Рис. 10.7. Схема дренажных положений при нагноительных заболеваниях легких
•вибрационный массаж с использованием прерывистой и непрерывной вибрации. Прерывистую вибрацию или лечебную перкуссию выполняют ладонями (положение "лодочка") по грудной клетке с частотой 40-60 в мин в течение 1 мин с последующей паузой. Выполняют 3-5 циклов. Непрерывную вибрацию (ручную, аппаратную) выполняют в течение 10-30 секунд с короткими паузами;
•звуковые упражнения (больной произносит звонкие и глухие гласные и согласные, шипящие звуки);
•дыхание через вибратор "Инга" в течение 2-3 мин 2-3 раза. Продолжительность этапа 15-25 мин.
3-й этап - мобилизация мокроты и ее проведение в зону кашлевого
рефлекса:
•пребывание в дренажном положении;
•дренажная гимнастика;
•дыхательные упражнения (чередование полного вдоха и серии выдохов
скоротким толчкообразным диафрагмальным дыханием);
•дыхательные упражнения с помощью инструктора, осуществляющего внешнее дополнительное усилие на нижнюю треть грудной клетки.
Продолжительность этапа - 10 мин. 4-й этап - выведение мокроты:
•пациент кашляет;
•делает плавный глубокий вдох, а на выдохе - 2-4кашлевых толчка. Продолжительность этапа 5-10 мин.
Полностью описанный комплекс мероприятий выполняется 2-3 раза в
сутки.
10.8. Местные и регионарные методы анестезии
10.8.1. Местная инфильтрационная анестезия
Местная анестезия осуществляется местными анестетиками путем блокады ноцицептивной импульсации в зоне проводимого оперативного вмешательства. К видам местной анестезии относятся поверхностная (терминальная) и инфильтрационная анестезии.
Поверхностная (терминальная) анестезия Поверхностная (терминальная) анестезия проводится путем
смазывания, орошения или аппликации растворами местных анестетиков слизистых оболочек. Развитие блокады нервных терминалей происходит вследствие диффузии местного анестетика через слизистые поверхности анестезируемых зон. Для терминальной анестезии используются препараты, обладающие высокой диффузионной способностью.
272
Поверхностная анестезия применяется для обезболивания слизистых оболочек носа, глотки, гортани, пищевода, трахеи, конъюнктивального мешка и др.
Для терминальной анестезии наиболее часто используются 2% раствор дикаина, 2% раствор лидокаина. Для снижения риска развития общетоксического действия при резорбции к растворам местных анестетиков добавляют адреналин 0,1% из расчета 1 капля на 1 мл анестетика.
Инфильтрационная анестезия Инфильтрационная анестезия выполняется путем инфильтрации
тканей растворами местного анестетика. Введение местного анестетика осуществляется в толщу ткани на всем протяжении выполняемого оперативного вмешательства (рис. 10.8). Методики инфильтрационной анестезии были разработаны в конце XIX века и для их проведения использовался кокаин, что ограничивало использования данного вида анестезии в связи с его высокой токсичностью. Широкое распространение инфильтрационная анестезия получила после синтеза и внедрения в практику растворов новокаина, что позволяло использовать большие объемы анестетика и делало возможным проведение ряда операций с меньшим риском развития токсического действия анестезирующего раствора. Однако методики инфильтрационной анестезии обладали рядом недостатков, а именно, достаточно длительным временем развития анестезии, необходимостью повторной инфильтрации тканей по ходу выполняемой операции, риском развития токсического действия при использовании больших объемов анестетика. В нашей стране широкому применению местной инфильтрационной анестезии способствовали работы А.В. Вишневского. Разработанная им методика инфильтрационной анестезии отличалась отсутствием недостатков ранее предлагаемых методов. Сущность анестезии заключалась в распространении анестетика по методу ползучего инфильтрата и основывалась на выдвинутой еще Н.И. Пироговым гипотезе футлярного строения человеческого тела. Разработанное А. В. Вишневским и его школой местное обезболивание принципиально отличалось от ранее применяемых методов инфильтрационной анестезии. Отличия заключались в том, что для ее проведения использовались растворы новокаина слабой концентрации (0,25%), которые готовились по специальной прописи. Применение таких растворов позволяло вводить большие объемы, быстро получать максимальный анестезирующий эффект с минимальным риском развития токсического действия анестетика. А.В. Вишневским была предложена собственная пропись анестезирующего раствора, который готовился ex tempore:
Натрия хлорид 5 г; Калия хлорид 5 г; Кальция хлорид 0,125 г; Новокаин 2,5 г;
Адреналина гидрохлорид 0,1% – 2,0; Вода до 1000 мл.
273
Другим отличием метода инфильтрации тканей по А.В. Вишневскому являлось введение раствора анестетика под давлением с использованием анатомических футляров. Распространяясь внутри «футляра» и межфасциальным щелям, новокаин вызывает анестезию как в месте его введения, так и на протяжении, сочетая в себе принципы местной и проводниковой анестезии. Высокое давление внутри «футляра» обеспечивает более тесный контакт анестетика с нервным окончанием, что вызывает быстрое развитие хорошей анестезии при применении слабых концентраций анестетика. Наступление анестезии при применении методики ползучего инфильтрата происходит практически сразу, что не затягивает времени начала операции.
Рис.10.8. Инфильтрация тканей раствором анестетика.
Положительным моментом в анестезии по методу «ползучего инфильтрата является то, что анестетик проникая в ткани под давлением обеспечивает их гидравлическую препаровку, что облегчает выполнение операции (разделение сращений или спаек, выделение опухоли, манипуляции в воспалительных инфильтратах).
Хотя в последнее время местная анестезия в классическом варианте применяется довольно редко, элементы инфильтрационной анестезии по методу А.В. Вишневского до сих пор успешно применяются хирургами при проведении полостных операций. Техника местного обезболивания имеет свои особенности в зависимости от вида операции и области вмешательства, что подробно описано в руководствах по хирургии.
10.8.2. Регионарные методы анестезии
Проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту
Показаниями к проведению являются простые операции на пальце по поводу панариция, вросшего ногтя и др. При более тяжелых повреждениях нескольких пальцев необходимо выполнять блокаду плечевого сплетения, либо блокаду нервов в области лучезапястного сустава.
274
У основания пальца накладывают жгут. С тыльной стороны выполняют анестезию кожи и подкожно-жировой клетчатки в области введения иглы рис. 10.9). После этого, перпендикулярно поверхности пальца, вводят раствор в клетчатку, в проекции прохождения нервов. Для анестезии применяют 5—8 мл 1% раствора новокаина или лидокаина, тримекаина (без адреналина). Возможно введение 3 мл 1 % раствора новокаина в межпальцевые промежутки у основания пальца. Не следует вводить большие объемы раствора и использовать длительное наложение жгута, так как из-за этого может возникнуть нарушение кровоснабжение пальца.
Рис. 10.9. Расположение пальцевых нервов и места введения анестезирующего раствора.
Циркулярная (футлярная) блокада
Футлярная новокаиновая блокада применяется для обезболивания при травматических повреждениях конечностей, а также в качестве компонента при выполнении операций на конечностях.
Сначала на передней поверхности бедра или плеча проводят инфильтрацию кожи по типу «лимонной корки», после чего перпендикулярно поверхности вводят длинную иглу, инфильтрируя раствором анестетика подлежащие ткани до контакта с костью. В этом месте вводят 0,25% раствор новокаина в количестве 150 – 200 мл при выполнении футлярной блокады бедра и 100 – 120 мл при выполнении блокады плеча. По мере продвижения иглы и при введении анестезирующего раствора необходимо проводить аспирационную пробу во избежание внутрисосудистого введения анестетика.
Паравертебральная новокаиновая блокада
Паравертебральная блокада выполняется при травматических повреждениях грудной клетки, множественных переломах ребер, для обезболивания после операций на грудной полости. По своей сути
275
паравертебральная блокада является разновидностью блокады межреберных нервов.
Выполнение паравертебральной блокады проводится в положении лежа на животе или сидя. На уровне остистого отростка позвонка, отступя от него на 3-4 см вводят иглу перпендикулярно поверхности кожи и продвигают вглубь до контакта с поперечным отростком вышележащего позвонка. Затем иглу немного оттягивают назад и продвигают еще на 2 см, стараясь пройти по верхнему краю поперечного отростка позвонка. На этой глубине вводят 5 мл раствора анестетика не зависимо от появления парестезии. Более глубокое введение иглы опасно из-за возможности развития пневмоторакса (рис. 10.10).
Рис. 10.10. Паравертебральная блокада:
1 — направление иглы в начале ее введения; 2 — окончательное положение иглы; 3 — остистый отросток; 4 — симпатический узел; 5 — соединительные ветви; 6 — межреберные сосуды; 7 — легкое; 8 — плевра.
Блокада межреберных нервов
Блокада может быть выполнена на уровне реберных углов и по задней или средней подмышечным линиям. В области углов ребер нервы проходят относительно поверхностно, рядом с разгибателем спины. При блокаде их на этом уровне раствор анестетика, распространяясь медиально, обычно оказывает действие и на нервные образования, расположенные в паравертебральной клетчатке. Для выполнения блокады на уровне реберных углов больного укладывают на бок с подтянутыми к животу ногами и максимально согнутой спиной. Кожу в области предстоящей анестезии готовят так же, как для операции. Затем спиртовым раствором йода на расстоянии 7—8 см от остистых отростков проводят продольную линию. На ней намечают в соответствии с
276
ребрами точки введения иглы. Иглу продвигают до упора в ребро, после чего подтягивают до выхода в под кожную жировую клетчатку. Затем направляют иглу к нижнему краю ребра и, продвинув незначительно (около 3 мм) под него, вводят 2—3 мл раствора анестетика. Аналогичным образом в намеченной для анестезии области осуществляют блокаду и других межреберных нервов (рис. 10.11).
Рис. 10.11. Блокада межреберных нервов.
При блокаде межреберных нервов по задней и средней подмышечным линиям больному придают положение на спине. Техника блокады аналогична описанной выше. Здесь ребра расположены более поверхностно, что облегчает доступ к межреберным нервам.
Оба рассмотренных доступа заключают в себе потенциальную опасность прокола плевры и повреждения легкого с последующим развитием пневмоторакса. Блокаду межреберных нервов используют в основном с целью обезболивания при травме груди и после операций на органах груди и живота.
277