5 курс / Госпитальная педиатрия / Пропедевтика_детских_болезней_Мазурин_А_В_,_Воронцов_И_М_1986
.pdfтельность появления достаточно определенная (сроки их рентгенологического выявления представлены в табл. 18). Совокупность имеющихся у ребенка то
чек окостенения представляет собой важную характеристику уровня его био логического развития и называется костным возрастом.
Рост трубчатых костей в длину до появления в эпифизах точек окостене ния осуществляется за счет развития ростковой хрящевой ткани, образующей концевые отделы костей. После появления точек окостенения в эпифизах уд линение происходит за счет развития ростковой хрящевой ткани, находящейся между частично окостеневшим эпифизом и метафизом, т. е. в метаэпифизарной зоне, а эпифизы увеличиваются в результате аналогичного процесса в ростковой хрящевой ткани, окружающей соответствующие точки окостене ния. Одновременно с удлинением диафизы длинных трубчатых костей увели чиваются и в поперечнике. Это происходит в результате продолжающегося костеобразовательного процесса со стороны надкостницы, при этом со сто роны костномозгового пространства кортикальный слой подвергается по стоянной резорбции. Следствием этих процессов является увеличение попереч ника кости и увеличение объема костномозгового пространства.
В первые месяцы и годы жизни наряду с интенсивным ростом костного скелета происходит и многократная перестройка структуры костной ткани, отражающая ее филогенез, —от грубоволокнистого строения до пластинчатой кости с вторичными гаверсовыми структурами. Интенсивный рост с одновре менным интенсивным гистологическим перемоделированием создает для костной ткани совершенно особое положение, при котором костная ткань является очень чувствительной к неблагоприятным воздействиям внешней среды, а особенно к нарушениям питания, двигательного режима ребенка, со стояния мышечного тонуса и т. д. Биодинамика костной ткани у детей 1-го года жизни составляет 100-200%, 2-го - 50-60% , 3 -7 -го - 10%, после 8-го года жизни —несколько более 1 % с некоторым нарастанием в период препубертатного вытягивания. Эти характеристики обновления относятся к корти кальной кости, а для трабекулярной костной ткани они в 3—10 раз выше. Ин тенсивный остеогенез и перемоделирование сопровождаются существенным уменьшением плотности и твердости костной ткани у детей раннего возраста с одновременным увеличением гибкости костей и их склонностью к разноо бразным деформациям. Твердость костей зависит от степени замещения хря щевой ткани остеоидной и степенью ее минерализации, т. е. образованием ис тинно костной ткани. Содержание основного минерального компонента кости —гидроксиапатита у детей с возрастом увеличивается (табл. 19).
В процессе костеобразования и перемоделирования выделяют три стадии. Первая стадия остеогенеза представляет собой интенсивный анаболический
процесс, в течение которого создается белковая |
основа костной ткани —ма- |
||||
|
Т а б л и ц а 19. |
Содержание кальция |
в скелете |
ребенка |
|
|
Возраст |
Содержание |
Возраст |
Содержание |
|
|
кальция в граммах |
кальция в граммах |
|||
|
|
|
|
||
Новорожденный |
28 |
|
|
|
|
1 |
год |
100 |
10 |
» |
296 |
2 |
» |
147 |
11 |
» |
463 |
3 |
» |
179 |
12 |
» |
539 |
4 |
» |
201 |
13 |
» |
624 |
5 |
лет |
219 |
14 |
» |
715 |
6 |
» |
239 |
15 |
» |
806 |
7 |
» |
264 |
16 |
» |
894 |
8 |
» |
297 |
17 |
» |
973 |
9 |
лет |
341 |
18 |
» |
1035 |
трикс. Для этого процесса необходимо нормальное обеспечение ребенка бел ком, витаминами А, С, группы В. Гормонами, регулирующими процесс обра зования матрикса, являются тироксин, соматомедины, активированные соматотропным гормоном гипофиза, инсулин, паратгормон.
Во второй стадии происходит формирование центров кристаллизации гидроксиапатита с последующей минерализацией остеоида. Для этой стадии ре шающее значение имеет обеспеченность организма кальцием, фосфором, ми кроэлементами (фтор, марганец, магний, цинк, медь), витамином D. Течение второй стадии может нарушаться при сдвиге pH крови в кислую сторону. На рушения нормального остеогенеза у детей раннего возраста могут возникать очень легко под влиянием несбалансированного питания, различных острых и хронических заболеваний. Кроме того, обе стадии остеогенеза регулируются мышечным тонусом, а также движениями. Поэтому массаж и гимнастика спо собствуют активации остеогенеза. Длительная иммобилизация, влекущая ги покинезию, нарушает процесс минерализации и вызывает остеопороз.
Третья стадия остеогенеза —это процессы перемоделирования и постоян ного самообновления кости, которые регулируются паращитовидными желе зами и зависят от обеспеченности витамином D. Процессы остеогенеза обеспе чиваются нормальным уровнем кальция. Постоянство уровня кальция в сыво
ротке крови весьма |
стабильно |
(2,44 + 0,37 |
ммоль/л, или |
0,98 + 0,015 г/л.) |
|||
В |
норме |
регуляция |
обмена |
кальция и |
поддержание |
его |
постоянства |
в |
крови |
осуществляются через |
изменение |
скорости кишечного |
всасывания |
||
и почечной экскреции. При недостаточности кальция в пище или плохом всасывании кальция из кишечника, что бывает при недостаточности витамина D, уровень кальция крови начинает поддерживаться преимущественно за счет рассасывания кальция из костей.
Интенсивный рост и перемоделирование костной ткани поддерживаются специфическим для детского возраста обильным кровоснабжением костей, особенно в зонах энхондральной оссификации. Количество диафизарных арте рий у детей и площадь их разветвления намного больше, чем у взрослого че ловека. Кровоснабжение метафизов и эпифизов осуществляется хорошо раз витыми метафизарными и эпифизарными артериями. К двухлетнему возрасту развивается единая система внутрикостного кровообращения, связанная с хо рошо развитыми, перфорирующими ростковый хрящ эпиметафизарными со судами. Такое интенсивное кровоснабжение костной ткани является основой нередкого возникновения у детей гематогенного гнойного остеомиелита в метафизах и эпифизах. После 2 лет со снижением скорости роста и трансформа ции костной ткани число сосудов кости значительно уменьшается и снова на растает к моменту препубертатного и пубертатного ускорения роста.
Особенностью детского скелета является и относительно большая толщи на и функциональная активность надкостницы, за счет которой идут процессы новообразования костной ткани при поперечном росте костей. В то же время объемы внутрикостных пространств (полостей) сравнительно невелики и фор мируются с возрастом. Кости детей сравнительно ровные по строению своих поверхностей. Костные выступы оформляются и вытягиваются по мере того, как укрепляются и начинают функционировать мышцы. Только к 12 годам внешнее строение и гистологическая дифференцировка костной ткани прибли жаются к характеристикам кости взрослого человека.
Череп к моменту рождения ребенка представлен большим числом костей. Стреловидный, венечный и затылочный швы открыты и начинают закры ваться только с 3—4-месячного возраста. У доношенных детей боковые род нички обычно закрыты. Задний или малый родничок, расположенный на уров
не затылочных углов теменных костей, открыт |
у 25% новорожденных |
и закрывается не позднее 4 —8 нед после рождения. |
Передний, или большой, |
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 18. Измерение большого родничка.
Сплошная линия —правильное, пунктирная — неправильное.
родничок, расположенный в месте соединения венечного и продольного швов, может иметь раз личные размеры. При измерении по расстоянию между средними точками противостоящих краев они составляют от 3 x 3 см до 1,5 х 2 см. В норме закрытие большого родничка происхо дит к 1 —11/2 годам, однако в последние годы оно нередко наблюдается к 9 —10 мес (рис. 18).
Позвоночник новорожденного лишен физио логических изгибов. Шейный изгиб начинает воз
никать |
сразу |
после начала держания |
головы. |
|
Грудной изгиб (кифоз) устанавливается предвари |
||||
тельно |
после |
6 —7 мес |
жизни, когда |
ребенок |
самостоятельно сидит, а |
окончательно |
он закрепляется только в 6 —7 лет. |
||
Поясничный лордоз становится заметным после 9—12 мес, окончательно формируется в школьные годы. В целом в течение всего детского возраста фиксация позвоночника несовершенна, и под влиянием недостаточ ного мышечного развития, неадекватной позы, не соответствующей росту ре бенка мебели очень легко возникают изменения формы позвоночного столба (сколиозы и патологические осанки).
Грудная клетка новорожденного широкая и короткая с горизонтально расположенными ребрами. Поперечный диаметр больше среднепродольного на 25%. Поэтому грудная клетка как бы застыла в положении максимального вдоха. В дальнейшем происходит рост грудной клетки в длину, опускаются передние концы ребер, интенсивно растет поперечный диаметр. С 3 лет стано вится эффективным реберное дыхание. К 12 годам грудная клетка как бы переходит по форме в положение максимального выдоха. Особенно резкое увеличение поперечного диаметра грудной клетки происходит к 15 годам.
Кости таза относительно малы у детей раннего возраста. Форма таза на поминает воронку. Рост костей таза относительно интенсивно происходит до
6 |
лет. С 6 до 12 лет имеет место относительная стабилизация размера таза, |
а |
в последующем у девочек —наиболее интенсивное его развитие, у юно |
шей —умеренный рост. Относительное развитие таза можно оценить, сравни вая между собой межакромиальное расстояние (ширина плеч) и межтрохантерное расстояние (ширина бедер). Если до начала полового созревания отношение двух диаметров равно 1,3, то после его начала у девушек величина отношения уменьшается до 1,15, а у юношей не изменяется либо растет. Зубы происходят из двойного зачатка: из эпителия и подлежащей мезенхимы. Из эпителиальной закладки развивается эмаль, а из мезенхимы —дентин. Форми рование зубов начинается к концу II месяца внутриутробного развития. После образования зубной пластинки в ней появляются выступы, из которых форми руются эмалевые коронки. Первыми возникают эмалевые коронки молочных зубов (на 11-й неделе), позднее —постоянных.
Молочные зубы прорезываются после рождения в определенной последо вательности (рис. 19).
Одноименные зубы на каждой половине челюсти прорезываются одно временно. Нижние зубы, как правило, прорезываются раньше, чем верхние. Исключением являются только боковые резцы —здесь верхние зубы по являются раньше нижних.
В молочном прикусе различают два периода. Первый длится от его фор-
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
челюсти выпячивается вперед, нижняя челюсть при этом отходит назад, что носит название прогнатизма. Такое положение челюстей впоследствии приво дит к формированию неправильного прикуса.
При осмотре зубов необходимо определить их количество на верхней и нижней челюсти, соотношение молочных и постоянных зубов, их форму, на правление роста, целостность и цвет эмали. Ориентировочно количество дол женствующих молочных зубов можно высчитать по формуле п-4 , где п —воз раст ребенка в месяцах. Несоответствие сроков прорезывания зубов, обычно запаздывание, чаще всего связано с рахитом. Преждевременное прорезывание зубов или наличие их уже с рождения встречается гораздо реже и не является диагностическим признаком болезни. К аномалиям развития зубов относятся сверхкомплектность (появление лишних зубов), врожденное отсутствие, непра вильное направление роста (зубы могут быть выдвинуты из зубной дуги, по вернуты вокруг своей оси, значительно раздвинуты). Бочкообразная деформа ция резцов верхней челюсти с полулунной вырезкой режущего края (гетчинсоновские резцы) являются одним из признаков врожденного си филиса.
Некоторые заболевания, сопровождающиеся нарушением минерального и белкового обмена, перенесенные ребенком в период обызвествления зубов, могут привести к гипоплазии, эмали. Зубы при этом теряют свой естественный блеск и покрываются углублениями различной величины и формы. Необыч ный цвет эмали (желтый, коричневый, розовый, янтарный) может быть обус ловлен наследственным заболеванием или осложнением лекарственной тера пии. К частым заболеваниям зубов относится кариес, оказывающий существенное влияние на состояние здоровья ребенка.
При осмотре грудной клетки прежде всего оценивают ее форму. Обра щают внимание на деформацию грудной клетки, наличие куриной груди (в этом случае грудина выпячивается вперед в виде киля), перипневмонической борозды Филатова —Гаррисона (западение на месте прикрепления диа фрагмы, в этом случае реберные дуги выглядят как бы вывернутыми вперед), сердечного горба (выпячивание грудной клетки в области сердца), груди «са пожника» или воронкообразной груди (западение грудины) и т. д.
Необходимо обратить внимание на величину эпигастрального угла. По его величине можно ориентировочно оценить конституцию ребенка: при нор мостенической конституции эпигастральный угол равен 90°, при гиперстениче ской он тупой, при астенической —острый. Для определения эпигастрального угла пользуются следующим методом: ладони обеих рук ставят ребром со ответственно направлению сторон угла, образованного реберными дугами и грудиной.
При осмотре позвоночника следует обратить внимание, имеется ли ис кривление позвоночника. Искривление позвоночника вперед носит название лордоза, назад —кифоза (рис. 2 2 ), в сторону —сколиоза (последнее всегда па тология). В случае сколиоза при осмотре ребенка спереди или сзади можно заметить, что одно плечо выше другого и одна рука прилегает к туловищу (при свободно висящих руках) плотнее, чем другая, а также асимметрию рас положения треугольников талии (треугольники талии образуются на каждой стороне внутренней линией руки и линией талии).
При осмотре верхних конечностей обращают внимание на относительную длину предплечья и плеча. Длиннорукость свойственна некоторым вро жденным заболеваниям соединительной ткани (болезнь Марфана). Нередко выявляется относительная короткость предплечья или кисти рук. На пальцах можно видеть утолщения либо в области диафизов фаланговых костей, что свойственно остеопатиям, либо непосредственно вокруг мелких межфаланговых суставов (проявление ревматоидного артрита).
4 Мазурин А. В.. Воронцов И. М. |
97 |
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
метрично по обе стороны грудины эти утолщения создают впечатление ряда бус. Их называют рахитическими «четками».
При пальпации костей конечностей следует следить за поведением ребен ка, так как при некоторых заболеваниях пальпация костей оказывается болез ненной. Могут быть обнаружены и различные деформации и утолщения ко стей, выявляемые лишь пальпацией. Можно определить утолщение в области эпифизов лучевой кости (браслетки). Так как у детей всех возрастов имеется некоторое утолщение эпифизов лучевой кости, то пальпацию лучше всего проводить при слегка согнутой руке в лучезапястном суставе. При наличии браслеток ощущается валикообразное вздутие. Пальпацией же можно об
наружить и утолщение в области диафизов |
фаланг |
пальцев (нити |
жемчуга). |
|
|
О б с л е д о в а н и е с у с т а в о в производится |
обычно |
одновременно с |
исследованием костной и мышечной системы при помощи осмотра, пальпации и измерения. При осмотре выясняется форма суставов, наличие деформаций. Обращается внимание на окраску кожи в области суставов, ее изменения. Ве личину суставов измеряют сантиметровой лентой на одинаковом уровне. Же лательно измерение амплитуды движений (угломером) —как пассивных, так и активных.
После этого переходят к пальпации суставов. Целесообразно начинать пальпацию нежно (особенно при наличии болезненности), определяя при этом температуру, чувствительность, толщину и подвижность кожи над суставами, наличие утолщения, отечность, точную локализацию болевых точек. Важно установить наличие выпота в полости сустава или в заворотах сумки методом флюктуации и симптомом «плавающего надколенника». Исследовать сустав методом флюктуации лучше в согнутом положении конечности. При наличии выпота толчкообразное надавливание одной стороны сустава ощущается на противоположной стороне в результате передачи волны жидкости. Симптом «плавающего надколенника» более достоверен. Проводится он следующим образом: сжимают выпрямленный коленный сустав ладонями с обеих сторон и слегка смещают мягкие периартикулярные ткани вверх, одновременно про изводя толчкообразное надавливание пальцами на надколенник. В случае на
личия выпота надколенник свободно колышется в |
жидкости. |
Р е н т г е н о л о г и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я |
к о с т е й проводят по |
различным показаниям. Главные из них —подозрения на воспалительно-де- структивные поражения костей (остеомиелиты) или опухоли костной системы. Под контролем рентгенологических данных осуществляется лечение перело мов костей. Нередко рентгенологические данные применяются для диагности ки костного возраста при эндокринных заболеваниях или изучения структуры костной ткани при болезнях обмена веществ. Уменьшение плотности костных структур (остеопороз) особенно часто наблюдается в раннем детском возра сте при нарушении баланса кальция и фосфора (рахит), но может быть след ствием и эндокринно-обменных заболеваний у старших детей. Очаговые раз режения кости наблюдаются при гиперпаратиреозе, а общий остеопороз — при увеличении активности надпочечников или лечении препаратами глюкокортикоидного ряда.
Нередко для диагностики заболеваний костной системы прибегают к данным лабораторного, в частности биохимического, исследования. При ме таболических заболеваниях костей исследуются уровни кальция и фосфора в сыворотке крови, а также их выведение с мочой. Активность перемоделиро-
вания и резорбции |
костной ткани отражает |
уровень |
щелочной фосфатазы |
в сыворотке крови, |
а также определение |
уровней |
оксипролина в крови |
и моче. |
|
|
|
Патологические состояния костной ткани у детей
Поражения костной системы у детей могут быть врожденными и при обретенными. Из врожденных аномалий наиболее часто наблюдаются вро жденный вывих бедра, а также различные пороки развития отдельных частей скелета. На втором месте стоят врожденные дисплазии скелета, при которых имеются аномалии формирования самих тканей опорно-двигательного аппа рата. Они делятся на хондро- и остеодисплазии и проявляются различными деформациями скелета, возникающими в процессе роста ребенка (рис. 23).
Приобретенные заболевания костей в раннем возрасте представлены главным образом рахитом. Рахит является обменным заболеванием, он воз никает при разнообразных неблагоприятных воздействиях на организм ребен ка, в том числе при нарушениях баланса кальция, фосфора и недостаточ ности витамина D. Клинически симптомокомплекс рахита представлен прежде всего изменениями костной системы. Они имеют в основе размягчение костей и гиперплазию остеоидной ткани. Ранним признаком размягчения (остеомаляции) является возникновение податливости костей, образующих края большого родничка. Позднее участки размягчения появляются в области малого родничка и стреловидного шва, а в дальнейшем становится мягкой вся чешуя затылочной кости (краниотабес). При этом может происходить уси ленный рост окружности головы —рахитическая гидроцефалия. Остеомаляция грудной клетки проявляется образованием ладьевидных вдавлений на бо ковых поверхностях и другими деформациями, остеомаляция позвоночника — кифозом в области нижних грудных и верхних поясничных позвонков. При ходьбе кифоз сменяется лордозом. Длинные трубчатые кости искривляются дугообразно, плечевые кости и предплечья —дугой, выпуклой кнаружи, но ги —в виде буквы О или Х-образно.
Комплекс остеоидной гиперплазии проявляется формированием лобных бугров, теменных бугров, «браслеток» и «четок». В крови при этом обнаружи вается повышение содержания щелочной фосфатазы, снижение уровня фосфо ра, реже —гипокальциемия.
Остеомаляция с костными деформациями может возникать и у детей старше года. В таких случаях проводят дифференциальную диагностику раз личных рахитоподобных заболеваний, связанных с недостаточной утилиза цией кальция из кишечника или избыточной потерей кальция и фосфора с мо чой. В основе таких заболеваний, называемых иногда поздним рахитом, лежат врожденные нарушения обмена витамина D (неспособность к образова нию его активных дериватов) либо врожденная неполноценность канальцево го аппарата почек (тубулярная недостаточность реабсорбции фосфатов). Тог да ставят диагноз почечного рахита.
Среди приобретенных заболеваний костей нередки остеомиелиты, ко торые начинаются высоким подъемом температуры, ухудшением общего со стояния ребенка и только через несколько дней —болями в костях с ограниче нием движений. Вокруг пораженного участка кости формируются отек мягких тканей, гиперемия кожи и другие признаки острого гнойного воспаления.
У детей школьного возраста (10—14 лет) регистрируется самая высокая частота травматических поражений костной ткани —переломов костей.'У де тей встречаются и опухоли костей, частота возникновения которых увеличи вается в те возрастные периоды, когда происходит наиболее интенсивное вытяжение.
Заболевания суставов редко носят врожденный характер. Чаще всего по ражаются коленные суставы. Причиной их поражения могут быть травмы (травматические артриты), инфекции (инфекционные артриты). При артрите появляются боли в суставе и ограничение подвижности, а также деформация
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/