КОРЬ
Корь — высококонтагиозная вирусная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, катаром верхних дыхательных путей и глаз, специфической энантемой, макуло-папулезной сыпью.
Этнология. Возбудитель — РНК-содержащий вирус, обладающий высокой вирулентностью и малой устойчивостью во внешней среде и к действию физических и химических факторов.
Эпидемиология. Заражение происходит от больных воздушно-капельным путем через слизистые оболочки конъюнктивы глаз и верхних дыхательных путей Восприимчивость высокая. Грудные дети обладают унаследованным от матери пассивным иммунитетом. В последующем все дети восприимчивы к кори. Перенесенное заболевание оставляет стойкий иммунитет. Поствакцинальный иммунитет, хотя и менее стойкий, но довольно продолжительный (8—10 лет) и по напряженности приближается к естественному. В связи с проводимыми плановыми прививками заболеваемость корью детей существенно уменьшилась, но возросла заболеваемость взрослых (особенно в организованных коллективах).
Патогенез. Первичная фиксация и репродукция вируса происходит в клетках мерцательного эпителия дыхательных путей и в альвеоло-ция-ах. Поражаются лимфоидная система, а также сосуды. Еще в инкубационный период наступает вирусемия. Поражение дыхательных путей развивается с первых дней болезни в виде катара слизистой оболочки носа. гортани, трахеи. Отмечаются полнокровие, отек и лимфогистиоцитарная
инфильтрация дермы, преимущественно вокруг сосудов, явления очагового полнокровия мозга, отек оболочек мозга.
Клиника. Инкубационный период — от 9 до 17 дней. У лиц, которым вводили с профилактической целью гамма-глобулин, он может увеличиваться до 21 дня. Болезнь возникает остро с повышения температуры, появления насморка, светобоязни, кашля, чихания, головной боли, охриплости голоса При осмотре отмечается гиперемия конъюнктивы, одутловатость век, блефароспазм, серозное, а затем и гнойное отделяемое из носа. На слизистой оболочке рта появляются пятна Бельского—Филатова — Коплика и коревая энантема. Характерна локализация пятен на слизистой оболочке щек напротив малых коренных зубов. Иногда в катаральный период появляется слабо выраженная мелкоточечная, скарлати-ноподобная или макулезная, в отдельных случаях уртикарная сыпь, уступающая место типичной коревой сыпи. Первые элементы ее возникают за ушами, на спинке носа, затем в течение суток сыпь быстро распространяется на все лицо, шею, частично на верхнюю часть груди и спины. На 2-е сутки сыпь покрывает все туловище, а на 3-й — верхние и нижние конечности. Местами образуются сплошные поля эритемы.
Типичен вид больного корью: глаза красные, гноящиеся, веки утолщены, лицо одутловатое, нос и верхняя губа отечны, обильные выделения из носа. Слизистые оболочки полости рта и зева диффузно гиперемированы. При физикальном исследовании обнаруживаются явления трахеобронхита, признаки «инфекционного сердца» — расширение тупости и приглушение тонов сердца, тахикардия, возможна аритмия, артериальная гипотония. При неосложненном течении болезни температура тела нормализуется, сыпь бледнеет, постепенно превращаясь в светло-коричневые пигментированные пятна, убывают катаральные явления и симптомы интоксикации. Все признаки исчезают в той же последовательности, в какой они появлялись Исчезновение сыпи может сопровождаться мелким отрубевидным шелуше нием кожи.
С использованием противокоревого иммуноглобулина, а также с введением активной специфической иммунизации участились легкие форуы кори (митигированной).
Крайне тяжело протекает геморрагическая форма кори, встречаю щаяся очень редко. При ней отмечаются геморрагические высыпания и множественные кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки. Из осложнений наиболее часто встречаются пневмонии. Они бывают ранние, внрусно-бактериальные, и поздние, преимущественно бактериальные Кроме того, корь может осложняться кератитом, энцефалитом, менингитом, отитов, пиодермией, энтеритом, колитом.
Дифференциальный диагноз. Вначале корь больше всего имеет сход-ство с гриппом и другими ОРЗ. Но грипп начинается с явлений общей интоксикации с последующим катаром верхних дыхательных путей. Дина-мика начальных симптомов болезни, включая лихорадку, более быстрая, чем при кори, и достигает обычно кульминации уже в 1-е сутки Для гриппа характерна сплошная гиперемия зева с четкими очертаниями на границе с твердым нёбом. Энантемы в полости рта при ОРЗ не бывает Появление первых высыпаний на коже за ушами, как правило, позволяет исключить грипп
Более сложна дифференциальная диагностика кори и некоторых клинических форм энтеровирусных инфекций При них на фоне лихорадки и Катаральных явлений в верхних дыхательных путях может развиться сыпь на коже, в том числе и макуло-папулезного характера (например, ЭКХО-вирусная экзантема). Облегчает диагностику эпидемиологический анамнез, отсутствие при энтеровирусных инфекциях пятен Вольского— Филатова — Коплика и этапности высыпания на коже.
Эти критерии помогают в дифференциации кори и аденовирусных заболеваний, когда сходство с корью усиливается в связи с наличием кератоконъюнктивита. Однако при аденовирусных заболеваниях более выражена полиадения периферических лимфатических узлов и часто определяется увеличение печени и селезенки. Сыпь при этом нетипична.
При дифтерии гортани характерен истинный круп, который в отличие от ложного крупа при кори развивается постепенно, иногда на фоне нормальной температуры с расстройством голоса, на фоне предшествующей картины дифтерии зева.
В отличие от митигированной кори сыпь при краснухе менее яркая и стойкая, появляется в 1-й день болезни, распространяясь по всему телу без свойственной кори этапности и не оставляя после себя пигментации Пятен Вольского — Филатова — Коплика при краснухе не бывает. В то же время для нее характерно увеличение лимфатических узлов, осо-бенно затылочных и заушных. Интоксикация и катаральные явления в верхних дыхательных путях при краснухе менее выражены, чем при кори.
При сывороточной и медикаментозной болезнях обнаруживаются органные изменения, не свойственные кори (полиаденит, полиартрит, токсическая почка, эозинофилия крови). Аллергические экзантемы и инфекционные эритемы развиваются без предшествующего катарального периода, отсутствует этапность высыпания. Кореподобная аллергическая сыпь в редких случаях может появляться после АКДС и других вакцинаций, в том числе против кори.
Начальные проявления болезни при трихинеллезе в виде лихорадки, конъюнктивита с последующим возможным развитием макуло-папулезной сыпи на коже могут создавать сходство с корью Однако трихинеллез отличается своеобразием эпидемиологического анамнеза (связь заболеваний с приемом в пищу свиного мяса), отсутствием этапности высыпания и пятен Бельского — Филатова — Коплика, наличием аллергических отеков на лице, шее и реже других участках тела, локальной боли в скелетных мышцах с возможным их уплотнением, стойкой гиперэозинофилии крови (20—75 %). Диагноз подтверждается специфическими серологическими реакциями и биопсией пораженной мышцы.
Клещевой риккетсиоз проявляется лихорадкой и обильным полиморфным розеолезно-папулезным высыпанием по всему телу, однако в отличие от кори этому заболеванию свойственна природная очаговость. Оно сопровождается наличием первичного комплекса (инфильтрированное пятно на месте укуса клеща и регионарный лимфаденит), сыпь не сливается
Очень редко кореподобная сыпь бывает при листериозе и инфекционном мононуклеозе Сходство с корью усиливают характерные для этих болезней катаральные явления в верхних дыхательных путях и изменения в зеве. В то же время тотальная лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром и особенно мононуклеарная реакция крови отличают их от кори.
Кореподобная сыпь на фоне лихорадки и общей интоксикации организма отмечается при таких эндемичных тропических инфекциях, как желтая лихорадка, денге, лихорадки Ласса и Эбола.
Следует помнить также о возможной кореподобной «маске» вторичного сифилиса, в частности крупнопапулезного (лентикулярного). Анамнез, отсутствие адекватной обилию сыпи лихорадочной реакции, динамика болезни, данные специфических серологических реакций позволяют уточнить диагноз.