Техника проведения операции

него края поджелудочной железы разыскивают селезеночную артерию и вену. Чаще всего эти сосуды проходят вне поджелудочной железы, затем по частоте следует их прохождение сзади, над или кпереди от поджелудочной железы, иногда эти сосуды располагаются в самой железе и окружены небольшой частью ее ткани.

При портальной гипертонии забрюшинное пространство может быть окружено обширным и очень хрупким венозным сплетением, так что отыскание и изолирование сосудов селезенки вдоль верхнего края поджелудочной железы наталкивается на большие трудности, а при сильном венозном кровотечении, исходящем из кол-латералей, может и вообще стать невозможным.

Препаровку вдоль верхнего края поджелудочной железы в любом случае следует производить с предельной осторожностью, так как при возникновении глубинного кровотечения его очень трудно остановить. Если удается с помощью диссектора выделить селезеночную артерию и вену из их окружения, то под каждый из этих сосудов в отдельности, подводится нитка. Сначала перевязывается артерия, затем в паренхиму селезенки впрыскивают 1младреналина, после чего происходит ее сокращение почти наполовину. Теперь перевязывают селезеночную вену. Затем следует перевязка периспленальных сосудов и удаление органа.

Перевязка магистральных сосудов селезенки по верхнему краю поджелудочной железы не сокращает кровоснабжение этого органа настолько, насколько это ожидалось бы. Левая желудочно-сальниковая артерия от правой желудочно-сальниковой артерии, короткие артерии желудка и верхняя полярная артерия, соответствующие им вены и развившиеся в сращениях обширные кол-латерали несут столько крови, что удаление селезенки все еще связано с опасностью для жизни больного.

Автор этой главы после испытания на практике всех приведенных методов пришел к выводу, что в случае селезенки небольших размеров хорош и надежен любой способ. В случае жегигантской селезенкииобширной коллатеральной сетина практике наиболее оправдал себяследующий метод спленэктомии.

Обеспечение широкого доступа путем левосторонней верхней срединной лапаротомии или верхней срединной с перпендикулярным этому поперечным разрезом. После перевязки сосудов по левому краю желудочно-ободочной связки вдали от желудка и вблизи от поперечноободоч-ной кишки вскрывается сальниковая сумка. Между лигатурами рассекается селезеночно-ободочная связка, тем самым освобождается нижний полюс селезенки. Продвигаясь снизу вверх, между лигатурами постепеннорассекается желудочно-селезеночная связка,являющаяся непосредственным продолжением желудочно-ободочной связки (рис. 5-465).Теперь перед хирургом открываются полностью ворота селезенки на про-

Рис. 5-465. Спленэктомия, 1. Пересечение левого края же-лудочно-ободочной, селезеночно-ободочной и желудочно-селезеночной связок

тяжении 8—10 см, что очень важно, ибо если 'напоследующих этапах операции возникнет сильное кровотечение из селезенки, сравительно нетрудно с ним справиться, зажав сосуды, проходящие в воротах селезенки.

Вместе со стоящим рядом ассистентом оперирующий хирург, стоя справа от больного, сильно оттягивает вправо желудок, тем самым поднимая из ложа селезенку, прилегающую к большой кривизне желудка. Теперь быстрыми движениями, где тупо руками, где остро ножницами,разъединяются сращения между выпуклой поверхностью селезенки и нижней поверхностью диафрагмы.При этом необходимо следить за тем, чтобы не надорвать паренхиму селезенки и не возникло сильное профузное кровотечение. Лучше даже оставить на селезенке париетальную брюшину, т. е. производить пре-паровку экстраперитонеально, подобно тому, как это выполняется экстраплевралыю при некоторых вмешательствах на легких. В таком случае сильное кровотечение, возникающее на выпуклой поверхности паренхимы, легко остановить прижатием салфетки, смоченной в горячем физиологическом растворе.

Более сильное кровотечение может происходить с другой стороны сращений, с внутренней поверхности диафрагмы, там, где была отделена селезенка. На огромной поверхности могут открываться многочисленные сосуды с широким просветом, в большинстве своем это вены, давление в которых настолько низкое, что прижатие салфеток, смоченных горячим солевым раст-

вором, —по крайней мере, на время прижатия—останавливает кровотечение. Салфетки, наложенные в области ложа селезенки и нежней поверхности диафрагмы, прижимаются стоящим напротив оперирующего хирурга ассистентом с помощью широкого шпателя.

Рис. 5-466. Спленэктомия, II. Отделение селезенки от левой почки и поворачивание ее вправо. Задняя поверхность корня селезенки выступает на передний план

Рис. 5-467. Спленэктомия, III. Если селезенка разорвана и кровоточит, то ее корень пережимают рукой

Рис. 5-468. Спленэктомия, IV. Кровотечение из поврежденной селезенки может быть остановлено наложением жгута

Ряс. 5-469. Спленэктомия, V. Сосуды в корне селезенки выделяются диссектором и пересекаются после их перевязки

разом: их перевязывают или по возможности дважды прошивают крепкими нитками. Кроме того в культе массы образований ворот селезенки, на которую наложена одна общая лигатура, отыскивают концы пересеченных крупных сосудов и перевязывают их, каждый в отдельности удерживая зажимом.

При отжатии и перевязке элементов ворот селезенки следует прежде всего обращать внимание на то, чтобы не повредить хвост поджелудочной железы, который, особенно при сплено-мегалии, простирается до самых ворот селезенки. Нельзя ни перевязывать, ни прошивать, ни захватывать зажимом и участки большой кривизны желудка.

После того, как сосуды селезенки перевязаны, из ее ложа одну за другой удаляют салфетки, производя при этомтщательный гемостаз по всей нижней поверхности диафрагмы.Небольшие сосуды коагулируют, а более крупные —перевязывают или прошивают. Убедившись в полном гемостазе по всей поверхности диафрагмы, соответствующей выпуклой стороне селезенки, опять проводят контроль центральных культей, при этом останавливают самые минимальные кровотечения. Небольшие точечные кровотечения в области рассеченных связок лучше всего останавливать наложением обкалывающих П-образ-ных серозных швов, сшивая при этом края раны