![](/user_photo/65070_2azrz.gif)
- •Болезнь Крона . Современные аспекты диагностики и лечения
- •Воспалительные заболевания кишечника
- •Эпидемиология БК
- •Болезнь Крона – (терминальный илеит, гранулематозный энтерит, гранулематозный колит) - Определение
- •Болезнь Крона
- •Диагностика воспалительных заболеваний кишечника (БК)
- •Первичная диагностика БК
- •Уточняющие методы диагностики БК
- •Клиническая картина, обусловленная местным поражением кишечника
- •Клиническая картина, обусловленная местным поражением кишечника
- •Системные проявления БК
- •Маркеры острой фазы воспаления
- •СРБ является маркером исхода ВЗК
- •Гемоглобин, гематокрит
- •Диспротеинемия
- •Маркеры дифференциальной диагностики язвенного колита и болезни Крона
- •Маркеры дифференциальной диагностики язвенного колита и болезни Крона
- •Исследование кала
- •Фекальный кальпротектин
- •Интерпретация результатов исследования фекального кальпротектина
- •Язвенный колит vs Болезнь Крона
- •Ремиссия при Болезни Крона
- •Болезнь Крона симптом «чемоданных ручек»
- •Инфильтрат с язвами и сужением илео-цекального отдела кишечника
- •Эндоскопические признаки БК
- •Патоморфология ВЗК
- •ПАТОМОРФОЛОГИЯ Болезни Крона
- •Болезнь Крона с поражением тонкой кишки
- •Радиологическая диагностика БК
- •БК- глубокое изъязвление, пенетрация воспаления на стенки кишок (формирование инфильтрата)
- •Рентгенография. Стеноз илеум (энтероклизис). Просмотр затруднен из-за наложения тонкой кишки
- •Для уточнения характера изменений в тонкой кишке проводится МРТ- энтерография с раствором маннитола
- •Утолщение стенки толстой кишки при БК при УЗИ
- •СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА
- •Классы препаратов для лечения ВЗК
- •ПРОБИОТИКИ
- •ИЗМЕНЕНИЯ СПЕКТРА ПРОСВЕТНОЙ И ПРИСТЕНОЧНОЙ МИКРОБИОТЫ У ПАЦИЕНТОВ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИШЕЧНИКА ПО
- •Плацебо-контролируемые исследования пробиотиков для поддержания ремиссии при б.Крона
- •САЛИЦИЛАТЫ
- •Салицилаты. Консенсус ECCO 2010
- •Болезнь Крона (поддерживающая терапия после легкой атаки)
- •НАЗНАЧЕНИЕ
- •Топикальный глюкокортикоид - Будесонид
- •Системные глюкокортикостероиды
- •Как долго лечить полной дозой (преднизолон 1 мг/кг)?
- •Могут ли стероиды применяться для поддержания ремиссии?
- •Принципы IBD Ahead
- •Принципы IBD Ahead
- •ИММУНОСУПРЕССОРЫ
- •Отдаленные результаты терапии пероральным преднизолоном (1 год)
- •Клинические предикторы агрессивного течения БК:
- •Поддержание индуцированной стероидами ремиссии азатиоприном
- •Ключевые ВЫВОДЫ для использования стандартной терапии
- •Ключевые выводы для использования стандартной терапии
- •Биологическая терапия
- •Химерные биологические агенты
- •Химерные биологические агенты (рекомбинантные)
- •Биологическая терапия- блокирование различных этапов воспалительной реакции в ткани
- •Одним из наиболее активных цитокинов с провоспалительным действием является ФНО-aльфа
- •История вопроса
- •Препараты биологической терапии ВЗК в России
- •КОГДА И КОМУ ПРОВОДИТЬ БИОЛОГИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ?
- •Показания для проведения
- •классификация
- •классификация
- •Рекомендации при тяжелой атаке БК
- •КАКОВА ЭФФЕКТИВНОСТЬ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ?
- •Влияние длительности заболевания на частоту ремиссии БК в основных клинических исследованиях БТ
- •Естественное течение болезни Крона
- •Уменьшение эффективности биологической терапии (БТ) обусловлена:
- •Частота хирургического вмешательства в зависимости от применения терапии ГИБП (2004- 2014гг.)
- •Как оценивать эффективность лечения
- •Терапевтический мониторинг течения болезни Крона
- •Более высокая частота заживления слизистой при
- •ЕСЛИ БТ ЭФФЕКТИВНА, КАК ДОЛГО МОЖНО/НУЖНО ЕЕ ПРОВОДИТЬ ?
- •Биологическая терапия – не терапия спасения, а болезнь-модифицирующее лечение, меняющее отдаленный прогноз естественного
- •Когда прекращать лечение
- •Неэффективность БТ
- •Тактика во время ремиссии БК
- •ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БК
- •КАКИЕ РИСКИ НЕОБХОДИМО МОНИТОРИРОВАТЬ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ БТ?
- •Результаты 5-летнего наблюдения
- •Чем позже начинаем лечение
- •Тяжелые инфекции – все глобальные исследования Адалимумаба при БК
- •Кохрейновский обзор: частота
- •Скрининг перед началом терапии – для всех биологических препаратов!
- •Эффективность ТБ скрининга: риск
- •Мониторинг ТБ инфекции во время БТ
- •Спектр мониторируемых оппортунистических инфекций при лечении больных ВЗК иммуносупрессорами и БТ:
- •Оценка факторов риска проведения БТ:
- •Лечение БК – взвешенное решение
- •Резюме I
- •Резюме I I
- •Резюме III
- •СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
САЛИЦИЛАТЫ
Салицилаты. Консенсус ECCO 2010
Индукция ремиссии Легкая форма, илеоцекальная локализация
Эффективность месалазина ограничена [EL1a, RG B]. Легкая форма, колит
Сульфасалазин в высокой дозе - [EL1b, RG A]
НЕ ОБЕСПЕЧИВАЕТ ЗАЖИВЛЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ КИШЕЧНИКА
A. Dignass et al. JCC (2010) 4, 28–62
![](/html/65070/203/html_X7vM1JoCHO.ulx1/htmlconvd-5hzTYW43x1.jpg)
Болезнь Крона (поддерживающая терапия после легкой атаки)
Болезнь Крона тонкой кишки
Илеоцекальная
локализация
Болезнь Крона толстой кишки
•Месалазин в оболочке из этилцеллюлозы
•4 г/сут Не менее 2 лет 1
•Только при достижении ремиссии при монотерапии месалазином
•4 г/сут1
•Только при достижении ремиссии при монотерапии месалазином или сульфасалазином
•4 г/сут. Не менее 4 лет1
Экспертная комиссия РГА и Общества по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России. Колопроктология, 2013, №3 (45)
Халиф И.Л., Белоусова Е.А. Консервативная терапия воспалительных заболеваний кишечника в схемах (Пособие для врачей), 2014
НАЗНАЧЕНИЕ
КОРТИКОСТЕРОИДОВ
Топикальный глюкокортикоид - Будесонид
•Эффективность 51-69% при назначении на 8-12 недель
•Кокрановский обзор: «Будесонид эффективен при среднетяжелой атаке болезни Крона. При тяжелой атаке (CDAI >300) будесонид менее эффективен, чем системные стероиды»
•Фармакокинетические ограничения – действие только в илеоцекальном сегменте
*Benchimol, Cochrane Database Syst Rev 2008; 2: CD006792
Системные глюкокортикостероиды
•Эффективность подтверждена Кохрановским систематическим обзором* и составляет от 60% до 97%
*Benchimol, Cochrane Database Syst Rev 2008; 2: CD006792
![](/html/65070/203/html_X7vM1JoCHO.ulx1/htmlconvd-5hzTYW47x1.jpg)
Как долго лечить полной дозой (преднизолон 1 мг/кг)?
• В течение года только у 34% сохранялась ремиссия при
длительном наблюдении*
•эндоскопическая ремиссия к 7 нед <1/3
•кумулятивный риск побочных эффектов
увеличение длительности лечения полной
дозой КС более 3 нед НЕ ОПРАВДАНО
10 |
|
|
|
|
пическая |
0 |
|
|
|
|
ремиссия |
|
Нед 4 |
нед 5 |
нед 6 |
нед 7 |
|
|
|
Modigliani R et al. Gastroenterology. 1990;98:811–18 *Landi B, et al. Gastroenterology 1992;102:1647–53.
![](/html/65070/203/html_X7vM1JoCHO.ulx1/htmlconvd-5hzTYW48x1.jpg)
Могут ли стероиды применяться для поддержания ремиссии?
•Систематический обзор 2002 г*: «Системные кортикостероиды не превосходят плацебо по эффективности поддержания ремиссии болезни Крона»
•Кокрановский обзор 2009 г#: «Эффективность будесонида для поддержания ремиссии болезни Крона не превышает таковую для плацебо или приема системных стероидов по схеме снижения»
•Будесонид не эффективен для поддержания ремиссии при болезни Крона, начиная с 3 мес после индукции ремиссии
•Длительное применение будесонида ассоциируется с побочными эффектами, характерными для стероидной терапии
*Benchimol EI. Budesonide for maintenance of remission in Crohn's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD002913
#Yang YX. Corticosteroids in Crohn's disease. Am J Gastroenterol. 2002 Apr;97(4):803-23.
![](/html/65070/203/html_X7vM1JoCHO.ulx1/htmlconvd-5hzTYW49x1.jpg)
Принципы IBD Ahead
ДЕЛАТЬ...
•Идентифицировать больных с неблагоприятным прогнозом заболевания
•Рано назначать иммуносупрессоры
•Своевременная оценка ответа
–Преднизолон - на 2–4 неделе (БК средней тяжести) – через 7 дней (БК тяжелая атака)
–Азатиоприн 10–12 недель
•Считать целью лечения – достижение без-стероидной ремиссии
•Кроме клинических использовать дополнительные критерии эффективности лечения
–Биомаркеры
–Заживление слизистой
•Своевременно оптимизировать дозу иммуносупрессоров
Ferrante M et al. J Crohn’s Colitis 2011;6:116–31
![](/html/65070/203/html_X7vM1JoCHO.ulx1/htmlconvd-5hzTYW50x1.jpg)
Принципы IBD Ahead
НЕ ДЕЛАТЬ...
•НЕ использовать продолжительные или повторные курсы кортикостероидов
•НЕдооценивать токсичность кортикостероидов
•НЕ продолжать лечение азатиоприном в стандартной дозе, если полная ремиссия не достигнута
Ferrante M et al. J Crohn’s Colitis 2011;6:116–31