5 курс / Госпитальная педиатрия / Пропедевтика_детских_болезней_Мазурин_А_В_,_Воронцов_И_М_1986

При этой форме блокады может быть сохранный зубец Р, но вольтаж ком­ плекса QRS резко снижен, комплекс значительно уширен.

Э к с т р а с и с т о л а —внеочередное преждевременное сокращение сердца, обусловленное появлением эктопического очага возбуждения в предсердиях или желудочках. Экстрасистолия у детей обнаруживается довольно часто. Различают экстрасистолию покоя, связанную с преобладающим действием вагуса, и экстрасистолию напряжения, возникающую при перевозбуждении симпатической нервной системы. В зависимости от локализации эктопическо­ го импульса выделяют различные формы экстрасистолии.

Предсердная форма —зубец Р —предшествует комплексу QRS прежде­ временного сокращения. Желудочковый комплекс неизменен, интервал P —Q нормальный или несколько увеличен. Т —Р слегка увеличен или не изменен. Экстрасистола может возникать за каждым нормальным сокращением, за каждым вторым сокращением, третьим и т. д. Соответственно говорят о бигеминии, тригеминии, квадригеминии и т. д.

Экстрасистолы из предсердно-желудочкового узла могут исходить из различных его частей. В таком случае возникают все те соотношения в струк­ туре ЭКГ экстрасистолы, которые были описаны для вариантов узлового рит­ ма, исходящего из предсердно-желудочкового узла.

Желудочковые экстрасистолы отличаются отсутствием зубцов Р, измене­ нием формы комплекса QRS и увеличением его вольтажа. Зубец Т прямо при­ мыкает к главному комплексу, интервал S — Т отсутствует. Направление зубца Т дискордантно направлению желудочкового комплекса. Левожелудочковые

.экстрасистолы характеризуются положительным направлением главного зуб­ ца QRS в III отведении и отрицательным —в I отведении, правожелудоч­ ковые, наоборот, положительным в I и отрицательным в III отведении. Имеется сходство в ЭКГ-выражении экстрасистолы из левого желудочка и блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка и экстрасистолы из правого желудочка и блокады левой ножки предсердно-желудочкового пучка.

П а р о к с и з м а л ь н а я т а х и к а р д и я . Предсердная форма: зубец Р часто наслаивается на зубец Т и деформирует его, может быть умеренное удлинение интервала P —Q- Комплекс QRS не изменен.

Атриовентрикулярная форма: зубец Р отрицательный раньше или позже желудочкового комплекса, иногда сливается с ним или с зубцом Т. Слож­ ность разграничения приводит к выделению суправентрикулярной формы, ос­ новной признак которой —неизмененная форма желудочкового комплекса.

Желудочковая форма распознается по деформации и уширении комплекса QRS. Право- и левожелудочковая топика распознается по направлениям главных зубцов комплекса QRS в I и III отведениях аналогично желудочковой

экстрасистолии.

М е р ц а т е л ь н а я а р и т м и я - сокращения мышечных волокон пред­ сердия с частотой несколько сот сокращений в минуту. Зубцы Р при этом мо­ гут вообще исчезать, их заменяют малые колебания —волны /. По размеру этих волн выделяют мелковолнистую и грубоволнистую формы мерцания. При трепетании, которое наблюдается намного реже, зубцы Р сохраняются и заполняют без интервала всю длину ленты регистрации —«зубья пилы». У детей трепетание может иметь частоту до 450 и даже 500 сокращений в ми­ нуту. По числу сокращений желудочков выделяют тахиаритмическую и брадиаритмическую формы мерцательной аритмии.

Г и п е р т р о ф и я п р а в о г о п р е д с е р д и я —увеличение амплитуды и заостренности зубца Р в отведениях II, III, aVF. В отведениях V12 высокий,

нечной части желудочкового комплекса (S T и Т), нарушений проводимости и возбудимости.

Несмотря на то, что течение большинства миокардитов у детей вполне благоприятное, они являются серьезными заболеваниями в связи с тем, что могут оставлять после себя нарушения сократительной способности миокарда или стойкие формы аритмий.

Эндокардиты

Эндокардит —воспаление внутренней оболочки сердца. К этой же группе относятся и воспалительные поражения клапанов —клапанные эндокардиты или вальвулиты.

Наиболее частыми формами поражения эндокарда являются ревматиче­ ский и инфекционный (бактериальный или септический) эндокардиты.

Ревматический эндокардит возникает после перенесенной ребенком острой стрептококковой инфекции (ангина) или обострения хронического тон­ зиллита. Заболевание начинается с подъема температуры, общей интоксикации. Нередко вскоре присоединяются симптомы внесердечного поражения: боли и припухание в суставах, кожные сыпи или неврологические расстройства — гиперкинезы, мышечная гипотония. Могут выявляться и симптомы миокарди­ та. Вся эта богатая симптоматика сопровождается и отчетливыми сдвигами

впоказателях периферической крови, прежде всего увеличением СОЭ. Только

вконце второй или третьей недели болезни при поражении митрального кла­ пана можно выслушать нежный дующего тембра систолический шум в месте его проекции. Этот шум не иррадиирует по области сердца и к моменту его

выявления может иметь непостоянный характер. При исследовании фонокар­ диограммы систолический шум записывается как близко примыкающий к I тону, по длительности занимающий от половины до двух третей систолы и хорошо записывающийся в высокочастотном диапазоне. При дальнейшем наблюдении и лечении признаки поражения эндокарда могут исчезать, но не­ редко происходит их стабилизация и нарастание выраженности дующего шу­ ма на верхушке. Через несколько месяцев у таких детей складывается симптомокомплекс недостаточности митрального клапана ревматической этиологии.

При поражении аортального клапана диагноз вальвулита ставится на основании появления очень тихого протодиастолического шума в третьем межреберье слева от грудины. Его динамика также может быть благоприят­ ной с постепенным исчезновением либо нарастанием с последующим форми­ рованием аортальной недостаточности.

Начальный период развития бактериального (септического) эндокардита может иметь самую различную симптоматику. При медленном, затяжном ха­ рактере течения —это длительные субфебрилитеты со значительным наруше­ нием самочувствия ребенка, жалобами на слабость, боли в суставах и мыш­ цах. Кожа становится бледной с «землистым», серым колоритом, иногда на голени появляется петехиальная сыпь. При остром развитии заболевания на­ чальный период манифестируется высокими лихорадками типа ремиттирующих или интермиттирующих, значительной интоксикацией, выраженными из­ менениями периферической крови. При любом варианте клинической картины начального этапа собственно инфекционный эндокардит может проявить себя в специфической для этого заболевания форме по двум клиническим симптомокомплексам. Первый из них —возникновение характерной для вальвулита аускультативной картины над областью митрального, аортального или трикуспидального клапана. Вместе с тем в отличие от ревматического эндокарди­ та симптомы вовлечения клапанов здесь могут появиться иногда очень бы­ стро —в первые же дни заболевания и степень клапанного поражения может

проводится к основанию сердца и в левую подмышечную область (реже на спину). Шум усиливается в положении ребенка на левом боку.

С у ж е н и е л е в о г о в е н о з н о г о у с т ь я . При развернутой клиническои картине дети жалуются на одышку и легкую утомляемость, при осмотре выявляется бледность в сочетании со своеобразной окраской лица —циано- тичным румянцем губ и щек (fades mitralis). Верхушечный толчок ослаблен, пальпируется «кошачье мурлыканье». Перкуторно граница относительной тупости увеличена вверх и вправо. Выслушивается громкий и короткий («хлопающий») I тон и диастолический шум у верхушки сердца, который чаще слышен как пресистолический, но может быть и сочетанным, пресистолическим и протодиастолическим и просто мезодиастолическим. Опреде­

ляется акцент II тона на легочной артерии, нередко его раздвоение или расщепление.

К о м б и н и р о в а н н ы й м и т р а л ь н ы й п о р о к характеризуется до­ минированием клинических и инструментальных признаков одного типа поро­ ка, как правило, митральной недостаточности в сочетании с менее яркими

проявлениями стеноза отверстия, в частности наличием типичного шума мит­ рального стеноза над верхушкой сердца.

Н е д о с т а т о ч н о с т ь а о р т а л ь н о г о к л а п а н а . Жалобы на оды­ шку и сердцебиение, возникающие при физической нагрузке, нередко на боли в области сердца. Кожные покровы бледные, нередко отмечается усиленная пульсация сонных артерий (пляска каротид).

Пульс скорый и высокий, реже можно отметить появление капиллярного пульса. Артериальное давление: снижение минимального при нормальном или умеренно повышенном максимальном, причем степень снижения мини­ мального давления пропорциональна степени недостаточности клапанов аорты. Верхушечный толчок при пальпации усилен и смещен кнаружи и вниз.

межреберье слева от грудины —протодиастолический шум. Шум чаще тихий, нежный, льющийся, лучше выслушивается в положении стоя при наклоне туловища вперед.

Н е д о с т а т о ч н о с т ь т р е х с т в о р ч а т о г о к л а п а н а . Выражен­ ная одышка и слабость, при осмотре —цианоз губ, лица, конечностей, пульса­ ция шейных вен, эпигастральная пульсация. При пальпации нередко улавли­ вается пульсация печени. Расширение правой границы сердца. Над нижней частью грудины прослушивается систолический шум, проводящийся в правую подмышечную область.

Врожденные пороки сердца

Наиболее важными компонентами врожденных пороков сердца являются изменения гемодинамики внутри сердца или прилежащих к нему крупных со­ судах, которые схематически можно представить в виде двух синдромов — синдрома шлюза, т. е. сужения или стеноза, препятствующего кровотоку,

исиндрома сброса, т. е. аномального сообщения между камерами правого

илевого сердца или сосудами, в них впадающими. Внесердечными синдрома­

ми являются нарушения кровообращения в малом или большом круге кро­ вообращения, а также оксигенации крови. Для диагноза чрезвычайно важно выделение синдромов обогащения или обеднения малого круга кровообраще­ ния —гипо-или гиперволемии, а также синдрома легочной гипертензии, воз­ никающей либо первично, либо вторично вследствие длительно существую­ щей гиперволемии малого круга кровообращения. Наконец, при всех врожденных пороках сердца можно выделить синдромы перегрузки или ги­

3группы.

I. Пороки со сбросом крови слева направо (артериально-венозный сброс):

1) дефект межжелудочковой перегородки;

2) открытый артериальный проток;

3) дефект межпредсердной перегородки.

II. Пороки с венозно-артериальным сбросом и артериальной гипоксемией:

1) тетрада Фалло;

2) транспозиция магистральных сосудов;

3) синдром гипоплазии левого сердца.

III. Пороки с препятствием кровотоку (с синдромом шлюза): 1) стеноз легочной артерии;

в четвертом межреберье у левого края грудины, широкой зоной иррадиации в области сердца, но обычно не проводящимся в левую подмышечную область. Перкуторно отмечается увеличение размеров сердца вправо и влево; рентгенологически —увеличение правого и левого желудочков сердца, усиле­ ние легочного рисунка за счет переполнения малого круга кровообращения; на ЭКГ —гипертрофия обоих желудочков сердца.

О т к р ы т ы й а р т е р и а л ь н ы й п р о т о к проявляется непрерывным систолодиастолическим шумом во втором —третьем межреберье у левого края грудины. У новорожденных прослушивается только систолический ком­ понент шума и усиленный II тон на легочной артерии. Рентгенологически от­ мечается увеличение размеров сердца преимущественно за счет его левых от­ делов, выбухание дуги легочной артерии и переполнение сосудов малого круга; на ЭКГ —гипертрофия левых отделов сердца или обоих желудочков.

Для д е ф е к т а м е ж п р е д с е р д н о й п е р е г о р о д к и характерен умеренный систолический шум во втором межреберье слева от грудины, ак­ центуированный II тон на легочной артерии. Перкуторно отмечается расши­ рение границ правого предсердия и желудочка, переполнение сосудов малого круга кровообращения; на ЭКГ —отклонение электрической оси вправо, ги­ пертрофия правого желудочка.

Т е т р а д а Ф а л л о проявляется цианозом, одышечно-цианотическими приступами, систолическим шумом вдоль левого края грудины. Интенсив­ ность шума обратно пропорциональна тяжести порока; ослаблен II тон на ле­ гочной артерии. Рентгенологически отмечается обеднение легочного рисунка, сердце небольших размеров в форме сапожка; дуга легочной артерии запа­ дает ; на ЭКГ —гипертрофия правого желудочка.

Т р а н с п о з и ц и я м а г и с т р а л ь н ы х с о с у д о в характеризуется об­ щим цианозом с рождения; шума может не быть или прослушивается систо­ лический шум сопутствующего дефекта перегородки или стеноза легочной ар­ терии. Рентгенологически отмечается увеличение правых отделов сердца, ча­ сто сердце в виде яйца, лежащего на боку; сужение сосудистого пучка в пря­ мой проекции; на ЭКГ —гипертрофия правого желудочка.

Г и п о п л а з и я л е в о г о ж е л у д о ч к а с е р д ц а диагностируется обычно в периоде новорожденное™, так как больные редко живут больше одного месяца. Характеризуется резкой одышкой с частотой до 100 дыханий в минуту, серым оттенком кожи, акроцианозом. Пульс резко ослаблен, сер­

нарастанием массы тела и уменьшением диуреза. Отеки клинически раньше

Изменения сердца при сердечной недостаточности отражают симптома­ тику основного заболевания сердца - врожденного порока, миокардита или дистрофии миокарда. Тоны сердца могут существенно ослабевать (I тон) или усиливаться (чаще II тон на легочной артерии), усиливается выраженность расщеплении и раздвоений тонов сердца, появляются аритмии, не связанные с дыханием. Ранее отмечавшиеся шумы могут ослабевать. Как правило про­ исходит нарастание размеров сердца. При эхокардиографическом исследова­ нии наблюдается расширение полостей, уменьшение подвижности стенок и клапанов, на ЭКГ - присоединение нарушений проводимости, возбудимо­ сти, усиление нарушений обмена в миокарде, перегрузки отделов сердца.

По клиническим признакам различают несколько стадий недостаточности кровообращения.

I с т а д и я характеризуется появлением признаков недостаточности кро­ вообращения после нагрузки, одышкой и тахикардией при беспокойстве затруднением при сосании, раздражительностью, нарушением сна.

II с т а д и я , п о д с т а д и я А. Проявляется в зависимости от того, в ка­ ком круге кровообращения возникли расстройства гемодинамики. При левоже­ лудочковом типе возникает одышка (учащение дыхания на 30 -50% относи­ тельно возрастной нормыв состоянии покоя), учащение сердцебиений в покое

На с ОТ В03Растн°й нормы. Правожелудочковый тип недостаточности кровообращения протекает с вздутием живота, умеренной гепатомегалией (до

3 см ниже края реберной дуги), лабильной весовой кривой, урежением мочеиспусканий.

II с т а д и я , п о д с т а д и я Б. При левожелудочковом типе характеризуется учащением ритма сердца на 30—50% и частоты дыхания на 50—70%, появле­ нием акроцианоза, навязчивого кашля, непостоянных незвучных хрипов в лег­ ких. При правожелудочковом типе отмечается значительное увеличение пе­ чени (3 —5 см), появление пастозности передней брюшной стенки, поясницы, лица, отек мошонки у мальчиков.

III с т а д и я . При левожелудочковом типе отмечается клиника отека лег­ кого или состояние предотека с выраженным удушьем, форсированным дыха­ нием, жестким дыханием над всеми отделами легких, периодическим мучи­ тельным кашлем; при правожелудочковом типе отмечаются выраженный отечный синдром, гепатоспленомегалия, олигурия, неустойчивый стул.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Закладка органов пищеварения происходит на очень ранней стадии эмб­ рионального развития. Уже к 7—8-му дню из энтодермы начинается органи­ зация в виде трубки первичной кишки, а на 12-й день первичная кишка разде­ ляется на две части: внутризародышевую —будущий пищеварительный тракт и внезародышевую —желточный мешок.

Вначале первичная кишка оканчивается слепо вследствие наличия рото­ глоточной и клоакальной мембран. На 3-й неделе внутриутробного развития происходит расплавление ротоглоточной, а на III месяце - клоакальной мем­ бран. Нарушение этого процесса вызывает аномалии развития. С 4-й недели эмбриогенеза начинается образование различных отделов пищеварительного тракта: из передней кишки развивается глотка, пищевод, желудок и часть две­ надцатиперстной кишки с зачатками поджелудочной железы и печени; из средней кишки формируется часть двенадцатиперстной кишки, тощей и под­ вздошной кишок; из задней развиваются все отделы толстого кишечника.