134. Хронический гастрит: диагностические критерии, принципы терапии. Дифференциальный диагноз между функциональной диспепсией и хроническим гастритом.

Хронический гастрит – это хронический воспалительный процесс слизистой оболочки желудка, характеризующийся нарушением ее физиологической регенерации, уменьшением количества железистых клеток, при прогрессировании – атрофией железистого эпителия с последующим развитием кишечной метаплазии и дисплазии, расстройством секреторной, моторной и нередко инкреторной функции желудка.

Современная гастроэнтерология предполагает обязательную морфологическую классификацию хронического гастрита при гистологическом исследовании гастробиоптатов.

Сиднейская классификация хронического гастрита (Хьюстонская модификация):

1) Неатрофический (Нр-ассоциированный)

2) Атрофический (аутоиммунный)

3) Особые формы: эозинофильный, лимфоцитарный, гранулематозный, радиационный

Диагностика.

Лабораторная диагностика. При атрофическом гастрите возможна В12- и железодефицитная анемия. В12-дефицитная анемия диагностируется при наличии мегалобластного типа кроветворения по данным миелограммы. Железодефицитная анемия при хроническом атрофическом гастрите возникает при увеличении потребности в железе (кровопотери) по какой-либо причине.

Эндоскопическая диагностика. Эндоскопическое исследование позволяет уточнить локализацию и характер изменений слизистой оболочки желудка.

Хронический хеликобактерный гастрит (син.: поверхностный). Поверхностный гастрит самая ранняя стадия хронического гастрита. Эндоскопическая картина представлена гиперемией и отѐком слизистой оболочки желудка, отмечается увеличение слизеобразования, складки желудка увеличены, но расправляются воздухом. Чаще поражается антральный отдел, но может отмечаться воспаление и других отделов.

Для оценки обсеменения Н.pylori используют визуально-аналоговую шкалу, в соответствии с этой шкалой достаточно найти Н.pylori хотя бы в одном биоптате для постановки гистологического диагноза «ассоциированного с Н.pylori гастрита».

Инфильтрация слизистой оболочки нейтрофилами – основной показатель активности хронического гастрита. Лейкоцитарная инфильтрация коррелирует со степенью инфильтрации Н.pylori. Наличие 1–2 плазмоцитов в поле зрения уже свидетельствует о хроническом воспалении.

Атрофический гастрит эндоскопически диагностируется на основании выявления истончѐнной слизистой оболочки, приобретающей бледно-сероватый цвет, выраженного сосудистого рисунка, уменьшения размеров складок. При аутоиммунном гастрите поражается дно и тело желудка, при банальном идиопатическом гастрите – антральный отдел и весь желудок. При оценке атрофии считают, что, если в поле зрения большого увеличения видно менее 3-4 поперечно срезанных желѐз, следует диагностировать атрофию.

Большое значение при эндоскопии имеет оценка метаплазии (по степени выраженности и по типу) и особенно ее протяженность. Кишечная метаплазия характеризуется появлением каемчатых цилиндрических, муцинпродуцирующих бокаловидных клеток и клеток с эозинофильной зернистостью (клетки Панета), свойственных кишечному эпителию, имеет вид белесоватых пятен.

Лечение:

1.Диета. Режим питания 4–6 разовый. При желудочной гиперсекреции диета в пределах диетического стола №1 по Певзнеру, при секреторной недостаточности – диета №2 по Певзнеру.

2. Эрадикация Н.pylori.

1 линия: ИПП+ Кларитромицин + Амоксициллин;

2 линия: ИПП+ Тетрациклин+ Метронидазол+висмута трикалия дицитрат.

3.Симптоматическая терапия:

- Н2–гистаминоблокаторы 2 раза в день на 7–10 дней: ранитидин 150 мг.

-прокинетики: домперидон 1т за 20 минут до еды и перед сном.

- антациды через 1,5-2 часа после еды и на ночь ( Алмагель А).

При атрофическом: симптоматическое лечение

При клинически выраженном астено-невротическом синдроме препаратом выбора является сульпирид (просульпин).

НЕ ПРЕДСТАВЛЯЮ КАК МОЖНО ПРОВЕСТИ ДД, потому что достаточно биопсии для верификации, до этого мы не можем исключить ни одно, ни другое

135. Язвенная болезнь. Основные синдромы. Методы диагностики. Лечение больных с язвенной болезнью, ассоциированной с Helicobacter pylori (препараты, дозы, продолжительность лечения, методы и сроки контроля).

Основные синдромы у больных язвенной болезнью:

1. абдоминальный болевой синдром - висцеральная боль, которая в случае развития осложнений болезни может перейти в перитонеальную. Боли локализуются в подложечной области, могут быть давящими, спастическими, тупыми, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника, Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка). При язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли (через 2–3 часа после еды), «голодные» боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли, Боли проходят после приема антисекреторных и антацидных препаратов. В период обострения ЯБ при объективном исследовании часто удается выявить болезненность в эпигастральной области при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя). Для заболевания характерна весенне-осенняя сезонность обострений.

2. синдром гастрогенной мальдигестии (органическая диспепсия) - при обострении язвенной болезни. Встречаются отрыжка кислым, тошнота, запоры.

3. в случае развития осложнений - синдром желудочного кровотечения, синдром абдоминальной боли, но париетального характера.

Методы диагностики язвенной болезни:

1. ФГДС - эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, форму, размеры, глубину, состояние дна и краев язвы, позволяет выявить признаки пенетрации, рубцовой деформации и стенозирования просвета органа.

2. Рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки - ри рентгенологическом исследовании обнаруживаются прямой признак ЯБ — «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания (местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики.

3. Тестирования на наличие инфекции Н. рylori с помощью С-дыхательного уреазного теста или определения антигена H. pylori в кале, а при одновременном проведении ЭГДС — с помощью быстрого уреазного теста - с целью определения показаний к эрадикационной терапии.

4. Компьютерная томография органов брюшной полости (только при перфорации язвы) - данный метод позволяет определить наличие свободного газа в брюшной полости, объем и характер выпота, локализовать патологические изменения, в том числе определить расположение перфорационного отверстия.

Лечение больных с язвенной болезнью, ассоциированной с Helicobacter pylori.

Эрадикакационная терапия.

- Схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки - омепразол, рабепразол, эзомепразол - по 20 мг 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки).

В настоящее время разработаны меры, которые позволяют повысить эффективность стандартной тройной терапии.

1. Назначение дважды в день повышенной дозы ИПП (удвоенной по сравнению со стандартной).

2. Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПП и кларитромицином до 14 дней.

- Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина или при неэффективности стандартной тройной терапии) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема. Четырехкомпонентная схема лечения включает в себя ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день+висмута субсалицилат/трикалия дицитрат – 120 мг 4 раза в день+метронидазол – 500 мг 3 раза в день+тетрациклин – 500 мг 4 раза в день.

- Терапией второй линии служит эрадикационная схема, включающая в себя ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), левофлоксацин (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки).

- Терапия третьей линии основывается на определении индивидуальной чувствительности Н. pylori к антибиотикам.

Новым препаратом, предложенным для лечения больных ЯБ, служит ребамипид, оказывающий как гастро-, так и энтеропротективный эффект. Пациентам с ЯБ, инфицированным H. pylori, с целью повышения эффективности эрадикационной терапии рекомендуется добавление в схемы эрадикации ребамипида- внутрь по 100 мг 3 раза в сутки.

Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять 13С-уреазный дыхательный тест или определение антигена Н.pylori в кале в сочетании с ФГДС-контролем. Во избежание ложноотрицательных результатов прием ИПП необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования.