Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний / Дифтерия

ДИФТЕРИЯ

Дифтерия — острое инфекционное заболевание, характеризующееся токсическим поражением сердечно-сосудистой и нервной систем, мест­ным воспалительным процессом с появлением типичных фибринозных пленок.

Этиология. Возбудитель—дифтерийная палочка, относится к роду коринебактерий, характеризуется серологической неоднородностью, подраз­деляется на три культурально-биохимических типа, на две разновидности — токсигенные и нетоксигенные. Палочки могут длительно сохраняться в высу­шенном патологическом материале при температуре ниже О °С. В дезин­фицирующих растворах погибают быстро.

Эпидемиология. Заболеваемость в СССР под влиянием массовой профилактической вакцинации детей низкая, в ряде областей на про­тяжении многих лет заболевания дифтерией не регистрируются. На фоне высокого уровня иммунитета у детей наблюдается сдвиг заболеваний на более старшие возрастные группы. Дифтерия встречается в виде спо­радических случаев у непривитых или неполностью привитых Заболева­ние относится к группе капельных инфекций.

Патогенез. Основным действующим началом является дифтерийный экзотоксин, поражающий ткани на месте имплантации бактерий на сли­зистой оболочке или в ране. Токсин вызывает гибель клеток слизистой оболочки, выделяющих тромбокиназу. Проникая в глубь тканей, он по­ражает сосуды, повышает их проницаемость с выходом сыворотки крови в окружающие ткани Токсин поражает вегетативную нервную систему, в том числе аппарат, регулирующий работу сердца Это может привести к ранней гибели больного в результате симпатикопареза и остановки сердца, особенно при физической нагрузке На 2—4-й неделе заболевания воз­можно развитие параличей конечностей и мягкого нёба (гнусавость). В мыцще сердца происходят глубокие дегенеративные изменения (жировое перерождение) с возможной внезапной смертью на 3—4 и неделе бо­лезни при стрессовой ситуации, резком вставании с постели Могут пора­жаться почки, печень, надпочечники При дифтерии гортани отмечается cкопление пленок на голосовых связках, отек слизистых оболочек и под-

слизистой основы, что при спазме мускулатуры сопровождается полной асфиксией.

Клиника дифтерии отличается многообразием форм в зависимости от локализации поражения — зева, гортани, носа, слизистой оболочки глаз, кожи, ран, ограниченности процесса (локализованная и распростра­ненная), наличия интоксикации (токсические и нетоксические формь')

В современных условиях в 85—95 % случаев встречается дифтерия зева По современной классификации различают локализованную (остров-чатую, пленчатую), распространенную, токсическую дифтерию зева I, II и III степени, гипертоксическую, геморрагическую и гангренозную формы Признается существование и атипичной катаральной формы.

Заболевание развивается с подъема температуры, умеренного покрас­нения слизистой оболочки зева, появления типичных серовато-беловатых, гладких, не снимающихся шпателем фибринозных налетов в виде остров­ков или сплошь покрывающих миндалины Боль в горле при глотании выражена слабо. Токсическая форма дифтерии зева сопровождается отеком паратонзиллярной и шейной клетчатки, выраженной интоксикацией, поражением внутренних органов — сердца, почек, надпочечников, печени Зев сужен из-за резкого отека паратонзиллярной клетчатки, миндалины почти смыкаются друг с другом, покрыты типичным налетом. Слизистая оболочка зева и дужек цианотичная, гиперемированная. Тоны сердца приглушены, часто выявляются аритмии, падает артериальное давление, печень увеличена. В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, анэозинофилия. СОЭ повышена, в моче протеинурия, патологические элементы.

Дифтерия гортани (ларингит) сопровождается лающим кашлеч, осиплым голосом. На этом фоне может развиваться круп — стенозчрующш ларингит (ларинготрахеобронхит) со значительным сужением просвета гортани.

Клинические симптомы дифтерийного крупа развиваются постепен­но При отсутствии специфической терапии процесс прогрессирует Вы­деляют три степени выраженности крупа:

I — дисфоническая — катаральная степень длится 2—4 сут, сопро­вождается затруднением дыхания на вдохе, появляются втяжения меж­реберных промежутков, эпигастральной области, свистящий дыхательный шум и напряжение вспомогательной дыхательной мускулатуры Переход процесса во II — стенотическую — стадию, длящуюся от 2—4 ч до 2— 3 дней, сопровождается постоянным затруднением вдоха и шумным дыха­нием III — асфиктическая стадия крупа сопровождается резкие беспо­койством больного Появляются цианоз губ, затем конечностей, тица, парадоксалььый пульс, судороги При нарастании кислородной недоста­точности больной может погибнуть

Дифференциальная диагностика. Дифтерию зева необходимо диффе­ренцировать с заболеваниями другой этиологии, сопровождающимися ан­гиной инфекционным мононуклеозом, ангинами стрепто , стафилококковой и фузоспириллезной природы, грибковым поражением миндалин;

токсическую форму дифтерии зева — с паратонзиллитом

При катаральной форме дифтерии -зева в отличие от ангины незна­чительный подъем температуры, боль в горле при глотании отсутствует. Миндалины незначительно увеличены. Гиперемия слизистых оболочек зе­ва и миндалин слабо выражена. Изменения в крови незначительны либо отсутствуют В большинстве случаев катаральная форма дифтерии зева является ранней стадией патологического процесса, который в дальнейшем при отсутствии специфической терапии прогрессирует, на миндалинах появ­ляются налеты (пленки). Такое течение процесса в зеве всегда должно вызвать подозрение на дифтерию

Островчатая форма дифтерии зева в значительной мере напоминает фолликулярную ангину. В отличие от нее островчатая форма дифтерии зева сопровождается умеренным подъемом температуры, незначительными ощущениями в зеве («что-то мешает при глотании»). Зев слабо гипереми-рован На миндалинах видны серо-белые налеты в виде островков. Они плотно спаяны с подлежащими тканями, не снимаются шпателем, од­нако их можно снять пинцетом, после чего на их месте появляется кро­вотечение При отсутствии специфической терапии налеты распространяют­ся на всю миндалину и за ее пределы.

При пленчатой дифтерии зева на фоне чаще умеренно повышенной температуры, незначительных неприятных ощущений при глотании на сли­зистой оболочке миндалин видны гладкие, блестящие серовато-белые фи­бринозные пленки с хорошо очерченными краями, покрывающие частично или полностью всю поверхность. Налеты не снимаются, при снятии их пинцетом поверхность под ними кровоточит. Изменения крови мало выра­жены При этой форме могут уже определяться изменения в сердце.

Наличие налетов на миндалинах при инфекционном мононуклеозе является нередкой причиной ложного диагноза дифтерии зева. Инфекцион­ный мононуклеоз начинается остро, часто со значительного подъема тем­пературы, боли при глотании, увеличения миндалин с появлением на них белесоватых налетов или некротических изменений. Налеты легко сни­маются В распознавании инфекционного мононуклеоза'имеют значение вы­раженный лимфаденит периферических лимфатических узлов, особенно шейных и затылочных, наличие гепатолиенального синдрома, увеличение количества мононуклеаров в периферической крови.

Фузоспириллезная ангина (ангина Симановского — Венсана) начи­нается умеренным повышением температуры и незначительной болью при глотании Выявляются легкая гиперемия слизистой оболочки зева и грязно-серовато желтые налеты на миндалинах, которые легко снимаются. Как и при дифтерии зева, изменения в крови мало выражены. Фузоспирил­лезная ангина чаще поражает одну миндалину При дифтерии пленки располагаются на обеих миндалинах, они имеют блестящую поверхность, не снимаются Мазок на бактериальную флору при фузоспириллезной ангине выявляет веретенообразную палочку в ассоциации с ротовой спириллой Заболевание протекает благоприятно, при лечении быстро исчезают изменения в зеве.

При грибковом поражении миндалин нет выраженной гиперемии сли­зистой оболочки, налеты белого цвета, снимаются с трудом. Больной жалуется на маловыраженную боль при глотании Налеты могут быть так­же на слизистой оболочке языка, щек, дужек. В мазке из налета об­наруживаются грибы рода кандида.

Токсическую форму дифтерии зева приходится дифференцировать с паратонзиллитом, для которого характерны высокая температура, выра­женная боль при глотании, рот открывается с трудом. На стороне по­ражения можеть быть отек шейной клетчатки, но интоксикация выражена слабо. При осмотре зева — односторонний отек паратонзиллярной ткани, миндалина как бы погружена в отечную ткань, сливается с ней (без четких границ), слизистая оболочка гиперемирована В крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных нейтро-фильных гранулоцитов, резко увеличена СОЭ

При токсической дифтерии отек чаще занимает симметричные участки тканей подчелюстной области и шеи или опускается ниже Боль в горле при глотании нерезкая. В зеве симметричная отечность обеих миндалин, на­леты

При эпидемическом паротите сглажена заушная ямка Это место болезненно при пальпации, часто выявляется припухлость слюнных около­ушных или поднижнечелюстных лимфатических узлов, положительный симптом Мурсона (гиперемия и отек соска выводного отверстия околоушного протока). Ангина, налеты на миндалинах, отек паратонзиллярной клетчатки отсутствуют. Данные эпиданамнеза, результаты анализа крови (лейкопе­ния, лимфоцитоз, нормальная СОЭ) и мочи (возможно повышение ак­тивности диастазы) позволяют окончательно подтвердить диагноз паротита и исключить дифтерию.

В установлении окончательного диагноза дифтерии зева большое значе­ние имеет уточнение анамнеза, положительные результаты бактериоло­гических исследований мазка из зева, низкий титр противодифтерийных антител в сыворотке крови в начале заболевания.

Дифтерию гортани (дифтерийный круп) следует дифференцировать с крупами другой этиологии (при кори, гриппе, других ОРЗ и стафилокок­ковой инфекции, коклюше и других бактериальных инфекциях), которые раньше объединялись термином «ложный круп». Круп при указанных заболеваниях развивается на фоне клинических симптомов основного инфекционного заболевания у подавляющего числа больных остро (чаще среди ночи) появляются симптомы ларингита, а затем присоединяются признаки затруднения дыхания. Нередко процесс быстро прогрессирует и может в течение непродолжительного времени перейти в асфиктическую стадию При обследовании больного находят симптомы той инфекции, на фоне которой развился круп Рациональная терапия обычно приводит к улучшению состояния больного.

Круп при дифтерии отличается медленно прогрессирующим расстрой­ством дыхания, часто сочетающимся с пленчатой ангиной или ринитом, по­ложительным результатом исследования мазка (или пленок) из зева и мин­далин на дифтерийную палочку, отсутствием эффекта от обычных методов лечения. Введение противодифтерийной сыворотки приводит к явному улуч­шению состояния.