4 курс / Акушерство и гинекология / Экзаменационная задача № 2

У родильницы 32 лет спустя 20 минут после окончания 5-х родов с кровопотерей 300 мл. (0,32%) из половых путей появились обильные кровяные выделения, а кровопотеря одномоментно составила около 500 мл и продолжается. При наружном массаже матка дряблая, кожные покровы у родильницы бледные, она жалуется на слабость, потемнение в глазах, жажду. Пульс 100 ударов в минуту, АД 90/60 мм.рт.ст.

Диагноз? План ведения (действий)?

Решение

Диагноз: Роды пятые, кровопотеря умеренная (0,85% от массы тела, ≈20% ОЦК), геморрагический шок II степени тяжести

План ведения

1. Главный принцип - комплекс мероприятий проводить быстро и четко, не тратя времени на повторное применение неэффективных средств и мани­пуляций.

2. Опорожнение мочевого пузыря.

3. Наружный массаж матки через брюшную стенку.

4. Одновременно внутривенно и внут­римышечно (или подкожно) вводят препараты, сокращающие мускулатуру матки. В качестве таких средств можно использовать 1 мл (5 ЕД) окситоцина, 0,5—1 мл 0,02% раствора метилэргометрина. Необходимо помнить, что препараты спорыньи при передозировке могут оказать угнетающее действие на сократительную деятельность матки, а окситоцин — привести к нарушению свертывающей системы крови.

5. Местная гипотермия (лед на живот).

6. Ручное обследованию полости матки, удаление сгустков крови, ревизия плацентарной площадки; при выявлении задержавшейся доли пла­центы удалить ее, проверить целостность стенок матки. Во время операции можно определить степень нарушения моторной функции матки. При сохраненной сократительной функции сила сокращения ощущается рукой оперирующего, при гипотонии отмечаются слабые сокра­щения, а при атонии матки сокращения отсутствуют, несмотря на механические и лекарственные воздействия. Проводят повторный или первый (если ещё не был произведён) осмотр родовых путей в зеркалах.

7. Для закрепления полученного эффекта рекомендуется наложить попе­речный шов на шейку матки по Лосицкой, поместить в область заднего свода влагалища тампон, смоченный эфиром, ввести в шейку матки 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл (5 мг) простагландина.

8. Все мероприятия по остановке кровотечения проводятся параллельно с инфузионно-трансфузионной терапией, адекватной кровопотере.

9. В случае отсутствия эффекта от своевременного проведения лечения (наружный массаж матки, введение сокращающих матку средств, ручное обследование полости матки) и продолжающемся кровотечении (кровопотеря свыше 1000 мл) необходимо немедленно приступить к чревосечению. При массивном послеродовом кро­вотечении операция должна быть предпринята не позднее, чем через 30 мин после начала гемодинамических нарушений (при АД 90 мм рт. ст.). Пред­принятая после этого срока операция, как правило, не гарантирует благо­приятного исхода. Хирургические методы остановки кровотечения основаны на перевязке маточных и яичниковых сосудов или удалении матки.

10. К надвлагалищной ампутации матки следует прибегать при отсутствии эффекта от перевязки сосудов, а также в случаях частичного или полного приращения плаценты.

11. Экстирпацию рекомендуется производить в тех слу­чаях, когда атония матки возникает в результате приращения предлежащей плаценты, при глубоких разрывах шейки матки, при наличии инфекции, а также если патология матки является причиной нарушения свертывания крови.