувство «оцепенелости» и эмоциональной притупленности;

•  отчуждение от других людей;

•  отсутствие реакции на окружающее;

•  ангедония (неспособность переживать радость);

•  уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме (индивидуум боится и избегает того, что ему напоминает об изначальной травме).

Изредка возникают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на неё.

Обычно имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей. С вышеперечисленными симптомами и признаками обычно сочетаются тревога и депрессия, нередки и суицидальные идеи; осложняющим фактором может быть избыточное употребление алкоголя или наркотиков.

Диагностические критерии:

Пережитое исключительно сильное, но непродолжительное травматическое событие, которое связано с серьезными травмами, смертью, угрозой смерти, резким изменением социального статуса или окружения

Начало расстройства – после латентного периода (от нескольких недель до 6 мес.)

Существенное нарушение адаптации.

В течение последнего месяца:

• Повторные переживания психотравмы (навязчивые воспоминания, кошмары, фантазии, представления)

• Избегание ситуаций, напоминающих о психотравме

• Чувство эмоциональной притупленности, отчужденности, сниженной реакции на окружающее, ангедония

• Временами острые эпизоды страха, паники, агрессии, вызванные воспоминаниями о психотравме или реакции на неё

• Повышенные вегетативная возбудимость, уровень бодрствования с бессонницей, реакция испуга

Лечение

устранение причины - психотравмирующей ситуации.

Аффективно-шоковые реакции в силу их кратковременности либо заканчиваются самостоятельно, либо переходят в другой вид реактивного расстройства. Лишь в отдельных случаях возникает необходимость лечения, особенно при гиперкинетическом варианте с целью купирования возбуждения, для чего применяют, например, инъекции нейролептиков (хлорпромазин, левомепромазин, оланзапин), транквилизаторов (диазепам).

При реактивных депрессиях необходимо активное лечение (медикаментозное с использованием антидепрессантов, транквилизаторов с последующим подключением психотерапии).

При истерических психозах и реактивных бредовых состояниях необходимо лечение в условиях стационара с применением медикаментозного (нейролептики) лечения.

При посттравматическом стрессовом расстройстве применяют сочетание медикаментозной терапии (антидепрессанты, транквилизаторы) и психотерапии, направленной на правильное принятие травматического опыта.

50-52. Острые реактивные психозы. Клиника. Дифф диагностика. Лечение

кратковременные до нескольких дней (аффектив­но-шоковые реакции, истерические психозы) и, продолжающиеся недели и месяцы состояния (реактивная деп­рессия и реактивный параноид). встречаются относительно редко.

Аффективно-шоковая реакция (острая реакция на стресс) [F43.0] развивается в результате чрезвычайно сильной одномо­ментной психотравмы. Сила психотравмирующего фактора такова, что она может вызвать расстройство психики практически у любого человека.

Наблюдается либо реактивный ступор (невозмож­ность двигаться, отвечать на вопросы, неспособность предпри­нять какие-либо действия в угрожающей жизни ситуации, «ре­акция мнимой смерти»), либо реактивное возбуждение (хаотич­ная активность, крик, метание, паника, «реакция бегства»). И в том, и в другом случае психоз сопровождается помраче­нием сознания и последующей частичной или полной амнези­ей. Подобные психозы весьма кратковременны (от несколь­ких минут до нескольких часов). Специального лечения, как правило, не требуется. В большинстве случаев прекращение опасной ситуации приводит к полному восстановлению здоро­вья, однако в некоторых случаях пережитые события продол­жают долгое время беспокоить пациента в виде навязчивых вос­поминаний, кошмарных сновидений, это может сопровождать­ся печалью по поводу гибели близких, утраты имущества и жилья. Для обозначения таких расстройств используется тер­мин «посттравматическое стрессовое расстройство» (постгравматический невроз) [F43.1],

В ситуациях значительной угрозы социальному статусу па­циента (судебное разбирательство, мобилизация в действую­щую армию, внезапный разрыв с партнером и пр.) возможно возникновение истерических психозов. По механизму возник­новения эти расстройства не отличаются от других истеричес­ких феноменов (функциональные обратимые нарушения пси­хической деятельности, основанные на самовнушении и кон­версии внутренней тревоги в яркие демонстративные формы поведения), однако степень выраженности достигает психоти­ческого уровня, критика резко нарушена.

Клинические проявления истерических психозов крайне многообразны: амнезия, психомоторное воз­буждение или ступор, галлюцинации, помрачение сознания, судороги, расстройства мышления. Довольно часто в картине заболевания отчетливо проступают черты психического регрес­са — детскость, дурашливость, беспомощность, дикость. Наи­более часто выделяют следующие состояния.

Пуэрилизм проявляется детским поведением.

Псевдодеменция — это мнимая утрата простейших знаний и умений.

Истерическое сумеречное расстройство (истерическая фуга, истерический транс, истерический ступор) [F44.1—F44.3] воз­никает внезапно в связи с психотравмой, сопровождается на­рушением ориентировки, нелепыми действиями, иногда ярки­ми галлюцинаторными образами, отражающими психотравмирующую ситуацию. По миновании психоза отмечается амне­зия. Обычно наблюдается нарушение ориентировки: больные не могут сказать, где находятся, путают время года.

При синдроме Ганзера [F44.80] все перечисленные выше рас­стройства могут возникать одновременно. Беспомощность в от­ветах на простейшие вопросы сочетает­ся у данных больных с детскостью и дезориентировкой.Могут наблюдаться галлюцинации.

Типичный бред при истерических психозах развивается ред­ко — чаще наблюдаются бредоподобные фантазии

Истерические психозы обычно непродолжительны, тесно связаны с актуальностью психотравмирующей ситуации, все­гда завершаются полным выздоровлением, могут проходить без специального лечения.

Реактивная депрессия и реактивный параноид обычно более продолжительны, часто требуют вме­шательства психиатра.

Симптоматика реактивной депрессии вполне соответствует понятию «депрессивного синдрома», что проявляется выраженным чувством тоски, беспомощностью, иногда заторможенностью, часто суицидальными мыслями и действиями. В отличие от эндогенной депрессии все пережи­вания тесно связаны с перенесенной психотравмой. Обычно причинами реактивной депрессии являются ситуации эмоцио­нальной утраты — смерть близкого человека, развод, увольне­ние или выход на пенсию, переезд из родных мест, финансо­вый крах, ошибка или проступок, который может отразиться на всей последующей жизни.

своевре­менная помощь врача приводит к полному выздоровлению. Повторных приступов депрессии у таких больных обычно не возникает.

Реактивный параноид [F23.31] — бредовый психоз, возни­кающий как реакция на психологический стресс. Такой бред обычно несистематизирован, эмоционально насыщен (сопро­вождается тревогой, страхом), изредка сочетается со слуховы­ми обманами. В типичных случаях возникновению психоза способствуют внезапная смена обстановки, появление большо­го количества незнакомых людей, социальная изоля­ция, повышенная ответственность человека, когда любая ошибка может стать причиной серьезных последствий. Примером реактивного па- раноида могут быть «железнодорожные параноиды»,

Социальная изоляция, вероятно, является причиной появления бреда у тугоухих, которым начинает казаться, что люди скрывают от них что-то, замышляют недоброе, обсуж­дают их между собой. К реактивным параноидам относят и индуцированный бред, возникающий у примитивных личнос­тей, постоянно проживающих вместе с душевнобольным и слепо верящих в справедливость его суждений

В большинстве случаев при реактивном параноиде бред нестоек, хорошо поддается лечению психотропными средства­ми (нейролептиками и транквилизаторами); исчезает без лече­ния, если психотравмирующая ситуация разрешается.

Диагностика аффективно-шоковых реакций и истерических психозов обычно не представляет больших сложностей. Иног­да такие психозы проходят до того, как пациент попадает к врачу, и диагностику приходится проводить по анамнестичес­ким данным.

Гораздо большие сложности вызывает диагностика реактив­ной депрессии и реактивного параноида, поскольку, как из­вестно, психотравма может провоцировать возникновение эн­догенных психозов (МДП и шизофрении). Основное значение для дифференциальной диагностики имеет триада К. Ясперса. Для реактивных психозов характерно не только их возник­новение после психотравмы, но и тесная связь с травмирую­щим событием во всех проявлениях болезни. Все мысли па­циента сконцентрированы на травмирующем событии. Он по­стоянно возвращается в беседе к одной и той же беспокоящей его теме. Напротив, отчетливая наследственная отягощен- ность, аутохтонный (не зависящий от актуальности пережива­ний) характер течения заболевания, заметная ритмичность, периодичность симптоматики, появление атипичных, не свя­занных с психотравмой симптомов (например, психического автоматизма, кататонии, мании) свидетельствуют против ре­активного психоза.

Следует учитывать, что реактивные психозы являются бла­гоприятно протекающими функциональными расстройствами, поэтому появление и нарастание любой негативной симптома­тики (изменений личности, интеллектуально-мнестического дефекта) должно рассматриваться как явление, несовместимое с диагнозом реактивного психоза.

Первой проблемой, с которой приходится сталкиваться врачу при возникновении реактивного состояния, являются психомо­торное возбуждение, паника, тревога и страх. В большинстве случаев эти явления можно купировать внутривенным или внут­римышечным введением транквилизаторов (диазепама до 20 мг, лоразепама до 2 мг, алпразолама до 2 мг). При неэффективно­сти транквилизаторов назначают нейролептики (аминазин до 150 мг, тизерцин до 100 мг, хлорпротиксен до 100 мг).

Аффективно-шоковые реакции часто проходят без специаль­ного лечения. Большее значение имеют помощь больному в угрожающей ситуации и предотвращение паники. Для предуп­реждения развития посттравматического стрессового расстрой­ства назначаются мягкие транквилизаторы и антидепрессанты, проводят психотерапию.

- Истерические психозы довольно хорошо лечатся с помощью директивных методов психотерапии (внушение в бодрствующем состоянии, гипноз, наркогипноз). Хороший эффект могут дать небольшие дозы нейролептиков (аминазина, тизерцина, не- улептила, сонапакса). Иногда применяют лекарственное рас- тормаживание (см. раздел 9.3).

Лечение реактивной депрессии начинают с назначения се- дативных антидепрессантов и транквилизаторов (амитриптили- на, миансерина, алпразолама, диазепама). Пожилым и сома­тически ослабленным пациентам рекомендуется назначать сред­ства с наименьшим количеством побочных эффектов (флувок- самин, герфонал, азафен, лоразепам, нозепам). Как только пациент начинает проявлять интерес к беседе с врачом, начи­нается психотерапевтическое лечение. Во многих исследованиях показана эффективность рациональной (и сходной с ней ког­нитивной) психотерапии. Путем логических рассуждений, в которых пациент принимает активное участие, врач пытается показать ошибочность пессимистических воззрений пациента, выявить конструктивные пути выхода из ситуации, ориенти­ровать больного на интересные и доступные для него цели. Не следует просто навязывать пациенту свою точку зрения — луч­ше внимательно выслушать его и найти в его высказываниях те, которые помогут ему справиться с психотравмирующим со­бытием.

Лечение реактивных параноидов начинают с введения ней­ролептиков. В зависимости от ведущей симптоматики выби­рают седативные (при тревоге, растерянности, психомоторном возбуждении) или собственно антиисихотические средства (при подозрительности, недоверчивости, бреде преследования). Из седативных средств можно использовать аминазин, хлорпротик- сен, тизерцин (иногда в сочетании с бензодиазепиновыми транквилизаторами), из антипсихотических чаще других ис­пользуются галоперидол (до 15 мг в сутки) и трифтазин (до 30 мг в сутки). В дальнейшем также проводится психотера­пия, способствующая поиску конструктивных путей преодоле­ния травмирующей ситуации.

53.УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ (ОЛИГОФРЕНИЯ)

Олигофрении — это группа непрогредиентных психических рас­стройств органической природы, общим признаком которых является наличие врожденного или приобретенного в раннем детстве (до 3 лет) общего психического недоразвития с пре­имущественной недостаточностью интеллектуальных способно­стей.

Предлагают­ся следующие основные критерии олигофрении [Сухарева Г.Е., 1965]:

• своеобразная психопатологическая структура слабоумия с преобладанием слабости абстрактного мышления при менее выраженных нарушениях предпосылок интеллекта и относительно менее грубом недоразвитии эмоциональ­ной сферы;

• непроцессуальный непрогредиентный характер интеллек­туального дефекта;

• замедленный темп психического развития индивида.