нисходящая часть толстой кишки, откуда развилась реТроперитонеальная флегмона, и перитонит.

Как показывает следующий пример, даже при незначительной травме нижней части левой половины грудной клетки необходимо искать возможное повреждение селезенки. У больного, поступившего в крупную больницу, в области левой половины грудной клетки был определен тупой перкуторный тон на участке шириной в четыре поперечных пальца, что вызвало подозрение на наличие эксудата. Без предварительного рентгенологического исследования была произведена пункция, однако без успеха. Через четыре часа больной скончался. На вскрытии оказалось, что тупость перкуторного тона объяснялась релаксацией диафрагмы и высоким расположением увеличенной селезенки. На выпуклой поверхности селезенки была повреждена капсула (пункция1), в брюшной полости было обнаружено большое количество крови, т. е. больной погиб от кровотечения.

При подозрении на повреждение также и грудной клетки наиболее целесообразен широкий торакоабдоминальный доступ к органам, находящимся в области предполагаемой травмы. Таким образом, в случае повреждения селезенки спленэктомию всегда производят при помощи широкой лапаротомии или тораколапаротомии.

Для удаления селезенки нормальных размеров, например, при иммунотромбоцитопении, достаточен и небольшой паракостальный разрез даже без рассечения прямой мышцы живота. Но чем больше селезенка, тем труднее и опаснее ее удаление.Самой большой опасностью при сплен-эктомии является кровотечение.

При селезенке больших размеров, особенно, если приходится опасаться повышенной кровоточивости (например, при гиперсплении или циррозе печени), из-за расширенного коллатерального кровообращения нельзя «экономить» на обнажении, необходим широкий доступ. Его обеспечивает продольный левый трансректальный или верхний срединный и перпендикулярный ему поперечный разрезы (угловая лапаротомия). В таких случаях Petri,например, предпочитает трансторакально-трансдиафрагмальный доступ. К таким сложным операциям необходимо тщательно готовиться, позаботиться о безупречной анестезии, о достаточном запасе крови, о хороших ассистентах, которых может быть даже трое.

Спленэктомия

Суть вмешательства состоит в перевязке и пересечении сосудов, идущих к селезенке, и в удалении этого органа.

Сосуды проходят к селезенке в различных связках. Желудочно-селезеночная связка (lig. gas-trolienale) — не что иное, как продолжение влево желудочно-ободочной связки. Эта связка явля

Рис.-5-464. Топографоанатомическое положение селезенки. Связки селезенки: а) вид спереди и б) со стороны сумки сальника

ется дупликатурой брюшины и соединяет большую кривизну желудка с воротами селезенки. В ней проходяткороткие сосуды желудка (vasa gastrica brevia).Нижний отрезок этой связки, который проходит к нижней части ворот селезенки, имеет в длину много сантиметров, в то время как верхний ее отрезок, соединяющий большую кривизну желудка с верхней частью ворот селезенки, в длину всего 0,5—1см.Это важно знать, так как при перевязке и рассечении сосудов из-за незначительности расстояния может быть легко поврежден близко расположенный желудок.

Наибольшее значение среди связок селезенки имеетподжелудочно-селезеночная связка (lig.рап-creatolienale),где проходятселезеночная артерия и вена (a. et v. lienalis),поступая из ретроперито-неального пространства и проходя от хвоста поджелудочной железы к воротам селезенки. Эта связка идет позади желудочно-селезеночной связки. Между ними находитсящель малого сальника, которая до ворот селезенки не доходит, так как в находящейся позади поджелудочно-селезеночной связке проходит селезеночная артерия и от нее ответвляютсялевая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica sin.)икороткие артерии желудка(аа. gastricae breves),переходящие в расположенную спереди желудочно-селезеночную связку. Чем ближе к селезенке, тем больше соединены эти обе связки.

Желудочно-селезеночная и поджелудочно-селезеночная связки соединяются вблизи от верхнего полюса ворот селезенки, продолжаясь затем кверху в составедиафрагмально-селезеночной (lig. phrenicolienale)идиафрагмально-желудочной (lig. phrenicogastricum)связок, в которых от нижней поверхности диафрагмы проходят мелкие сосуды к селезенке(верхняя полярная артерия —а. ро-laris superior)и к желудку (короткие артерии).

Желудочно-селезеночная связка соединяется с поджелудочно-селезеночной связкой тоже вблизи от нижнего полюса ворот селезенки, и обе идут книзу вжелудочно-ободочной и селезеночно-ободочной связках,в которых проходят ветвилевой желудочно-сальниковой артерии.Связки селезенки показаны нарис. 5-464.

Как видно из вышеизложенного, при нормальных анатомических соотношениях все сосуды впадают в ворота селезенки или выходят из них. Длина этих ворот равна примерно 10см,тогда как вся выпуклая поверхность селезенки (fades diaphragmatica),более того, и преобладающая часть ее вогнутой поверхности (fades gastrica до ворот и fades renalisпозади ворот) совершенно свободны от сосудов. Иначе обстоит дело при патологических состояниях, особенно при значительной спленомегалии, при которой могут образоваться широкие и плотные сращения между селезенкой и соседними органами, прежде всего между селезенкой и диафрагмой. В сра-