Рис. 5-470. Спленэктомия, VI. Восстановление непрерывности задней париетальной брюшины

и восстанавливая непрерывность задней париетальной брюшины (рис. 5-470).

Большая тщательность и осторожность при обработке образований ворот селезенки необходимы потому, что центральная культя сосудов, если ее заранее не зажать инструментом, ускользнет глубоко в забрюшинное пространство, откуда ее можно достать лишь ценоютравмыокружающих органов, и главным образомподжелудочной железы.А возникающая при этом обширная ретроперитонеальная гематома грозит неприятностями и в послеоперационный период.

После удаления селезенки и тщательного ге-мостаза проводится ревизия по краю большой кривизны желудка (не поврежден ли он). Если был раздавлен участок желудочной стенки или вскрыт его просвет, то края такого участка погружаются, ушиваются двухрядным швом, при необходимости может быть проведена и резекция небольшого отрезка.

Тщательно осматривается также и хвост поджелудочной железы, не разделен ли он где-нибудь, не нарушена ли целостность его субстанции. Если в ходе операции хвост поджелудочной железы оказывается поврежденным, то травмированная часть удаляется, а интактная культя ушивается серозными швами и прикрывается сальником.

Если спленэктомия проводилась по поводу нарушения кроветворной системы, то в ходе операции в воротах селезенки, а в конце ее в удаленных отсюда местах проводят ревизию на предмет возможного наличия небольших добавочных селезенок. Обнаружив таковые, их удаляют.

После спленэктомии к ложу селезенки подводится толстая дренажная трубка, которая выводится непосредственно под левой реберной дугой по средней подмышечной линии через отдельное отверстие.

Послеоперационные осложнения

Послеоперационные осложения происходят в основном в результате технических ошибок, допущенных во время операции. Наиболее частое осложнение —кровотечение.Если оно принимает большие размеры, возникает необходимость в экстренной релапаротомии. Поэтому важно в конце операции провести тщательную ревизию, остановить даже самые маленькие кровотечения, так как гораздо легче сделать это во время операции, чем после него, в более сложных условиях, возможно при релапаротомии, проводящейся ночью, когда уже приходится искать источник кровотечения в огромной гематоме.

Повышение температурыпосле спленэктомии типично и нередко. Венгерский хирург Herczel еще в начале нашего века выявил, что оно, очевидно, связано с микротравмой хвоста поджелудочной железы и последующим аутодигестивным воспалением вокруг места травмы. Очевидно, этим объясняется и склонность раны брюшной стенки после спленэктомиик расхождению.Именно поэтому целесообразно снимать швы не ранее, чем на 12—14день после операции. Гораздо реже отмечается тяжелый панкреатит или свищ поджелудочной железы.

В любом случае, когда в ложе селезенки возникает обширная гематома, особенно, если она более или менее инфицирована (одновременное повреждение желудка или поперечноободочной кишки), иногда образуетсяподдиафрагмальный абсцесс.Появляются взаимосвязанные ателектазы Fleischnerв левом легком и левосторонний плеврит. Иногда именно эти явления и обращают внимание на еще не обнаруживший себя поддиафрагмальный абсцесс.

Постспленэктомическое кровотечение из пищеварительного тракта может быть вызвано различными причинами. Тромбоз коротких вен желудка может вызвать желудочное кровотечение, а тромбоз селезеночной вены, распространившись на систему воротной вены, на ветви верхней или нижней брыжеечных вен, может вызвать тяжелое кишечное кровотчение.

В специальной литературе на английском языке существует термин «postsplenectomy bleeding»,так называют сильное постспленэктомическое кровотечение из варикозных узлов пищевода или желудка в результате портальной гипертонии. Причиной такого кровотечения является то, что отток из коронарных вен желудка в сторону селезеночной вены, куда они впадают, и после спленэктомии заторможен, ибо в результате удаления селезенки портальное давление снижается лишь незначительно. Из-за тромбоза селезеночной вены после спленэктомии давление в коронарных венах желудка может даже повыситься.