- •Болезнь Крона . Современные аспекты диагностики и лечения
- •Воспалительные заболевания кишечника
- •Эпидемиология БК
- •Болезнь Крона – (терминальный илеит, гранулематозный энтерит, гранулематозный колит) - Определение
- •Болезнь Крона
- •Диагностика воспалительных заболеваний кишечника (БК)
- •Первичная диагностика БК
- •Уточняющие методы диагностики БК
- •Клиническая картина, обусловленная местным поражением кишечника
- •Клиническая картина, обусловленная местным поражением кишечника
- •Системные проявления БК
- •Маркеры острой фазы воспаления
- •СРБ является маркером исхода ВЗК
- •Гемоглобин, гематокрит
- •Диспротеинемия
- •Маркеры дифференциальной диагностики язвенного колита и болезни Крона
- •Маркеры дифференциальной диагностики язвенного колита и болезни Крона
- •Исследование кала
- •Фекальный кальпротектин
- •Интерпретация результатов исследования фекального кальпротектина
- •Язвенный колит vs Болезнь Крона
- •Ремиссия при Болезни Крона
- •Болезнь Крона симптом «чемоданных ручек»
- •Инфильтрат с язвами и сужением илео-цекального отдела кишечника
- •Эндоскопические признаки БК
- •Патоморфология ВЗК
- •ПАТОМОРФОЛОГИЯ Болезни Крона
- •Болезнь Крона с поражением тонкой кишки
- •Радиологическая диагностика БК
- •БК- глубокое изъязвление, пенетрация воспаления на стенки кишок (формирование инфильтрата)
- •Рентгенография. Стеноз илеум (энтероклизис). Просмотр затруднен из-за наложения тонкой кишки
- •Для уточнения характера изменений в тонкой кишке проводится МРТ- энтерография с раствором маннитола
- •Утолщение стенки толстой кишки при БК при УЗИ
- •СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА
- •Классы препаратов для лечения ВЗК
- •ПРОБИОТИКИ
- •ИЗМЕНЕНИЯ СПЕКТРА ПРОСВЕТНОЙ И ПРИСТЕНОЧНОЙ МИКРОБИОТЫ У ПАЦИЕНТОВ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИШЕЧНИКА ПО
- •Плацебо-контролируемые исследования пробиотиков для поддержания ремиссии при б.Крона
- •САЛИЦИЛАТЫ
- •Салицилаты. Консенсус ECCO 2010
- •Болезнь Крона (поддерживающая терапия после легкой атаки)
- •НАЗНАЧЕНИЕ
- •Топикальный глюкокортикоид - Будесонид
- •Системные глюкокортикостероиды
- •Как долго лечить полной дозой (преднизолон 1 мг/кг)?
- •Могут ли стероиды применяться для поддержания ремиссии?
- •Принципы IBD Ahead
- •Принципы IBD Ahead
- •ИММУНОСУПРЕССОРЫ
- •Отдаленные результаты терапии пероральным преднизолоном (1 год)
- •Клинические предикторы агрессивного течения БК:
- •Поддержание индуцированной стероидами ремиссии азатиоприном
- •Ключевые ВЫВОДЫ для использования стандартной терапии
- •Ключевые выводы для использования стандартной терапии
- •Биологическая терапия
- •Химерные биологические агенты
- •Химерные биологические агенты (рекомбинантные)
- •Биологическая терапия- блокирование различных этапов воспалительной реакции в ткани
- •Одним из наиболее активных цитокинов с провоспалительным действием является ФНО-aльфа
- •История вопроса
- •Препараты биологической терапии ВЗК в России
- •КОГДА И КОМУ ПРОВОДИТЬ БИОЛОГИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ?
- •Показания для проведения
- •классификация
- •классификация
- •Рекомендации при тяжелой атаке БК
- •КАКОВА ЭФФЕКТИВНОСТЬ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ?
- •Влияние длительности заболевания на частоту ремиссии БК в основных клинических исследованиях БТ
- •Естественное течение болезни Крона
- •Уменьшение эффективности биологической терапии (БТ) обусловлена:
- •Частота хирургического вмешательства в зависимости от применения терапии ГИБП (2004- 2014гг.)
- •Как оценивать эффективность лечения
- •Терапевтический мониторинг течения болезни Крона
- •Более высокая частота заживления слизистой при
- •ЕСЛИ БТ ЭФФЕКТИВНА, КАК ДОЛГО МОЖНО/НУЖНО ЕЕ ПРОВОДИТЬ ?
- •Биологическая терапия – не терапия спасения, а болезнь-модифицирующее лечение, меняющее отдаленный прогноз естественного
- •Когда прекращать лечение
- •Неэффективность БТ
- •Тактика во время ремиссии БК
- •ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БК
- •КАКИЕ РИСКИ НЕОБХОДИМО МОНИТОРИРОВАТЬ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ БТ?
- •Результаты 5-летнего наблюдения
- •Чем позже начинаем лечение
- •Тяжелые инфекции – все глобальные исследования Адалимумаба при БК
- •Кохрейновский обзор: частота
- •Скрининг перед началом терапии – для всех биологических препаратов!
- •Эффективность ТБ скрининга: риск
- •Мониторинг ТБ инфекции во время БТ
- •Спектр мониторируемых оппортунистических инфекций при лечении больных ВЗК иммуносупрессорами и БТ:
- •Оценка факторов риска проведения БТ:
- •Лечение БК – взвешенное решение
- •Резюме I
- •Резюме I I
- •Резюме III
- •СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Неэффективность БТ
•Отсутствие ответа на анти-ФНО в течение 12 недель терапии можно считать первично низко-эффективным биологическим лечением (положение ЕССО 5J)
Тактика во время ремиссии БК
•В случае низкого риска рецидива или непереносимости комбинированной терапии возможно перевести пациента на поддерживающую монотерапию
•Поддерживающая монотерапия может проводиться как анти-ФНО, так и ИС
•Длительность поддерживающей терапии не определена (не менее одного года)
ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БК
Даже при полном удалении всех макроскопически измененных отделов кишечника, хирургическое
вмешательство не приводит к полному исцелению: в течение 5 лет клинически значимый рецидив отмечается у 28-45% пациентов, а в течение 10 лет – у 36-61%, что диктует необходимость
продолжения противорецидивной терапии после операции по поводу
БК |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2013 |
|
КАКИЕ РИСКИ НЕОБХОДИМО МОНИТОРИРОВАТЬ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ БТ?
Результаты 5-летнего наблюдения
регистр TREAT (Инфликсимаб)
Повышение риска инфекций:
• Среднетяжелое и тяжелое течение БК (ОР - 2.24,
95% ДИ = 1.57- 3.19; P < 0.001)
• Использование наркотических анальгетиков
(ОР- 1.98, 95% ДИ = 1.44- 2.73; P < 0.001)
•Преднизолон (ОР – 1,57, 95 %ДИ= 1,17-2,10; P = 0.002)
•Инфликсимаб (ОР - 1,43, 95% ДИ= 1.11- 1.84; P = 0.006)
Lichtenstein GR et al. Am J Gastroenterol 2012 ;107:1409–22
Чем позже начинаем лечение
биологическим препаратом, тем выше риск?
N событий/100 ПЛ |
CHARM: частота тяжелых инфекций |
n=37 |
n=53 |
n=95 |
n=170 |
n=366 |
|
n=56 |
|
|
|
Длительность
заболевания
Schreiber S. et al. Journal of Crohn's and Colitis (2013) 7, 213–221
Тяжелые инфекции – все глобальные исследования Адалимумаба при БК
Всего больных n=3160 |
% |
Любая ТИ |
5,8 |
Абсцессыa |
2,5 |
инфекции ЖКТ (исключая абсцессы)b |
1,0 |
Инфекции дыхательных путейc |
0,9 |
Вирусные инфекцииd |
0,5 |
Сепсисe |
0,4 |
Инфекции мочевых путей или |
0,4 |
пиелонефрит |
|
Оппортунистические инфекцииf |
0,2 |
Другиеg |
0,6 |
Colombel JF, et al. Inflamm Bowel Dis. 2009;15(9):1308-19
Кохрейновский обзор: частота
реактивации ТБ на биологической терапии vs контроль повышен
n/100 тыс пациентов |
Anti-TNFs (IFX, ETN; ADA, CZP and GLM) |
|
|
Anti-IL-1 |
(ANA) |
|
Anti-IL-6 |
(TCZ) |
Anti-CD28 (ABA)Anti-B cell (RTX)
Отношение шансов 4,68 (1,18-18,60)
Singh JA et al. The Cochrane Library 2012, Issue 5
Скрининг перед началом терапии – для всех биологических препаратов!
Рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях или КТ
Клинический осмотр и сбор анамнеза (контакты по ТБ!)
Скрининговые тесты
Заключение фтизиатра о возможности терапии ГИБП или необходимости проведения терапии
Выбор между данными тестами проводится с учетом их доступности наличия противопоказаний у пациента к проведению данного теста
Реакция Манту считается положительной при > 5 мм
Диаскин тест считается положительным при > 5 мм
Квантифероновый тест проводится в случае наличия у пациента противопоказаний к постановке скарификационных проб
Cовет экспертов по профилактике ТБ при планировании и проведении терапии ГИБП
Июль 2010, Москва
Эффективность ТБ скрининга: риск
снижается до общепопуляционного
1
0,5
0
Частота, n/100 ПЛ
испанский регистр BIOBADASER
Риск заболеть vs общая |
|
Снижение на |
популяция 20,9 |
|
|
(95%ДИ 12-36,8) |
|
77% |
|
Риск заболеть vs общая популяция 4,7 (95%ДИ 0,5-18,9)
до введения скрининга |
после введения скрининга |
Carmona L. et al Arthritis Rheum 2005 Jun;52(6):1766-72.