Желудочковые нарушения ритма.
Желудочковая экстрасистолия.
Классификация экстрасистол:
По локализации - синусовые, предсердные, из АВ соединения, желудочковые.
По времени появления в диастоле - ранние, средние, поздние.
По частоте - редкие (менее 5 в 1 мин), средние (от 6 до 15 в 1 мин) и частые (более 15 в 1 мин).
По плотности - одиночные и парные.
По периодичности - спорадические и аллоритмированные (бигеминия, тригеминия и т.д.).
По скрытому характеру экстрасистолии - скрытые экстрасистолы.
По проведению экстрасистол - блокада проведения (антеро- и ретроградная), "щель" в проведении, сверхнормальное проведение.
Классификация желудочковых экстрасистол
отсутствие желудочковых экстрасистол за 24 ч. мониторирования.
не больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования.
больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования.
полиморфные желудочковые экстрасистолы.
4А - мономорфные парные желудочковые экстрасистолы.
4Б - полиморфные парные желудочковые экстрасистолы.
желудочковая тахикардия (более 3 подряд экстрасистол).
В предыдущей классификации B. Lown & M. Wolf (1971) к 5 классу относили ранние (R на T) желудочковые экстрасистолы, как наиболее прогностически не благоприятные. Позднее выяснилось, что ранние экстрасистолы не несут прогностической нагрузки.
В большинстве случаев специфической антиаритмической терапии при экстрасистолии не требуется. Прогностически наиболее неблагоприятны желудочковые экстрасистолы высоких градаций по B. Lown - 2 класс и выше. Профилактическое лечение желудочковой экстрасистолии высоких градаций соответствует лечению желудочковой тахикардии (см. ниже).
Желудочковая тахикардия - частый и в основном регулярный ритм, характеризующийся наличием на ЭКГ трех или больше комплексов, исходящих из а) сократительного миокарда желудочков, б) сети Пуркинье, в) ножек пучка Гиса. Приступы длительностью менее 30 с называются неустойчивыми (нестойкими), а более 30 с - устойчивыми (стойкими). Желудочковые тахикардии бывают:
Реципрокные,
Очаговые автоматические,
Очаговые триггерные.
Неотложная помощь при состояниях, требующих реанимационных мероприятий.
При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции нанести удар кулаком в прекордиальную область и начать сердечно-легочную реанимацию.
Закрытый массаж сердца с частотой 90 в 1 мин и ИВЛ любым доступным способом (массаж и дыхание при работе вдвоем - 5 : 1, а одним врачом - 15 : 2). Ингаляции 100% кислорода. Интубация трахеи (не дольше 30 с, не прерывать СЛР более чем на 30 с).
Катетеризация центральной или периферической вены.
Адреналин по 1 мг каждые 3 - 5 мин проведения СЛР.
Дефибрилляция последовательно с нарастающей мощностью - 200, а затем 360 Дж.
Массаж сердца и ИВЛ 1 мин, дефибрилляция 360 Дж и последовательное введение препаратов в/в:
6.1. Лидокаин 1,5 мг / кг
6.2. Повторить инъекцию лидокаина
6.3. Прокаинамид 1 г.
6.4. Пропафенон 280 мг
Мониторировать жизненно важные функции.
При желудочковой тахикардии без остановки гемодинамики показаны - лидокаин 1 -1,5 мг / кг в/в медленно, далее каждые 5 минут в 1/2 дозы до эффекта или дозы 3 мг / кг. При неэффективности - ЭИТ последовательно 200 - 360 Дж, при неэффективности прокаинамид, пропафенон или амиодарон.
Имеет смысл выделять тахи- и бради- зависимые формы желудочковой тахикардии. Урежение или учащение основного ритма в таких случаях приводит к исчезновению аритмии. При желудочковой тахикардии для профилактической терапии препаратами выбора являются b -блокаторы (Пропранолол, Атенолол, Надолол, Метопролол, Соталол) и Амиодарон. Альтернативой медикаментозного лечения является имплантация кардивертера-дефибриллятора. Препараты 1 класса (флекаинид, хинидин, пропафенон, дизапирамид, прокаинамид и т.д.) при наличии ИБС для длительной антиаритмической терапии не рекомендуются. Сейчас в лечение желудочковых нарушений ритма (даже ишемического генеза) активно внедряются методы радиочастотной катетерной аблации. Однако эффективность этого метода и его значение остаются до конца не изученными.
Желудочковая тахикардия спортсменов (триггерная) – отдельный вид желудочковой тахикардии, прогностически относительно благоприятный. Для его диагностики необходимо исключение ишемической болезни сердца (коронарография, сцинтиграфия с таллием). Лечение подбирают индивидуально, в зависимости от частоты возникновения приступов. Единичный приступ такой тахикардии может больше ни разу не повториться.