106. Гранулематоз Вегенера: клинические проявления, диагностические критерии, дифференциальный диагноз.

Некротизирующий васкулит, в основе которого лежит гранулематозное воспаление преимущественно сосудов мелкого и среднего калибра (капилляры, венулы, артериолы, артерии и вены), протекающий с поражением различных органов и систем, в том числе верхних и нижних дыхательных путей. У данной категории пациентов часто встречается некротизирующий ГН, васкулит глаз, легочный капиллярит с альвеолярным кровотечением. Данное заболевание может протекать с преимущественным поражением верхних или нижних дыхательных путей или глаз. В таких случаях могут отсутствовать черты системного васкулита и тогда требуется проведение биопсии пораженного органа, а также исследование АНЦА к протеиназа-3 для подтверждения диагноза гранулематоза с полиангиитом (болезни Вегенера), особенно, когда присутствуют АНЦА — они должны быть зачислены к этой категории

Клиника

1) поражение верхних дыхательных путях — ограниченная проходимость носовых ходов, изъязвления (могут быть безболезненны) слизистой оболочки (также в ротовой полости), обильное гнойное или гнойно-геморрагическое отделяемое или кровотечение, перфорация носовой перегородки и деструкция хряща с развитием седловидного носа, симптомы хронического синусита, охриплость, симптомы непроходимости верхних дыхательных путей, вызванные стенозом подголосовой полости (в 80 % необратимо вследствие рубцевания);

2) тяжелый средний отит, иногда с потерей слуха;

3) поражение легких (у ≈90 % пациентов, при этом у 1/3 больных протекает бессимптомно) — проявляется кашлем и кровохарканьем (обильным при диффузном альвеолярном кровотечении), одышкой, болью в груди;

4) поражение почек — ГН (у >70 % пациентов часто бессимптомный [изменения главным образом в осадке мочи], бывает форма заболевания, ограниченная исключительно поражением почек), одновременное поражение легких и почек образует почечно-легочной синдром;

5) поражение глаз (у <50 % пациентов) — эписклерит и склерит, конъюнктивит, увеит, дакриоцистит, редко — ложная опухоль орбиты с экзофтальмом и диплопией, неврит зрительного нерва, васкулит глаза (может привести к необратимой слепоте);

6) кожные изменения (у 40–60 % пациентов) — часто встречается пальпируемая пурпура, реже папулы, переходящие в язвы (особенно на конечностях) и подкожные узелки, редко некроз;

7) поражение опорно-двигательного аппарата – миалгии и артралгии (у >50 %), реже — другие симптомы артрита (иногда симметричные, но без эрозий и деформаций);

8) поражение нервной системы (поздно, у ≈20 % пациентов) — чаще всего мультифокальная мононейропатия, реже — симметричная периферическая полинейропатия, изредка поражение ЦНС;

9) поражение ЖКТ — боли в животе, диарея, кровотечение из язв;

10) изменения в мочеполовой системе — кровотечения из язв;

11) поражение миокарда (у <10 % пациентов) — чаще всего экссудативный перикардит, редко — стенокардия, эндокардит или миокардит.

Диагностика

1. Лабораторные исследования: увеличение СОЭ и СРБ, нормоцитарная анемия, лейкоцитоз (иногда >20 000/мкл), тромбоцитоз, признаки ГН; антитела в сыворотке — PR3 (протеиназа 3)-АНЦА (у 80–90 % пациентов).

2. Визуализирующие исследования: РГ и КТ — картина хронического синусита, часто с деструкцией кости; в легких — обычно рассеянные инфильтраты, которые могут регрессировать и изменять локализацию, узелки с распадом, интерстициальные изменения в форме линейных затемнений.

3. Гистологические исследования: гранулематозное воспаление, некроз и воспалительные изменения в сосудистых стенках (как правило, трудно поставить диагноз на основании гистопатологической картины); наиболее полезной является биопсия почки, легких (трансторакальная), кожи либо мышцы.

Диагностические критерии

На основании типичной гистопатологической картины (биопсия пораженного органа, лучше всего верхних дыхательных путей или почек) у лиц с характерными изменениями в легких и/или в осадке мочи, а также наличием АНЦА (в основном PR3-АНЦА). В небольшом проценте случаев, при локальной форме, АНЦА могут отсутствовать.

Дифференциальная диагностика

1) другие причины почечно-легочного синдрома — микроскопический полиангиит (чаще всего), эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Чарга-Стросса), криоглобулинемический васкулит, иммуноглобулин А ассоциированный васкулит (редко пурпура Шенлейна-Геноха), другие васкулиты мелких сосудов (напр., при сывороточной болезни, СКВ), анти-GBM болезнь;

2) узелковый периартериит;

3) спонтанный ГН с образованием «полулуний» без иммунных депозитов.