Лекция 3
Операции на костях и суставах Операции на костях
Операции на костях составляют важную, но сравнительно небольшую часть крупного раздела современной медицины - ортопедии и травматологии.
Самым заметным достижением в этой области явилось рождение и развитие в 60-70 годах компрессионно-дистракционного метода лечения переломов и деформаций конечностей. Основоположником этого выдающегося метода явился наш отечественный хирург из Кургана Илизаров Г.А., недавно, к сожалению, скончавшийся. Этот метод совершил поистине революцию в мировой ортопедии и травматологии.
Анатомо-физиологические данные:
Различают 3 основных типа костей - губчатые, плоские и трубчатые, каждый из которых имеет свои особенности строения и патологии. Например, для позвонков, тела которых имеют типичное губчатое строение, характерны компрессионные переломы. Плоские кости мозгового черепа при ударе могут снаружи оказаться целыми, в то время как внутренняя стекловидная пластинка - lamina vitrea, может расколоться и повредить своими острыми краями твердую мозговую оболочку с кровеносными сосудами и привести, в конечном счете, к скрытому эпидуральному или субарахноидальному кровоизлиянию. Длинные трубчатые кости чаще всего подвергаются травмам с переломами, локализующимися в разных местах кости. Часть переломов относится к типичным (например, перелом лучевой кости при падении на вытянутую руку, перелом лодыжек и т.д.). В трубчатых костях различают диафиз, метафиз и эпифиз. В соответствии с этим различают диафизарные, эпифизарные и метафизарные переломы.
Кость состоит из 2-х компонентов - неорганического и органического. Неорганическая часть представлена кальциевыми апатитами и содержит 99% всего Са и 90% фосфора в организме. Важно подчеркнуть, что кости являются основным депо Са и Р, с помощью которого поддерживается динамическое постоянство этих ионов в крови и в организме в целом. Органическая часть состоит из соединительной ткани - коллагена и эластина.
Соотношение органической и неорганической частей имеет возрастные особенности. Характерным для пожилых людей является остеопороз, который связан с особой хрупкостью костей и такими типичными видами старческой патологии как переломы шейки бедра. У детей с превалирующими органическими компонентами характерны переломы по типу "зеленой веточки", а также "эпифизеолиз" - перелом или отрыв в области метафизарной пластинки или иными словами в зоне роста.
Главной проблемой костной патологии является проблема регенерации, восстановления целости костной ткани. Успешное заживление костного перелома предполагает по крайней мере 5 условий:
1) отсутствие интерпозиции мягких тканей в зоне перелома;
2) прочное и плотное соприкосновение костных отломков;
3) сохранность надкостницы;
4) сохранность кровоснабжения костных отломков;
5) полноценный кальциевый обмен.
Какие формы патологии костей требуют оперативного вмешательства?
I группа - врожденные заболевания и деформации конечностей, позвоночника, костей груди и таза;
II группа - травматические повреждения - переломы, сдавления и т.д.;
III группа - опухоли - злокачественные и доброкачественные.
Рассмотрим типичные операции на костях.
Остеотомия - рассечение кости, применяется:
1) для исправления положения конечности
2) для удлинения или укорочения конечностей
3) для удаления части кости или получения трансплантата.
Типичными видами остеотомии являются поперечная, косая, угловидная и овальная. Типичными остеотомиями для исправления невправимого вывиха бедра в тазобедренном суставе при так называемом соха vara являются клиновидная, окончатая по Кочеву и угловая по Репке. Корригирующая остеотомия проводится при Х-образном искривлении ног в коленном суставе, так называемом genu valgum и при "самоваровидном" искривлении - genu varum ("гену ва-рум - самоварум"). При genu valgum проводится надмыщелковая остеотомия бедра. При genu varum производят остеотомию костей голени по Зацепину. Остеотомия проводится в проксимальном отделе os tibia и в дистальном отделе os fibula. При искривлении голени, так называемом crus varum, проводят или крестообразную или сегментарную остеотомию или окончатую по Кочеву.
Трепанация кости - вскрытие костной полости, применяется для удаления секвестров, опухолей или в качестве доступа к очагу остеомиелита. При локализации остеомиелитического очага в нижней трети бедра проводят секвестрэктомию – трепанацию кости по Чаклину. К бедренной кости подходят с внутренней поверхности бедра. С помощью долота снимают кортикальный слой над очагом остеомиелита. Удаляют секвестр и формируют гладкую полость, в которую вводят дистальный отрезок рассеченной m. sartorius.
Резекция кости - удаление части кости производят по поводу опухолей, омертвения кости при остеомиелите, для получения аутотрансплантата. Различают окончательную и временную резекцию. Примером временной резекции может служить резекция копчика для доступа к прямой кишке или резекция acromion для доступа к плечевому суставу. После основной операции временно резецированная кость возвращается на место.
Краевая резекция - удаление части кости при ограниченном патологическом процессе. Сегментарная резекция применяется при опухолях. После удаления части кости поступают двояко: или оставляют дефект или производят костную ауто- или аллопластику. Для получения аутотрансплантата используют гребень большеберцовой или подвздошной кости, реже - малоберцовую кость. Гребень большеберцовой кости иссекают с помощью пилы и долота. Такой трансплантат чаще всего применяют для спондилодеза - укрепления позвоночника путем фиксации трансплантата вдоль остистых отростков. После забора трансплантата (иногда длиною до 30 см) следует иммобилизовать конечность гипсовой или пластмассовой лонгетой.
Костная пластика - применяется при врожденных или приобретенных дефектах костей, а также при лечении ложных суставов и замедленной консолидации переломов.
При дефектах ключицы рекомендуется замещение ее с помощью сегмента Х ребра, взятого вместе с надкостницей. Фиксацию фрагмента производят с помощью швов и иммобилизации верхней конечности. При дефектах большеберцовой кости производят операцию Гана-Кодивилла-Гентингтона.
Предложен ряд операций при ложных суставах и замедленной консолидации переломов. Одной из старых операций является декортикация зоны перелома или экстрамедуллярная аутопластика. На проксимальном и дис-тальном концах костей ложного сустава продольно рассекают надкостницу вместе с кортикальным слоем кости и отделяют лоскуты на 2/3 окружности, сшивая их позади кости. При ложном суставе возможны 4 варианта пластических операций: скользящий трансплантат по Хахутову, интрамедуллярная костная пластика, интраэкстрамедуллярная пластика по Чаклину и наконец, пластика "вязанкой хвороста" по Волкову. У детей и подростков практикуется интрамедуллярная костная пластика ауто- или аллотрансплантатом. При такой пластике необходима длительная иммобилизация конечности. По Чаклину в костномозговой канал вводится костный аутотарнсплантат, лишенный надкостницы, а снаружи производится пластика костными пластинами, имеющими надкостницу. По Волкову вокруг костных фрагментов и в костномозговой канал помещают ряд тонких костных пластинок и фиксируют их в виде "вязанки хвороста".
Остеосинтез - соединение костей возможно 3 основными способами:
1) накостными (экстрамедуллярными);
2) внутрикостными (интрамедуллярными);
3) компрессионно-дистракционными с помощью аппаратов. 1. Наиболее старые - накостные или экстрамедуллярные способы включают фиксацию отломков проволокой с натягивающей петлей, применение винтов (шурупов) и металлических пластинок Лена.
2. Интрамедуллярный остеосинтез предполагает введение в костномозговой канал металлических штифтов, с помощью которых прочно фиксируются костные отломки. Недостатком такого синтеза является необходимость проведения 2-х операций: введение штифта и после консолидации перелома его извлечение. Этот метод был предложен немецким хирургом Кюнчером в 1940 г. и получил широкое применение при лечении переломов бедренной, плечевой и других костей, включая переломы ключицы.
3. Чрезкостный компрессионно-дистракционный остеосинтез производится с помощью специальных приспособлений в виде аппаратов Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганесяна, Калнберза и др.
Суть метода заключается в том, что с помощью ряда чрезкостных спиц, закрепленных в кольцах или дугах, костные отломки могут быть разведены или сближены, или изменено их положение. Таким путем можно ускорить заживление костных отломков, удлинить конечность, устранить те или иные деформации. Главное преимущество этого способа - устранение необходимости дополнительной иммобилизации конечностей. При монтаже аппарата производят 3 основные действия:
1) проведение спиц через проксимальный и дистальный отломки кости;
2) закрепление спиц в кольцах;
3) установка соединительных стержней.
Монтируют от 2 до 4 колец, что позволяет почти немедленно после операции активно пользоваться конечностью.