|
Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга Санкт-Петербургское государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Медицинский колледж № 1» |
|
Система менеджмента качества |
Сестринская история болезни
терапевтического пациента
(учебная)
студент (ки) ______ группы ______ бригады
Ф.И.О. _____________________________________________________
Санкт-Петербург
____________ год обучения.
Наименование лечебного учреждения
_________________________________
Сестринская карта (учебная) стационарного больного
Дата и время поступления ______________________________________________________
Дата и время выписки __________________________________________________________
Отделение ____________________________________________________ палата № _______
Переведен в отделение _________________________________________________________
Проведено койко-дней _________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови _______________________ резус принадлежность ______________________
Побочное действие лекарств ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
Ф.И.О: ____________________________________________________________________
Возраст: __________________________ Пол: ___________________________________
Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(записать адрес, указав для проезжих: область район, населен. пункт, адрес родственников и № телефона)
Место работы, профессия или должность ______________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(для учащихся – место учебы; для детей – название детского учреждения, школы;
для инвалидов – род и группа инвалидности; и. о. в.: да, нет (подчеркнуть)
Кем направлен больной ______________________________________________________
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _______ часов после заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
Врачебный диагноз: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
1 Этап – Обследование (сбор данных)
Субъективное обследование:
Ф.И.О. больного ________________________________________________ возраст _______
Профессия, должность _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Семейное положение ___________________________________________________________
ПРИЧИНА ОБРАЩЕНИЯ ___________________________________________________
Мнение больного о своем состоянии _____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ожидаемый результат __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ИСТОЧНИК ИНФОРМАЦИИ (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медицинский персонал, другие источники ______________________________________
Возможность пациента обращаться (подчеркнуть): да, нет
Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена
Зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует
Слух (подчеркнуть): нормальный, нарушен, отсутствует
ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА:
- в настоящий момент __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ:
- когда началось _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
- как началось _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
- проводимые исследования _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
- лечение, его эффективность ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ:
- условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) ____________________________
_____________________________________________________________________________
- условия труда, профвредности, окружающая среда ________________________________
_____________________________________________________________________________
- перенесенные заболевания, операции ____________________________________________
_____________________________________________________________________________
- гинекологический анамнез (начало mens., болезнен., обильн., длительн., посл. mens., кол-во беремен., аборты, выкидыши, дети, менопауза возраст) ___________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
- курит ли больной (со скольки лет, сколько в день) _________________________________
_____________________________________________________________________________
- отношение к алкоголю (подчеркнуть) не употребляет, как часто и сколько, умеренно, избыточно
- образ жизни:
занятия спортом _______________________________________________________________
работа на участке ______________________________________________________________
увлечения ____________________________________________________________________
- социальный статус (роль в семье, на работе (в школе)) _____________________________
_____________________________________________________________________________
- наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний) (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек, щитовидной железы ___________________________________________________________________
Эпид. анамнез (tbc, вен. заболевания, гепатит) _____________________________________
Аллергический анамнез (пищевой, медикаментозный) _______________________________