5 курс / Госпитальная педиатрия / Пропедевтика_детских_болезней_Мазурин_А_В_,_Воронцов_И_М_1986

В настоящее время в нашей стране имеется много научно-исследователь­ ских институтов и много педиатрических кафедр в медицинских институтах, в которых работает большое число докторов и кандидатов медицинских наук, научных сотрудников.

Большое значение для интенсификации педиатрических исследований в на­

шей стране имеет открытие в Москве Всесоюзного центра по охране здоровья матери и ребенка.

Педиатрия последних десятилетий является исключительно динамической областью знания; рост информации, пересмотр ранее существовавших точек зрения, внедрение новых методов исследования и лечения происходят с нара­ стающей скоростью. Это связано прежде всего как с быстрым развитием фун­ даментальных теоретических наук медицинского профиля (физиология, био­ химия, генетика, иммунология), так и с развитием сугубо клиниче­

ских представлений, накоплением и обобщением коллективного врачебного опыта.

СИСТЕМА ОХРАНЫ МАТЕРИ И РЕБЕНКА В СССР

До Великой Октябрьской социалистической революции в России отсут­ ствовала какая-либо государственная забота о детях. Первые более или менее точные данные о выживании детей на 1845 г. свидетельствуют о том, что из 1000 родившихся детей до 15 лет доживали только 367, а по отдельным ре­ гионам страны —еще меньше. Причинами детской смертности, по заключе­ нию Боткинской комиссии 1886 г., явились «кишечные инфекции, недоброка­ чественное, несообразное, несвоевременное кормление и полное отсутствие ухода за детьми».

Детская смертность (число умерших на 1000 родившихся детей в течение первого года) в 1913 г. достигала ужасающих размеров —273. Известный дея­ тель земской медицины П. И. Куркин писал: «Едва ли можно оспаривать, что в стране, где мала ценность жизни вообще, не может высоко цениться...

и жизнь ребенка». На всю Россию имелось 23 детские консультации и те пре­ имущественно находились в крупных городах (Москва, Петербург, Киев и др.), а общий коечный фонд для детей за 80 лет существования детских больниц в России достиг к тому времени только 750 коек. Чрезвычайно высо­ ка была смертность женщин в родах и матерей. Это ярко иллюстрирует пол­ ную непричастность при царизме государства к охране здоровья детей и наро­ да в целом.

В проекте Программы Российской социал-демократической рабочей пар­ тии, разработанной В. И. Лениным в 1894 г. и принятой в 1903 г. на II съезде РСДРП, были намечены основные положения охраны материнства и детства. Практическое же осуществление этих мероприятий началось после Великой Октябрьской социалистической революции. В ноябре 1917 г. создается На­ родный комиссариат государственного призрения, в составе которого образо­ вана специальная коллегия, в обязанности которой входит разработка неот­ ложных мероприятий по охране материнства и детства. 31 января (13 февраля) 1918 г. выходит соответствующее постановление, в разработке кото­ рого принимали участие Н. К. Крупская и А. М. Коллонтай, а консультиро­ вал и редактировал его В. И. Ленин. Оно гласило: «Все обслуживающие ре­ бенка большие и малые учреждения Комиссариата государственного призре­ ния, от воспитательных домов в столицах до скромных деревенских яслей, —все они со дня опубликования данного декрета сливаются в одну го­ сударственную организацию и передаются в ведение отдела по охране мате­ ринства и младенчества, чтобы, составляя неразрывную связь с учреждения­ ми, обслуживающими беременность и материнство, принимать от них

одного года, а также право на получение дополнительного отпуска без сохра­ нения заработной платы по уходу за ребенком до достижения им 11/2 лет,

а в дальнейшем и 2 лет с сохранением непрерывного трудового стажа и стажа работы по специальности.

Большую работу проводят постоянные комиссии по вопросам труда

ибыта женщин, охране материнства и детства при Верховном Совете СССР

ив местных Народных Советах депутатов трудящихся.

Внастоящее время сбываются слова и чаяния одного из основоположни­ ков здравоохранения нашей страны Н. А. Семашко —первого наркома здра­ воохранения, который уже в 1926 г. говорил: «Нам нужно обеими руками ух­

ватиться за главнейшее звено —охрану материнства и младенчества и тогда мы вытянем всю цепь —оздоровим все население».

В настоящее время в дошкольных учреждениях воспитывается свыше 14 млн. детей, в сезонных дошкольных учреждениях в летний период —4,7 млн. детей. На содержание 1 ребенка в яслях в течение года в нашей стране затра­ чивается 580 р. в детских садах - около 500 р., причем 80 % этих расходов оплачивается государством. В системе Министерства здравоохранения СССР

функционирует более 1200 детских санаториев. Ежегодно в них оздоравливается более 650 тыс. детей. Кроме того, в стране действует 320 специализи­ рованных санаторно-курортных учреждений на 166 000 мест, предназначенных для совместного лечения матери и ребенка. Сегодня в стране имеется 23 тыс. детских поликлиник.

В настоящее время вопросы педиатрии изучаются во многих научно-ис- следовательских институтах и на кафедрах медицинских вузов и институтов усовершенствования врачей. Организацией исследовательских работ руково­ дят научные советы по педиатрии и проблемные комиссии, созданные при

Академии медицинских наук СССР и при министерствах здравоохранения республик.

Большую роль в координации научных исследований в стране, во внедре­ нии научных достижений в практику педиатрии, а также в популяризации на­ учных исследований играют всесоюзное и республиканские научные общества детских врачей.

Система охраны здоровья матери и ребенка в нашей стране, сложившаяся за годы Советской власти, является одним из самых ярких социальных дости­ жений нашего общества.

При наступлении беременности женщина встает на учет в женской кон­ сультации, где она обязана наблюдаться в первую половину беременности не реже 1 раза в месяц, во вторую половину —2 раза в месяц, а перед родами — каждую неделю. Здесь женщину наблюдают врачи акушеры-гинекологи и те­ рапевты, а при необходимости и другие специалисты. При отклонениях в со­ стоянии здоровья или лабораторных данных назначается лечение, которое может проводиться в домашних условиях или в специальных отделениях ста­ ционаров при родильных домах или гинекологических больницах.

Сведения о беременных, наблюдаемых женскими консультациями, пере­ даются и в детские поликлиники. Врач-педиатр или участковая медицинская сестра поликлиники осуществляет дородовой патронаж (посещение беремен­ ной), цель которого научить будущую мать правильно подготовить детский уголок или комнату, детскую одежду для ребенка, ухаживать за будущим ре­ бенком. Очень важно оценить семейную обстановку с целью установления возможности риска для здоровья ребенка и определения степени активности наблюдения за ним.

После рождения ребенка родильным домом передается соответствующее извещение в детские поликлиники по месту жительства, и в течение 1—2 дней после выписки ребенка посещают участковый врач и медицинская сестра. Это

уже патронаж новорожденного. Он включает в себя тщательный осмотр ре­ бенка, изучение документации родильного дома, оценку состояния лактации у женщины и подробный инструктаж по технике грудного вскармливания и ухода за ребенком. В первый месяц врач посещает ребенка 3 раза, а при не­ обходимости и ежедневно. В последующем детский врач наблюдает ребенка один раз в месяц в поликлинике: оценивает состояние здоровья, динамику фи­ зического и психомоторного развития и т. д. При любом отклонении назна­ чаются дополнительные исследования и лечебные мероприятия. Для оценки деятельности участкового врача-педиатра по наблюдению за детьми первого года жизни введен коэффициент непрерывности наблюдения, показывающий, какое число детей систематически (ежемесячно) наблюдается. При каждом по­ сещении поликлиники мать имеет возможность ознакомиться с комнатой-вы­ ставкой по воспитанию здорового ребенка, получить необходимую ей кон­ сультацию относительно режима, пищевого рациона, выбора игрушек, соответствующих возрасту и этапу развития. Важным моментом наблюдения за здоровыми детьми является выбор методов физического воспитания и за­ каливания. Под руководством врача и специальных медицинских сестер ка­ ждая мать может усвоить комплекс упражнений, соответствующих возрасту ре­ бенка, и дома регулярно проводить занятия с малышом. В последние годы важным методом физического воспитания и закаливания стало плавание грудных детей. Этот метод получил распространение во многих городах страны. Наблюдение за здоровыми детьми включает и проведение мероприя­ тий, препятствующих возникновению наиболее частых заболеваний детей пер­ вого года жизни —рахита, анемии, расстройств питания, а также контроль за проведением профилактических прививок. Недоношенные дети, а также дети, перенесшие родовую травму, гемолитическую болезнь, пневмонию или сепсис и другие заболевания, находятся под особо тщательным наблюдением участ­ кового педиатра и заведующего отделением. Кроме того, детей первого года жизни осматривает группа специалистов, куда входят хирург-ортопед, невро­ патолог и офтальмолог.

Здоровых детей второго года жизни педиатр наблюдает не реже одного раза в квартал, а на третьем году —не реже одного раза за полугодие. В дальнейшем ежегодно проводится диспансеризация детей в поликлиниках. Дети, посещающие детские учреждения, находятся под наблюдением участ­ кового педиатра и врача соответствующего детского учреждения.

Особенно важны активные профилактические осмотры с привлечением различных специалистов в период подготовки ребенка к посещению школы. Он начинается с 3-летнего возраста, чтобы врачи могли не только выявить имеющиеся у ребенка заболевания или нарушения развития, но и обеспечить заблаговременное лечение их. В этот период дети консультируются стомато­ логом, невропатологом, окулистом, отоларингологом, хирургом-ортопедом, а по показаниям и другими специалистами. Дети, состоящие на учете по каким-либо заболеваниям, углубленно обследуются ежегодно.

При обращении в поликлинику по поводу возникновения у ребенка остро­ го или хронического заболевания участковый педиатр решает вопрос о воз­ можности лечения дома или необходимости госпитализации. При необходи­ мости врач посещает больного на дому ежедневно; иногда за самочувствием ребенка следит медицинская сестра. Дома могут выполняться и различные процедуры. Контроль за выздоровлением обычно проводится при посещении ребенком поликлиники.

В настоящее время под наблюдением участкового педиатра находится 800 детей. Работа участкового педиатра требует широкого клинического кругозо­ ра, умения выявлять самые разные формы патологии. В этом ему помогает хорошее знание ребенка, которого он наблюдает много лет, и контакт с его

В течение последних двух десятилетий получили преимущественное разви­ тие различного рода специализированные службы детского здравоохранения. Чаще всего такая служба представлена городскими, областными или респуб­ ликанскими центрами, имеющими консультативные кабинеты или диспансеры с лабораториями, стационар и санаторий соответствующего профиля. Участ­ ковый врач-педиатр, выявивший хроническое заболевание у ребенка, может направить его для консультации и уточнения диагноза в такой кабинет (центр). При необходимости ребенку здесь будут проводить лечение. Терапия в условиях специализированной службы дает больший эффект, чем в отделе­

ниях общего профиля.

Заболевания детей подразделяются на различные группы либо по орган­ ному принципу —заболевания бронхолегочной системы, заболевания сердца и сосудов и т. д., либо по патогенетическому —аллергические, опухолевые, инфекционные заболевания и т. д. Названия болезней включены в единый международный перечень, разработанный Всемирной организацией здравоох­ ранения (ВОЗ). В настоящее время используется IX пересмотр этого перечня, проведенный в 1975 г. По течению болезни подразделяются на острые и хро­ нические. Граница между ними условная и для различных заболеваний харак­ теризуется разными сроками. В целом острые заболевания у детей длятся от нескольких дней до нескольких недель и в редких случаях —месяцев, хрониче­ ские заболевания —от нескольких месяцев до нескольких лет, но иногда и всю

жизнь.

Качество оказания медицинской помощи характеризуется рядом показа­ телей. Одним из важнейших показателей является д е т с к а я с м е р т н о с т ь , т. е. число детей, умерших в возрасте до 1 года, по отношению ко всем де­ тям, родившимся в течение года живыми. Этот показатель обычно рассчиты­ вается на 1000 родившихся живыми. Показатель детской смертности вклю­ чает в себя три показателя, отражающих смертность детей отдельных розрастных групп:

а) ранняя неонатальная смертность —число детей, умерших в возрасте первых 6 сут жизни, на 1000 родившихся в течение года живыми;

б) поздняя неонатальная смертность —число детей, умерших в возрасте

в первые 6 сут по отношению к 1000 всех родившихся (живыми и мертвыми) детей. Детская смертность в нашей стране за годы существования Советской власти снизилась в 12 с лишним раз. Среди ее причин в настоящее время на­ ибольший удельный вес занимают болезни новорожденных, затем идут болез­ ни органов дыхания, врожденные пороки развития и др. Основной причиной смертности детей старше 1 года является травматизм, реже онкологические и инфекционные заболевания.

Важным показателем качества оказания медицинской помощи также является показатель з а б о л е в а е м о с т и . Заболеваемость —это число вновь возникших случаев данного заболевания или болезней данной группы за ис­

в СССР, ее профилактической направленности, доступности и максимальному ее приближению к населению уровень заболеваемости детей неуклонно сни­ жается. В СССР практически ликвидирована заболеваемость полиомиелитом

и дифтерией. Заболеваемость коклюшем только с 1960 по 1970 г. снизилась в 16—20 раз, скарлатиной —в 2 —3 раза. Резко снизилась заболеваемость ту­ беркулезом и другими инфекционными болезнями. Последние десятилетия ха­ рактеризуются изменением структуры заболеваемости детского населения, увеличением удельного веса аллергических болезней, заболеваний желудочно-

а также эффективности медицинской помощи является показатель л е т а л ь ­ н о с т и , характеризующий число смертных случаев на 100 случаев данного заболевания. В нашей стране благодаря успехам педиатрической науки не­

уклонно снижаются показатели летальности при различной патологии. Прак­ тически сейчас уже нет летальных исходов у детей старше 1 года при многих инфекционных заболеваниях, воспалении легких и др. В то же время стоят

важные задачи по снижению летальности у детей первого года жизни и осо­ бенно новорожденных.

Борьба за дальнейшее снижение детской смертности и летальности является сегодня генеральной линией всего здравоохранения и в первую оче­ редь акушерской и педиатрической службы. Нужно больше усилить профилак­ тические мероприятия среди детей, входящих в группу риска, повысить уро­ вень лечебно-диагностического процесса в поликлиниках и стационарах, улучшить преемственность обследования и лечения между поликлиниками, стационарами и санаториями. Предполагается дальнейшее расширение отде­ лений восстановительного лечения. Нужно более активно вести работу по предупреждению заболеваний детей в дошкольных учреждениях по закалива­ нию. Совершенствование диспансеризации здоровых и больных детей являет­ ся залогом дальнейшего улучшения здоровья подрастающего поколения.

ПЕРИОДЫ ДЕТСТВА

Поскольку ребенок постоянно растет и развивается и на каждом возраст­ ном этапе своей жизни предстает в особом морфологическом, физиологиче­ ском и психологическом качестве, возникает определенная потребность выде­ лить в процессе человеческого онтогенеза ряд периодов, или этапов, развития. Среди этапов онтогенеза самыми важными являются два: внутриутробное развитие и постнатальное, или собственно детство. Внутриутробный период в первую очередь характеризуется морфогенезом, который воплощает в себя органогенез различных систем организма, что проявляется очень резкими и значительными изменениями формы и строения органов при чрезвычайно интенсивном и дифференцированном росте. Постнатальный этап, или соб­ ственно детство, характеризуется продолжающимся ростом и совершенство­ ванием функций отдельных органов и систем организма в целом, их интегра­ цией и взаимообусловленностью функционального состояния. В то же время скорость развития отдельных органов и систем идет весьма неравномерно (рис. 1). Даже в развитии различных органов и систем наблюдается непропор­ циональность. Например, скорость развития левых отделов сердца значитель­ но превышает соответствующие показатели правых отделов сердца. Отме­ чается также неравномерность роста отдельных систем в различные возрастные периоды. Так, скорость роста костей ног в период первого физио­ логического вытяжения (5 —6 лет) опережает увеличение мышц, что является причиной возникновения болей в ногах у детей в этот период детства. Поэто­ му правильная интерпретация различных клинических проявлений диспропор­ ций развития имеет важное значение как для диагностики различных заболе­ ваний, так и для их лечения.

В озраст, годы

функциональные особенности. С понятием же периода связываются представления об очерченном отрезке времени онто­ генеза, в пределах которого особенности морфологии (органоге­ неза) и физиологических отправлений являются более или менее однозначны­ ми. При этом в каждом периоде происходит генетически обусловленное со­ зревание тех структур, которые обеспечивают особенности функции, харак­ терные для соответствующего возрастного периода.

В свою очередь значимые анатомо-физиологические особенности каждого периода имеют важное значение для научно обоснованной разработки меди­ цинских, социальных и других мер охраны здоровья и развития ребенка. По­ этому периодизация детства имеет важное значение как для конкретной вра­ чебной деятельности, так и для рекомендации адекватных режимов жизни, питания, воспитания, профилактики заболеваний и т. д.

А.Внутриутробный этап:

Б.Внеутробный этап:

1)период новорожденности (до 3—4 нед);

2)период грудного возраста (с 3—4 нед до 12 мес);

5)младший школьный период (с 7 до 11 лет);

6)старший школьный период (с 12 до 17—18 лет).

Вприведенной схеме периодов детства отсутствует подготовительный

этап, куда можно было бы отнести формирование родительских гамет, свой­ ственный родителям фенотип развития и здоровья и всю предысторию нако­ пления генофонда, представленного в гаметах, так как патология внутри­ утробного развития начинается задолго до оплодотворения. Практическое значение здесь приобретает сумма данных, характеризующих вероятность возникновения наследственных заболеваний. Нарушения гаметогенеза вклю­ чают в себя спорадические или наследственные изменения типа мутаций и су­ губо ненаследственные поражения гамет (аномалии сперматозоидов или «перезревание половых клеток»), Гаметопатии могут быть причиной половой стерильности, спонтанных абортов, врожденных пороков и наследственных заболеваний.

Нарушения формирования половой сферы женщин, ее заболевания, бо­ лезни почек и мочевыводящих путей (урогенитальные инфекции), а также