4 курс / Акушерство и гинекология / Экзаменационная задача № 21

Настоящие вторые роды срочные, длятся 15 часов. Из анамнеза: первые роды были «трудными» и закончились рождением мертвого плода. Воды излились преждевременно 18 часов назад. Размеры таза: 24-26-30-17 см, Предполагаемая масса плода 3700 г. Схватки судорожного характера, матка не расслабляется, резко болезненный нижний сегмент. Контракционное кольцо выше пупка. Головка малым сегментом во входе в таз. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода полное.

Диагноз? План ведения? Какая ошибка допущена при ведении беременности и родов?

Решение

Диагноз: Беременность 39-40 недель, роды вторые, срочные, преждевременное излитие околоплодных вод, длительный безбодный период. Клинически узкий таз (признак Вастена положительный). Угрожающий разрыв матки (схватки судорожного характера, матка не расслабляется, резко болезненный нижний сегмент, контракционное кольцо выше пупка).

План ведения

1. Помощь роженице должна быть оказана как только поставлен диагноз, поскольку разрыв матки может наступить в ближайшее время.

2. В первую очередь, следует прекратить родовую деятельность путем дачи глубокого наркоза.

3. Когда наступит наркотический сон и полное расслабление матки, больную можно перекладывать на каталку и транспортировать в операционную.

4. При угрожающем разрыве матки роды заканчивают операцией кесарева сечения. При вскрытии брюшной полости может быть обнаружен серозный выпот, отек передней брюшной стенки, мочевого пузыря, мелкоточечные кровоизлияния на серозной оболочке матки. Нижний сегмент, как правило, истончен. Рассечение матки в нижнем сегменте следует производить осто­рожно, не форсируя разведение циркулярных волокон, ибо разрез может продлиться на область сосудистого пучка. С большой осторожностью следует извлекать ребенка.

5. После извлечения плода и последа матку необходимо вывести из брюш­ной полости и внимательно осмотреть, так как может быть обнаружен разрыв задней стенки.

6. Одновременно с оказанием помощи матери необходимы мероприятия по оживлению новорожденного, так как при угрожающем или начавшемся разрыве матки вследствие тяжелых гемодинамических расстройств в сосудах матки и фетоплацентарного комплекса, а также в результате «шнурующего» воздействия перерастянутого нижнего сегмента матки на сосуды головы, шеи и верхней части туловища плода у внутриутробного ребенка развивается гипоксия, которая переходит в асфиксию новорожденного.

Ошибки, допущенные при ведении беременности и родов:

1. Во время беременности не был диагностирован анатомически узкий таз.

У женщины анатомически узкий равномеросуженный таз (отмечается уменьшение как поперечных, так и прямых размеров таза).

Для определения степени сужения таза необходимо определить истинную конъюгату.

Истинная конъюгата = Conjugata externa-10 (если индекс Соловьёва>15-15,5см), -9 (если индекс Соловьёва 14,5-15 см), -8 (если индекс Соловьёва<14,5см).

Истинная конъюгата (по наружной конъюгате) = 17-9=9 см.

Согласно истинной конъюгате сужение таза I степени.

2. В процессе родов при наличии явных признаков клинически узкого таза план ведения родов не был пересмотрен.

3. Был допущен длительный безводный период, что увеличивает возможность инфицирования во время проведения операции кесарева сечения.