артериальная гипертензия

14. Отметьте механизм действия алендроновой кислоты:

• снижение активности остеокластов

• стимуляция остеогенеза

• повышение реабсорбции кальция почками

• повышение абсорбции кальция в кишечнике

• стимуляция синтеза паратиреоидного гормона

15. Отметьте побочные эффекты алендроновой кислоты:

• миалгия

• боли в костях

• мышечные судороги

• гастралгия

• диспепсия

16. Отметьте механизм действия аллопуринола:

• угнетение активности фагоцитов

• увеличение выведения мочевой кислоты почками

• угнетение ксантиноксидазы

• угнетение активности остеокластов

• повышение кальцификации костей

17. Отметьте с какими препаратами противопоказан одновременный прием силденафила:

• изосорбида динитрат

• изосорбида мононитрат

• нитроглицерин

• нифедипин

• эналаприл

18. Отметьте противопоказания к назначению силденафила:

• нестабильная стенокардия

• атеросклероз сосудов нижних конечностей

• ишемический инсульт

• артериальная гипотензия

• неконтролируемая артериальная гипертензия

19. Отметьте побочные эффекты сибутрамина

• тахикардия

• артериальная гипертензия

• артериальная гипотензия

• бессонница

• депрессия

20. Отметьте гиполипидемические препараты, оказывающие гепатотоксическое дествие:

• аторвастатин

• фенофибрат

• эзетимиб

• симвастатин

• кальцитонин

21. Определите препарат, который: модулирует действие эстрогеновых рецепторов /// повышает массу костной ткани /// применяется при остеопорозе/// среди побочных эффектов — склонность тромбозам, тромбоцитопения, гепатотоксичность, судороги мышц нижних конечностей

• кальцитонин

• аторвастатин

• ралоксифен

• аллопуринол

• алендроновая кислота

22. Определите препарат, который: повышает абсорбцию кальция в кишечнике и реабсорбция кальция почками /// повышает экскрецию фосфатов /// стимулирует остеогенез /// применяется при остеопорозе /// вызывает гиперкальциемию, мышечные судороги, боли в конечностях и спине, сердцебиение

• тадалафил

• фенофибрат

• паратиреоидный гормон

• ралоксифен

• кальцитонин

23. Определите препарат, который: снижает активность остеокластов /// повышает кальцификацию костей /// повышает экскрецию кальция и фосфатов /// применяется при остеопорозе и гиперпаратиреозе /// в качестве побочных эффектов могут быть артериальная гипертензия, артралгия, приливы крови к лицу, гастралгия

• алендроновая кислота

• ралоксифен

• фенофибрат

• паратиреоидный гормон

• кальцитонин

24. Определите препараты, которые: угнетает активность ГМК-КоА-редуктазы /// применяются для лечения атеросклероза /// к побочным эффектам относятся: миалгия, миопатия, рабдомиолиз, гепатотоксичность, гипергликемия

• эзетимиб

• аторвастатин

• орлистат

• симвастатин

• фенофибрат

25. Определите препарат, который: повышает активность липопротеинлипазы /// повышает синтез ЛПВП /// применяются при атеросклерозе /// побочными эффектами могут быть миалгия, миопатия, гепатотоксичность, диспепсия, гастралгия, импотенция, рак предстательной железы

• сибутрамин

• орлистат

• фенофибрат

• аторвастатин

• симвастатин

Ситуационные задачи

1. Пациентка 70-ти лет поступила в травмпункт с жалобами на боль и отек в нижней трети предплечья, а также невозможность движений в лучезапястном суставе. Про опросе выяснилось, что пациентка страдает ревматоидным артритом, в связи с чем получает терапию глюкокортикоидами. При рентгенологическом исследовании поставлен диагноз перелома костей предплечья в области лучезапятстного сустава, а также остеопороз.

Какие основные препараты можно применить в данном случае?

Каковы их механизмы действия?

Какие побочные эффекты возможны при их назначении?

2. Пациентке 25-ти лет с ювенильным ревматоидным артритом, получающую комбинированную терапию метотрексатом и метилпреднизолоном с неоднократными переломами в анамнезе была назначена алендроновая кислота.

К какой группе относится данный препарат?

Каков механизм его действия?

Какие побочные эффекты возможны при его применении?

3. Пациент 50-ти лет поступил в клинику с жалобами на боль за грудиной, головокружение и слабость. При опросе выяснилось, что данные жалобы появились при половом акте, перед которым был принят препарат в связи с тем, что возникли проблемы с эрекцией. В связи с приступом стенокардии пациент принял нитроглицерин, что привело к ухудшению состояния и кратковременной потере сознания. В связи с чем обратились в «скорую медицинскую помощь». При обследовании: бледность кожных покровов, выраженная артериальная гипотензия, на ЭКГ — признаки ишемии миокарда.

Какой препарат мог принять пациент?

Каков его механизм действия?

Какие побочные эффекты могут возникать при его применении?

Какие противопоказания к применению препаратов данной группы?

4. Пациентка 37-ми лет обратилась к диетологу в связи с увеличением массы тела. После обследований и измерений был рассчитан индекс массы тела, который составил 31,5.

Какие препараты можно применить в данном случае?

Каковы их механизмы действия?

Какие побочные эффекты возможны при их назначении?

5. Пациенту 62-х лет в связи с перенесенным инфарктом миокарда был назначен препарат для лечения атеросклероза. При лабораторной диагностике через 6 месяцев после начала терапии было выявлено повышение уровня печеночных ферментов и глюкозы.

Препарат какой группы был назначен пациенту? Перечислите их.

Какой механизм действия у данных препаратов?

Какие побочные эффекты могут возникать при их применении?

Глава 3

Лекарственные средства, влияющие на гемостаз и кроветворение

3.1. Лекарственные средства, влияющие на гемостаз

Система гемостаза включает в себя свертывающую (факторы свертывания и форменные элементы крови) и противосвертывающую (антитромбины, антитромбопластины, гепарин и систему фибринолиза) системы, находящиеся в равновесии. При нарушении равновесия наблюдаются склонность либо к кровотечениям, либо к тромообразованию.

Лекарственные средства, влияющие на систему гемостаза, включают в себя следующие группы:

1. Антитромботические средства:

1. Антиагреганты

2. Антикоагулянты

3. Фибринолитики

2. Гемостатические средства:

1. Ингибиторы фибринолиза

2. Коагулянты

Таблица 3.1-1. Классификация антиагрегантов

Схема 3.1-1. Антиагреганты

Таблица 3.1-4. Классификация антикоагулянтов

Таблица 3.1-5. Особенности некоторых антикоагулянтов

Схема 3.1-2. Антикоагулянты

Рис. 3.1-2. Схема механизма действия антикоагулянтов

Таблица 3.1-6. Сравнительная характеристика гепаринов

Таблица 3.1-7. Сравнительная характеристика антикоагулянтов прямого и непрямого механизма действия

Таблица 3.1-8. Классификация фибринолитиков

Таблица 3.1-9. Классификация гемостатических препаратов

Схема 3.1-3. Фибринолитики

Схема 3.1-4. Ингибиторы фибринолиза

Схема 3.1-5. Коагулянты

Рис. 3.1-3. Схема механизма действия препаратов, влияющих на фибринолиз

Таблица 3.1-10. Побочные эффекты препаратов, влияющих на гемостаз

3.2. Лекарственные средства, влияющие на гемопоэз

Гемопоэз — это процесс образования, развития и созревания клеток крови. Для гемопоэза необходимы гемопоэтичекие факторы роста и кофакторы: микроэлементы (железо и медь) и витамины (фолиевая кислота, витамины В12, В6, В2, С).

Среди нарушений кроветворения самым частым является анемия — снижение уровня гемоглобина в плазме обычно с одновременным уменьшением количества эритроцитов. Причинами развития могут быть недостаток железа (гипохромная, или микроцитарная, анемия), витамина В12 или фолиевой кислоты (гиперхромная, или макроцитарная, анемия), а также злокачественные опухоли, гемолиз эритроцитов, почечная недостаточность и др.

Реже встречаются лейкопения и тромбоцитопения, а также увеличение количества клеток (опухоли).

Причиной лейкопении могут быть: аплазия или гипоплазия костного мозга как врожденная, так и приобретенная (чаще всего в результате цитостатической терапии), недостаток кофакторов (фолиевой кислоты, витаминов группы В, меди и т. д.), острые и хронические инфекции, аутоиммунные заболевания и др.

Причины, приводящие к тромбоцитопении, могут быть разделены на следующие группы:

1. Связанные с недостаточным образованием самих тромбоцитов в костном мозге (опухоли и их метастазы в костный мозг, химио- или лучевая терапия, прием некоторых медикаментов и др.)

2. Вызванные массивным кровотечением.

3. Связанные с повышенным разрушение кровяных бляшек (при гиперкоагуляции, тромбозах, тромбоцитопенической пурпуре, приеме гепаринов и др.)

Таблица 3.2-1. Классификация лекарственных средств, влияющих на кроветворение

* Парентерально препараты железа применяют при: тяжелом течении анемии, нарушении всасывания железа (при воспалительных заболеваниях кишечника, язвенной болезни, после резекции желудка или кишечника, при синдроме мальабсорбции), непереносимости препаратов железа для приема внутрь, парентеральном питании, при лечении препаратами эритропоэтина.

Рис. 3.2-1. Метаболизм железа в организме

Схема 3.2-1. Лекарственные средства, стимулирующие эритропоэз

Таблица 3.2-2. Отравление препаратами железа

*Механизм действия дефероксамина: образует хелатный комплекс со свободными ионами Fe3+ (фероксамин), который элиминируется почками.

Схема 3.2-2. Лекарственые средства, стимулирующие лейко- и тромбопоэз

Вопросы и задания к теме: «Лекарственные средства, влияющие на кроветворение»

1. Перечислите основные группы антиагрегантов и их представителей, какие механизмы их действия, показания к применению и побочные эффекты.

2. Перечислите основные группы антикоагулянтов прямого действия и их представителей, какие механизмы их действия, показания к применению и побочные эффекты.

3. Перечислите основные группы антикоагулянтов непрямого действия и их представителей, какие механизмы их действия, показания к применению и побочные эффекты.

4. Каковы особенности некоторых антикоагулянтов?

5. Перечислите основные группы фибринолитиков и их представителей, какие механизмы их действия, показания к применению и побочные эффекты.

6. Перечислите основные группы ингибиторов фибринолиза и их представителей, какие механизмы их действия, показания к применению и побочные эффекты.

7. Перечислите основные группы коагулянтов и их представителей, какие механизмы их действия, показания к применению и побочные эффекты.

8. Перечислите основные группы лекарственных препаратов, стимулирующих эритропоэз и их представителей, какие механизмы их действия, показания к применению и побочные эффекты.

9. Каковы механизмы и симптомы отравления препаратами железа, каковы меры помощи?

10. Назовите препараты, стимулирующие эритропоэз и тромбопоэз, механизмы их действия, показания к применению и побочные эффекты.

11. Отметьте препараты, относящиеся к антиагрегантам

    • гепарин

    • ацетилсалициловая кислота

    • эптифибатид

    • эпоэтин

    • аминокапроновая кислота

12. Отметьте ингибитор синтеза ТХА2

• дипиридамол

• эноксапарин натрия

• ацетилсалициловая кислота

• апротинин

• тромбин

13. Отметьте общие показания к применению антиагрегантов:

• тромбоз глубоких вен

• острый период инфаркта миокарда

• ишемический инсульт

• тромбоэмболия бедренной артерии

• профилактика повторного инфаркта миокарда

14. Отметьте побочные эффекты, характерные для ацетилсалициловой кислоты

• геморрагический синдром

• бронхоспазм

• язвенное поражение слизистой ЖКТ

• синдром Рея

• кровоизлияние в месте введения

15. Отметьте побочные эффекты дипиридамола:

• геморрагический синдром

• гематотоксичность

• гипотония

• тахикардия

• гастралгия

16. Отметьте антикоагулянты прямого действия

• эноксапарина натрия

• фондапаринукс натрия

• ривароксабан

• дабигатрана этексилат

• варфарин

17. Отметьте побочные эффекты гепаринов

• геморраический синдром

• тромбоцитопения

• гепатотоксичность

• гематома в месте инъекции

• нефротоксичность

18. Отметьте препараты, при передозировке которых используется протамина сульфат:

• гепарина натрия

• варфарин

• ацетилсалициловая кислота

• эноксапарина натрия

• транексамовая кислота

19. Отметьте препарат, при передозировке которого используется витамин К и его аналоги

• урокиназа

• варфарин

• эноксапарина натрия

• транексамовая кислота

Ацетилсалициловая кислота

20. Отметьте препараты, являющиеся тканевыми активаторами фибринолизина:

• стрептокиназа

• урокиназа

• алтеплаза

• тенектеплаза

• этамзилат

21. Отметьте механизмы действия аминокапроновой кислоты

• ингибирование протеаз

• ингибирование ФДЭ-5

• ингибирование превращения профибринолизина в фибринолизин

• ингибирование активатора плазминогена

• ингибирование циклооксигеназы

22. Отметьте препараты, при применении которых возможно развитие геморрагического синдрома:

• ацетилсалициловая кислота

• урокиназа

• апротинин

• гепарин натрия

• коллаген

23. Определите препарат, относящийся к антитромботическим лекарственным средствам /// уменьшает агрегацию тромбоцитов за счет ингибирования активации АДФ-рецепторов на тромбоцитах /// связывается с рецептором обратимо /// является активным веществом (лекарством) /// применяется для профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболий

• клопидогрел

• ацетилсалициловая кислота

• абциксимаб

• тикагрелор

• дипиридамол

24. Определите препарат, относящийся к антитромботическим лекарственным средствам /// угнетает процесс коагуляции за счет селективного ингибирования фактора свертывания Ха /// применяется перорально для профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболий /// к побочным эффектам относятся геморрагический синдром, гепато- и гематотоксичность

• клопидогрел

• гепарин натрия

• эноксапарин натрия

• варфарин

• ривароксабан

25. Определите препарат, относящийся к антитромботическим лекарственным средствам /// стимулирует переход профибринолизина в фибринолизин в тромбе за счет связывания с фибрином тромба /// применяется при остром инфаркте миокарда /// к побочным эффектам относятся геморрагический синдром, гипотония, аритмия, гипертермия

• ацетилсалициловая кислота

• алтеплаза

• эноксапарин натрия

• ривароксабан

• тенектеплаза

26. Определите препарат, относящийся к гемостатическим лекарственным средствам /// угнетает фибринолиз за счет ингибирования превращения профибринолизиина в фибринолизин /// применяется при кровотечениях /// к побочным эффектам относятся тромбоз, острая почечная недостаточность, рабдомиолиз

• транексамовая кислота

• апротинин

• аминокапроновая кислота

• менадиона натрия бисульфит

• этамзилат

27. Определите препарат, относящийся к гемостатическим лекарственным средствам /// образут комплекс с гепарином за счет взаимодействия с его анионными группами /// применяется при передозировке гепаринов /// к побочным эффектам относятся гипотония, брадикардия, чувство нехватки воздуха

• протамина сульфат

• этамзилат

• варфарин

• менадиона натрия бисульфит

• транексамовая кислота

Ситуационные задачи

1.Пациенту 58-ми лет, страдающему язвенной болезнью желудка и 12-типерстной кишки, после перенесенного инфаркта миокарда с целью предупреждения повторного инфаркта был назначен антитромботический препарат. Спустя 3 недели после начала приема больной обратился к врачу с жалобами на боли в области эпигастрия, диспептическими нарушениями. Был поставлен диагноз «Язвенная болезнь в стадии обострения».

Какой препарат был назначен пациенту?

К какой группе относится данный препарат?

Каков механизм его действия?

Какие еще побочные эффекты возможны при его применении?

2.У пациентки 32-х лет, после проведенной терапии фосфолипидного синдрома антитромботическим препаратом, появились гематомы после незначительных травм, удлинение времени остановки кровотечения. В связи с этим была назначена терапия витамином К.

Какой препарат был назначен пациентке?

К какой группе относится данный препарат?

Каков механизм его действия?

Какие еще побочные эффекты возможны при его применении?

3.Пациенту 64-х лет с инфарктом миокарда был назначен гепарин, доза которого была превышена.

Какой препарат должен быть назначен пациенту?

К какой группе относится данный препарат?

Каков механизм его действия?

Какие побочные эффекты возможны при его применении?

4.Пациент 28-ми лет поступил в клинику с диагнозом травматического разрыва капсулы печени. После проведенного оперативного лечения кровотечение продолжалось. При лабораторном исследовании выявлено повышение фибринолитической активноста крови.

Какие препараты могут быть назначены пациенту?

К какой группе они относится?

Каков механизм их действия?

Какие побочные эффекты возможны при их применении?

5.Беременная, 30 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на слабость, повышенную утомляемость и головокружение. В анализе крови: Hb – 82 г/л, эритроциты – 3,1х10¹²/л, цветовой показатель – 0,8, лейкоциты – 6х10⁹/л, СОЭ – 12 мм/ч. Установлен диагноз: «Беременность 20 недель, железодефицитная анемия беременных».

Какие препараты можно назначить пациентке?

Каков механизм их действия?

Какие побочные эффекты возможны при их применении?

6.В отделение реанимации доставлен мальчик 5 лет. Жалобы на боли в животе, тошноту, рвоту, понос с кровью. В беседе с родителями выяснилось, что ребенок, играя с сестрой «в поликлинику» принял несколько таблеток препарата железа. Вызвана бригада скорой помощи, ребенок госпитализирован. Объективно: кожа бледная с цианотичным оттенком, дыхание учащено, АД понижено, отмечаются вялость, сонливость. Состояние расценивается как тяжелое.

Какой препарат показан в данном случае?

Каков механизм его действия?

Список литературы

1. Р.Н. Аляутдин Фармакология. М.: «Гэотр-Мед», 2012.

2. Харкевич Д.А., Фармакология. Издание 10-е. М., «Гэотр-Мед», 2010

3. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману. В четырех томах. Издание 9-е. М.: «Практика», 2006.

4. Бертрам Г. Катцунг Базисная и клиническая фармакология. В двух томах. Издание 2-е. М., СПб, «Бином», «Диалект», 2008

5. Goodman and Gilman’s Manual of Pharmacology and Therapeutics. 2-nd ed./Randa Hilal-Dandan, Laurence L. Brunton, 2014

6. Lippincott Illustrated Reviews: Pharmacology, 6-th ed/ Karen Whalen, Richard Finkel, Tomas A. Panavelil, Philadelphia, Baltimore, New York, London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo, 2015

7. Rang H.P., Dale M.M., Ritter J.M., Moore P.K., Pharmacology, 5-th ed., Edinburgh, London, New York, Oxford, Philadelphia, St Louis, Sydney, Toronto: Churchill Livingstone, 2003.

Лекарственные средства, влияющие на гомеостаз, кроветворение и систему гемостаза.

Калинина Елена Владимировна

Учебное пособие

Под редакцией д.м.н., профессора И.Г. Козлова

Подписано в печать __.__.2016 г.

Формат 60х90/8. Объем 1,75 п.л.

Бумага офсетная. Печать офсетная.

Тираж 1000 Цена договорная.

ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

Отпечатано: