КОКЛЮШ
Коклюш — острое инфекционное заболевание преимущественно детского возраста, характеризующееся приступами спазматического кашля.
Этиология. Возбудитель — Bordetella pertussis
Эпидемиология. Источник инфекции — больной, наиболее контагиозный в катаральный и в начале спазматического периода Заражение происходит воздушно-капельным путем. Доказано существование носительства. Восприимчивость велика начиная с периода новорожденности.
Патогенез. Входными воротами являются верхние дыхательные пути. Гемофильная палочка заселяет слизистую оболочку гортани, брошов, бронхиол, легочные альвеолы и воздействует на организм своим токсином Под влиянием токсина развивается выраженная склонность к генерализо-ваиному сосудистому спазму мелких бронхов, голосовой щели со спастическим нарушением дыхания и тоническими судорогами поперечных мышц. В возникновении осложнений играет роль вторичная бактериальная флора.
Клиника. Инкубационный период длится от 3 до 14 дней. Первым клиническим проявлением болезни является кашель, не имеющий в начальный период характерных особенностей. Общее состояние остается мало измененным, температура — нормальная. Кашель постепенно нарастает, приобретая упорный, приступообразный характер. В этот период (2—3 нед) приступы становятся типичными. Они состоят из ряда следующих друг за другом выдыхательных толчков, сменяющихся судорожным свистящим вдохом (реприэом), вслед за которым снова следуют выдыхательные толчки. Число их может быть от 2—3 до 20 и более. Приступ кашля заканчивается выделением тягучей вязкой мокроты. Лицо приобретает характерный вид — оно краснеет, шейные вены набухают, язык высовывается, появляется слезотечение. Над легкими определяются тимпани-ческий оттенок перкуторного тона, укорочение в межлопаточной области, рассеянные сухие и влажные хрипы. Отмечаются спазм сосудов, кровоизлияния, тахикардия, повышение артериального давления, общее беспокойство, повышенная возбудимость, нарушение сна, возможна энцефало-патия. У детей раннего возраста коклюш протекает без репризов, в виде навязчивых кашлевых толчков, сопровождающихся цианозом, а иногда и остановкой дыхания — апноэ. Возникающая асфиксия является причиной судорог и энцефалопатий У привитых коклюш протекает в виде редких приступов спазматического кашля или затяжного кашля без репризов, явлений интоксикации.
Дифференциальный диагноз. Наибольшие трудности представляет диагностика коклюша в катаральный период Возникает необходимос1ь дифференциальной диагностики с гриппом и другими ОРЗ Они начи наются остро, сопровождаются повышением температуры В клинической картине преобладают катар верхних дыхательных путей, конъюнктивит, фарингит, ларингит, бронхиолит Отмечается довольно быстрая динамика
болезненного процесса под влиянием лечения, кашель ослабевает ичи усиливается параллельно изменениям, выявленным при физикаль-ном исследовании легких, в то время как при коклюше кашель сопровождается скудными физикальными данными. В крови при ОРЗ и гриппе наблюдается лейкопения, а при коклюше — лейкоцитоз с лимфо-цитозом
Острый ларингит, ларинготрахеит характеризуется сиплым «лающим» кашлем Иногда наблюдаются приступы кашля с покраснением лица и рвотой, что напоминает коклюш У маленьких детей в возрасте от 1 до 3 лет процесс может распространиться на субхордальное пространство и ложные голосовые связки. При этом кашель приобретает приступообразный характер, особенно у детей с невропатией, возникает спазм, развивается картина субхордального ларингита с явлениями крупа. В этих случаях к сиплому кашлю присоединяется инспираторная одышка Обычно ребенок, у которого уже имеются катаральные явления верхних дыхательных путей, просыпается ночью от одышки, кашля Он беспокоен, испуган, возбужден, выражена бледность кожи с цианозом. Утром состояние улучшается, кашель обычный, но нередко приступы повторяются и в последующие ночи, тем самым напоминая коклюш. Дифференциальной диагностике помогают учет степени выраженности катаральных явлений, осиплость голоса и инспираторное тахипноэ. Дыхание становится шумным, в акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура. Кашель, хотя и напоминает коклюшный, но не 'сопровождается репризами, рвота носит незакономерный характер Заболевание часто протекает с повышенной температурой, общим недомоганием.
При дифференцировании коклюша в катаральный период с корью следует учитывать, что при кори кашель возникает на фоне температуры, резко выраженных и усиливающихся катаральных изменений слизистой оболочки глаз, носа, зева. Обнаружение пятнистой энантемы на слизистой оболочке нёба и пятен Вольского — Филатова — Коплика на слизистой оболочке щек свидетельствует о заболевании корью. Различны и изменения в крови: при кори отмечается лейкопения, лимфопения, появление плазматических клеток Тюрка, а при коклюше — лейкоцитоз, лимфоцитоз
При бронхите и трахеобронхите необходимо учитывать такие сходные с коклюшем симптомы, как незначительное покашливание в начале болезни, переходящее затем во влажный кашель, ринит, гиперемию зева Кашель изредка может носить упорный характер в виде мучительных приступов, сопровождающихся у детей с невропатической конституцией рвотой Но аускультатнвные и перкуторные изменения в легких свиде тельствуют об остром бронхите.
Бронхолегочная форма муковисцидоза проявляется сильным кашлем, напоминающим коклюшный, кашлевые движения короткие, отрывистые, вызывают позывы на рвоту В дыхательных путях скапливается вязкий секрет, кашлевые толчки следуют один за другим, создавая сходство с коклюшным кашлем В легких наблюдаются признаки спастического бронхита, постепенно хрипы становятся грубыми и влажными, локализуются в определенных участках. При рентгенологическом исследовании находят пригилюсную пневмонию, бронхи эмфизематозно расширены, органы средостения при вдохе перемещаются. Наблюдается отставание в физическом развитии Муковисцидоз предполагают тогда, когда в семье \ мерли дети, у которых развивалось подобное заболевание, так как оно носит наследственный характер Диагноз подтверждается определением в поте повышенного содержания натрия (выше 80 ммоль/л).
Приступообразный конвульсивный кашель, напоминающий коклюшный, наблюдается при заболеваниях, вызывающих раздражение или сдавление окончаний блуждающего нерва- при туберкулезном бронхоадените, абсцессе легкого, абсцедирующих бронхоэктазах, нагноении эхинококка, кистах легкого, лимфогранулемах, лимфосаркоме и др Анамнестические данные, результаты клинического и рентгенологического исследования позволяют установить правильный диагноз
Для туберкулезного бронхоаденита характерен битональный кашель, имеются симптомы туберкулезного заболевания, положительные туберкулиновые пробы. Рентгенологические исследования легких обнаруживают характерную для бронхоаденита тень
При дифференциальной диагностике следует иметь в виду опухоли, сдавливающие трахею и бронхи. Кашель при этом носит спастический характер Отмечаются расстройства дыхания с экспираторной одышкой, изменение ритма пульса из за сдавления блуждающего нерва, дисфагия и хриплый голос при надавливании на возвратный гортанный нерв, птоз, миоз и энофтальм, отек лица и шеи при сдавлении верхней полой вены Диагноз основывается на данных рентгенологического исследования.
Бронхоэктазы, которые чаще встречаются у детей после года, характеризуются кашлем с отделением мокроты без больших усилий, особенно по утрам Иногда кашель бывает сильным, длительным, упорным, спастического характера, подобный коклюшному. Тщательно собранный анамнез позволяет установить причину развития бронхоэктазов — перенесенный коклюш, инородное тело, рецидивирующие пневмонии. При длительной болезни формируются характерные признаки — пальцы рук в виде барабанных палочек, явления недостаточности правого сердца и цианоз. Диагноз устанавливается на основании рентгенологических данных и бронхоскопии
В первые месяцы жизни у детей коклюш протекает с приступами апноэ, которые иногда являются единственным проявлением болезни У более старших детей такие приступы развиваются на фоне типичных приступов коклюшного кашля, что помогает уточнению диагноза. Приступы апноэ следует дифференцировать с ларингоспазмом как проявлением спазмофилии Вследствие внезапного закрытия голосовой щели грудной ребенок перестает дышать, синеет, постепенно цианоз сменяется бледностью и появляются капли пота на лице Приступ оканчивается глубоким вдохом, сопровождается характерным звуком «икания», и постепенно дыхание нормализуется. Помогают постановке диагноза признаки имеющегося ракита, феномены латентной спазмофилии, исследование фосфорно-кальциевого обмена.
Приступы апноэ наблюдаются при тяжелых бульбарных поражениях, обусловленных энцефалитом.. при тяжелом анафилактическом шоке. Диагностика основана на других признаках энцефалита и указаниях на введение препаратов, вызывающих аллергические реакции.
У детей, получивших противококлюшные прививки, могут возникать стертые и атипичные формы коклюша. Для их диагностики следует учитывать наличие легкого нетипичного покашливания вместо типичных приступов спазматического кашля, некоторое усиление кашля в сроки, соответствующие переходу катарального периода в спазматический; усиление кашля или даже появление приступов в случаях присоединения острой респираторной инфекции, длительность кашля до 5—6 нед, несмотря на отсутствие его типичности, наличие гематологических изменений, характерных для типичного коклюша при отсутствии параллелизма между степенью этих изменений и выраженностью кашлевого синдрома. Окончательный диагноз стертых форм коклюша возможен только на основании эпидемиологических данных, бактериологического исследования в начале болезни и серологического — в более поздний период.