ПМ 01 МДК 01.01.

Раздел 1. Комплексное обследование пациентов различных возрастных групп.

1. Проведение общего осмотра.

2. Пальпация лимфатических узлов.

3. Пальпация грудной клетки, определение голосового дрожания.

4. Сравнительная перкуссия легких.

5. Топографическая перкуссия легких.

6. Аускультация легких.

7. Подсчет частоты дыхательных движений.

8. Определение (пальпация) верхушечного толчка.

9. Пекуссия границ относительной сердечной тупости.

10. Аускультация клапанов сердца.

11. Подсчет частоты сердечных сокращений.

12. Подсчет пульса.

13. Измерение артериального давления.

14. Поверхностная пальпация живота.

15. Глубокая пальпация живота.

16. Определение (перкуссия) границ печени.

17. Пальпация почек.

18. Определение симптома поколачивания.

19. Пальпация селезенки.

1. Проведение общего осмотра.

Оснащение: медицинская документация (учебная история болезни), ручка, полотенце, мыло,

сантиметровая лента.

Условия проведения манипуляции:

Осмотр проводится при дневном освещении либо при лампах дневного света.

По возможности обеспечить наличие бокового освещения.

Температура в помещении должна составлять не менее 20-22 градусов.

Подготовка к манипуляции:

1. Приветствовать пациента, представиться.

2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящего исследования, получить согласие пациента на манипуляцию.

3. Вымыть и осушить руки.

Выполнение манипуляции:

1. Попросить пациента занять исходное положение, лежа, сидя, стоя (в зависимости от его состояния).

2.Занять удобное (учитывая состояние пациента) положение лицом к пациенту.

3. Оценить состояние сознания пациента.

ПРИМЕЧАНИЕ:

В зависимости от степени расстройства сознания различают следую­щие его виды:

- ступорозное состояние (ступор);

- сопорозное состояние (сопор);

- коматозное состояние (кома);

В других случаях могут встретиться так называемые ирритативные рас­стройства сознания, выражающиеся возбуждением центральной нервной системы, — галлюцинации, бред.

4. Оцените поведение больного.

5. Оцените положение больного в постели.

ПРИМЕЧАНИЕ:

В зависимости от состояния различают варианты положения больного:

- активное;

- пассивное;

- вынужденное.

6. Оцените телосложение пациента.

ПРИМЕЧАНИЕ:

В зависимости от конституции различают следующие типы телосложения:

-астенический;

-нормостенический;

-гиперстенический.

7. Проведите осмотр головы, лица, шеи:

- оцените величину и форму головы;

- наличие непроизвольных движений головой;

- состояние волосяного покрова и кожи под ним (шрамы, высыпания, повреждения, наличие волос);

- выражение лица; изменение черт лица;

- одутловатость, отеки лица, шеи;

- форма глазных щелей; их выпячивание;

-форма, равномерность зрачков, их реакция на свет;

- влажность, иньецированность склер; отделяемое из коньюнктивального мешка;

- симметричность движений мышц лица;

- форма, симметричность рта, окраска губ;

- состояние слизистой рта, зубов, подвижность, цвет языка;

- пульсация сонных артерий на шее;

- увеличение щитовидной железы.

8. Проведите осмотр кожи (всего тела пациента, постепенно его обнажая ):

- окраска;

- высыпания, повреждения;

- эластичность;

- влажность;

- наличие рубцов;

- шелушение кожи, состояние ногтей, волос;

- развитие подкожно-жирового слоя;

- наличие отеков;

- состояние подкожных вен.

9. Проведите осмотр лимфатических узлов.

10. Проведите осмотр мышечной системы:

- оцените степень развития мускулатуры;

ПРИМЕЧАНИЕ:

На конечностях степень развития мускулатуры определяется симметрично, используя измерение окружности мышц с помощью сантиметровой ленты.

- определите мышечную силу;

- наличие непроизвольных движений в мышцах (судороги).

11. Проведите осмотр грудной клетки.

ПРИМЕЧАНИЕ:

Осмотр грудной клетки проводится по возможности в положении больного стоя или сидя.

- оцените форму грудной клетки;

- наличие деформаций костей грудной клетки;

- наличие деформаций позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз).

12. Проведите осмотр суставов:

- оцените конфигурацию суставов;

- обьем движений в суставах, болезненность (при активных и пассивных движениях);

- состояние кожи над суставами.

13. Оцените запах, исходящий от больного

Завершение манипуляции:

Записать результаты исследования в медицинскую документацию (учебную историю болезни).

Вымыть и осушить руки.

2. ПАЛЬПАЦИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Оснащение: медицинская документация (учебная история болезни), ручка, полотенце,

мыло.

Подготовка к манипуляции:

1. Приветствовать пациента, представиться.

2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящего исследования, получить

согласие пациента на манипуляцию.

3. Вымыть и осушить руки.

Выполнение манипуляции:

1. Попросить пациента занять исходное положение, лежа, сидя или стоя (в зависимости от его состояния).

2.Занять удобное (учитывая состояние пациента) положение лицом к пациенту.

3. Пальпация затылочных лимфоузлов: руки укладываются на боковые поверхности, а пальцы левой и правой руки одновременно ощупывают пространство выше и ниже края затылочной кости.

ПРИМЕЧАНИЕ:

- в норме эти узлы не пальпируются.

4. Пальпация заушных лимфатических узлов: пальцы ощупывают заушную область от основания ушных раковин и над всей поверхностью сосцевидных отростков.

ПРИМЕЧАНИЕ:

- в норме эти узлы не пальпируются.

5. Пальпация околоушных лимфатических узлов: пальпация проводится по направлению вперед от козелков от скуловых дуг вплоть до угла нижней челюсти.

ПРИМЕЧАНИЕ:

- в норме эти узлы не пальпируются.

6. Пальпация поднижнечелюстных лимфоузлов:

- голова пациента держится прямо или лучше ее слегка наклонить вперед, чтобы расслабить мышцы области исследования;

- обе кисти или одна кисть с полусогнутыми пальцами в положении супинации устанавливаются в подбородочной области на уровне передней поверхности шеи и погружаются в мягкие ткани подчелюстной области;

- затем делается скользящее, выгребающее движение к краю челюсти, в этот момент лимфоузлы прижимаются к челюсти, проскальзывают под пальцами.

ПРИМЕЧАНИЕ:

Пальпация проводится последовательно — у угла челюсти, по средине и у переднего края, так как лимфоузлы располагаются цепочкой вдоль внутреннего края челюсти. Их количество до 10, а максимальная величина — до 5 мм.

7. Пальпация подбородочных лимфоузлов:

- правой рукой с пальцами в положении супинации ощупывается вся подбородочная область от подъязычной кости до края челюсти;

- левой рукой необходимо поддерживать голову пациента сзади, препятствуя отклонению ее назад;

-голова пациента должна быть чуть наклонена вперед для расслабления мышц места исследования.

ПРИМЕЧАНИЕ:

Лимфоузлы чаще не пальпируются.

8. Пальпация шейных лимфоузлов:

- при прощупывании лимфоузлов в переднем шейном треугольнике пальцы надо расположить в положение пронации вдоль кивательной мышцы;

- пальпация проводиться 1—2 пальцами — указательным и средним, начиная от угла нижней челюсти и продолжая вдоль всего переднего края кивательной мышцы;

- при прощупывании пальцы прижимаются к фронтальной плоскости — к позвоночнику, а не к гортани;

- при прощупывании лимфоузлов на боковой поверхности шеи вытянутые пальцы вначале устанавливаются поперек заднего края кивательных мышц, прощупывают ткани от сосцевидных отростков до ключиц.

ПРИМЕЧАНИЕ:

Недопустимо во время пальпации сильно сгибать пальцы, вся конечная фаланга каждого пальца должна плоско лежать на исследуемой поверхности, совершая погружение, скольжение и круговые движения. В норме на боковых поверхностях шеи прощупываются единичные лимфоузлы величиной до 5 мм.

9. Пальпация подмышечных лимфоузлов:

- попросите пациента слегка (до 30°) отвести руки в стороны, что улучшает доступ в подмышечные ямки;

- установите вертикально кисти с прямыми или слегка согнутыми пальцами, войдите вдоль плечевой кости в глубину подмышечной ямки до упора в плечевой сустав;

- после этого попросите пациента опустить руки;

- прижимая пальцы к грудной клетке, скользите вниз на 5—7 см.

ПРИМЕЧАНИЕ:

Лимфоузлы как бы выгребаются из ямки, проскальзывают под пальцами исследующего. Манипуляция повторяется 2—3 раза с целью получения более четкого представления о состоянии лимфоузлов.  В подмышечных ямках лимфоузлы пальпируются всегда в количестве 5—10, величина отдельных из них достигает 10 мм, иногда и более.

10. Пальпация надключичных и подключичных лимфоузлов:

- надключичное пространство исследуется от кивательной мышцы до ключично-акромиального сочленения;

- участки между ножками кивательных мышц, особенно справа пальпируются одним указательным или средним пальцем,

- при исследовании подключичных ямок тщательно и глубоко пальпируются их латеральные участки у краев дельтовидных мышц.

ПРИМЕЧАНИЕ:

У здоровых надключичные и подключичные лимфоузлы не пальпируются.

11. Пальпация кубитальных лимфатических узлов:

- пальпация проводится поочередно с одной, затем с другой стороны,

- исследующий находится перед пациентом,

- рука пациента должна быть полусогнута, что улучшает доступ к местам исследования,

- при пальпации правой кубитальной ямки левой рукой исследующий удерживает правую руку пациента за предплечье, а правой проводит ощупывание локтевой ямки в области расположения нервно-сосудистого пучка, а затем вдоль всей бицепитальной борозды вплоть до подмышечной ямки,

- при пальпации левой кубитальной ямки врач удерживает руку пациента правой рукой, а пальпирует левой.

ПРИМЕЧАНИЕ: В норме лимфоузлы в кубитальных ямках не пальпируются.

12. Пальпация межреберных лимфатических узлов: (исследование проводится по межреберьям) 2—3 пальца погружаются в межреберную борозду и ощупывают ее от грудины или края реберной дуги до задней аксиллярной линии.

ПРИМЕЧАНИЕ:

В норме межреберные лимфоузлы не пальпируются.

13. Пальпация паховых лимфатических узлов:

ПРИМЕЧАНИЕ:

Поверхностные паховые лимфоузлы располагаются в верхней трети бедра ниже паховой складки, часть из них лежит цепочкой вдоль паховой складки, другие — ниже и преимущественно вдоль вены сафены на широкой фасции бедра. 

Пальпация проводится в вертикальном, но предпочтительнее в горизонтальном положении пациента. Паховые области обнажаются с обеих сторон, пальпируются поочередно:

Вначале исследуются лимфоузлы вдоль паховой складки: конечные фаланги кисти устанавливаются вдоль паховой складки, кожа несколько смещается в сторону живота, затем совершается скользящее движение в обратном направлении поперек паховой складки.

Обнаружив лимфоузлы, их ощупывают со всех сторон, применяя круговые движения пальцами. Манипуляция повторяется 2—3 раза.

Далее исследуется пространство паховой области над широкой фасцией бедра.

ПРИМЕЧАНИЕ:

Паховые лимфоузлы пальпируются почти всегда, их количество может достичь 10—15, но чаще 3—5, а величина отдельных достигает 20 мм.

14. Пальпация подколенных лимфоузлов:

- пальпация проводится в горизонтальном положении пациента на животе;

- исследующий располагается справа от кушетки,

- левой рукой удерживает голень в нижней трети, изменяя угол сгибания в колене;

- правой рукой ощупывает подколенную ямку вначале при вытянутой ноге, затем при сгибании ноги, меняя угол сгиба и добиваясь максимального расслабления мышц и сухожилий.

ПРИМЕЧАНИЕ:

Лимфоузлы в подколенной ямке в норме не пальпируются.

Завершение манипуляции:

1. Записать результаты исследования в медицинскую документацию (учебную историю болезни)

ПРИМЕЧАНИЕ:

При описании лимфоузлов необходимо указать их форму, эластичность, гладкость поверхности, спаянность с окружающими тканями, размер: здоровые лимфоузлы имеют округлую или овальную форму, напоминающую по конфигурации фасоль или боб, они эластичны, поверхность их ровная, гладкая, они подвижны, не спаяны между собой, с кожей и окружающими тканями, безболезненные. Кожа над лимфоузлами легко смещается. Величину лимфоузла необходимо указывать в мм.

2. Вымыть и осушить руки.

3. Пальпация грудной клетки, определение голосового дрожания

Оснащение: медицинская документация (учебная история болезни), ручка; полотенце, мыло

Подготовка к манипуляции:

1. Приветствовать пациента, представиться.

2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящего исследования, получить согласие пациента на манипуляцию.

3. Вымыть и осушить руки.

Выполнение манипуляции:

1. Попросить пациента занять исходное положение стоя, опустив руки вниз или сидя на кушетке, положив руки на колени (зависит от тяжести состояния пациента).

2. Встать справа от пациента к нему лицом.

3. Положить ладони обеих рук на симметричные участки левой и правой половин грудной клетки пациента спереди. Надавливающими движениями выявить локальную или разлитую болезненность. Оценить результат.

4. Попросить пациента громко произнести несколько слов, содержащих букву «Р», например, «тридцать-три». Определить силу голоса, проводимого на поверхность грудной клетки. Оценить результат.

Примечание: в норме на симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание определяется примерно с одинаковой силой; усиление голосового дрожания характерно для синдрома уплотнения легочной ткани, а ослабление – при скоплении в плевральной полости жидкости или газа.

5. Положить ладони обеих рук на симметричные участки левой и правой половин грудной клетки пациента с боков. Надавливающими движениями выявить локальную или разлитую болезненность, а так же резистентность (эластичность) грудной клетки. Пропальпировать межреберные промежутки. Оценить результат.

Примечание: в норме грудная клетка эластичная, пальпация безболезненна.

6. Не убирая рук с боковых поверхностей грудной клетки, попросить пациента громко произнести «тридцать-три». Определить силу голоса, проводимого на поверхность грудной клетки. Оценить результат.

7. Положить левую ладонь на грудной отдел позвоночника в межлопаточном пространстве параллельно межреберьям, правую ладонь симметрично левой – на область грудины. Сдавить грудную клетку руками спереди назад, определить резистентность и болезненность грудной клетки. Оценить результат.

8. Встать позади пациента лицом к нему.

9. Положить ладони обеих рук на симметричные участки левой и правой половин грудной клетки пациента в межлопаточном пространстве параллельно позвоночному столбу. Надавливающими движениями выявить локальную или разлитую болезненность. Оценить результат.

10. Не убирая рук с грудной клетки, попросить пациента громко произнести «тридцать-три». Определить силу голоса, проводимого на поверхность грудной клетки. Оценить результат.

11. Переместить ладони обеих рук в подлопаточное пространство параллельно межреберьям. Надавливающими движениями выявить локальную или разлитую болезненность. Оценить результат.

12. Не убирая рук с грудной клетки, попросить пациента громко произнести «тридцать-три». Определить силу голоса, проводимого на поверхность грудной клетки. Оценить результат.

Завершение манипуляции:

1. Сообщить пациенту результат исследования.

2. Записать результаты исследования в медицинскую документацию (учебную историю болезни).

3. Вымыть и осушить руки.

4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Оснащение: медицинская документация (учебная история болезни), ручка; полотенце, мыло

Подготовка к манипуляции:

1. Приветствовать пациента, представиться.

2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящего исследования, получить согласие пациента на манипуляцию.

3. Вымыть и осушить руки.

Выполнение манипуляции:

1. Попросить пациента занять исходное положение стоя, опустив руки вниз или сидя, положив руки на колени (в зависимости от его состояния).

2. Занять удобное для исследования (учитывая состояние пациента) положение лицом к пациенту.

3. Палец-плессиметр установить параллельно правой ключице пациента и нанести по нему короткие удары пальцем-молоточком. Оценить перкуторный звук над верхушкой правого легкого спереди.

4. Перенести палец-плессиметр в левую надключичную область параллельно ключице и нанести по нему короткие удары пальцем-молоточком. Оценить перкуторный звук над верхушкой левого легкого спереди.

5. Сравнить перкуторный звук над верхушками легких спереди.

6. Нанести последовательно равномерные удары по правой ключице, а затем по левой (ключицы в данном случае заменяют палец-плессиметр). Оценить и сравнить перкуторный звук.

7. Переместить палец-плессиметр в I межреберье правой половины грудной клетки по средне-ключичной линии параллельно ребрам и нанести по нему короткие удары пальцем-молоточком. Оценить перкуторный звук.

8. Перенести палец-плессиметр в I межреберье левой половины грудной клетки по средне-ключичной линии параллельно ребрам и нанести по нему короткие удары пальцем-молоточком. Оценить и сравнить перкуторный звук на симметричных участках.

9. Переместить палец-плессиметр во II межреберье правой половины грудной клетки по средне-ключичной линии параллельно ребрам и нанести по нему короткие удары пальцем-молоточком. Оценить перкуторный звук.

10. Перенести палец-плессиметр во II межреберье левой половины грудной клетки по средне-ключичной линии параллельно ребрам и нанести по нему короткие удары пальцем-молоточком. Оценить и сравнить перкуторный звук на симметричных участках.

11. Переместить палец-плессиметр в III межреберье правой половины грудной клетки по средне-ключичной линии параллельно ребрам и нанести по нему короткие удары пальцем-молоточком. Оценить перкуторный звук.

12. Перенести палец-плессиметр в III межреберье левой половины грудной клетки по средне-ключичной линии параллельно ребрам и нанести по нему короткие удары пальцем-молоточком. Оценить и сравнить перкуторный звук на симметричных участках.

13. Встать позади пациента лицом к нему.

14. Палец-плессиметр установить в левой надостной ямке параллельно верхнему краю левой лопатки пациента и нанести по нему короткие удары пальцем-молоточком. Оценить перкуторный звук над верхушкой левого легкого сзади.

15. Перенести палец-плессиметр в правую надостную ямку параллельно верхнему краю правой лопатки пациента и нанести по нему короткие удары пальцем-молоточком. Оценить перкуторный звук над верхушкой правого легкого сзади.

16. Сравнить перкуторный звук над верхушками легких сзади.

17. Попросить пациента скрестить руки на груди, отведя лопатки кнаружи от позвоночника.

18. Установить палец-плессиметр вертикально в межлопаточной области левой половины грудной клетки и нанести по нему короткие удары пальцем-молоточком. Оценить перкуторный звук.

19. Перенести палец-плессиметр вертикально в межлопаточную область правой половины грудной клетки и нанести по нему короткие удары пальцем-молоточком. Оценить и сравнить перкуторный звук на симметричных участках.

20. Переместить палец-плессиметр горизонтально ниже угла левой лопатки, в межреберья, параллельно ребрам. Нанести по нему короткие удары пальцем-молоточком. Оценить перкуторный звук.

21. Перенести палец-плессиметр горизонтально ниже угла правой лопатки, в межреберья, параллельно ребрам. Нанести по нему короткие удары пальцем-молоточком. Оценить и сравнить перкуторный звук на симметричных участках.

22. Проанализировать результаты исследования.

ПРИМЕЧАНИЕ:

1. При сравнительной перкуссии легких здорового человека перкуторный звук в симметричных точках может быть не совсем одинаковой силы, продолжительности и высоты, что зависит как от толщины легочного слоя, так и от влияния на перкуторный звук соседних органов. Перкуторный звук выглядит несколько более тихим и коротким, чем над другими участками легких в следующих точках:

1) над верхушкой правого легкого, так как она располагается несколько ниже левой и вследствие большего развития мышц правого плечевого пояса;

2) во II и III межреберьях спереди слева за счет более близкого расположения сердца;

3) над верхними долями легких по сравнению нижними долями в результате различной толщины воздухосодержащей легочной ткани;

4) в правой подмышечной области по сравнению с левой вследствие близости расположения печени.

2. При патологических процессах изменение перкуторного звука может быть обусловлено:

1) уменьшением содержания воздуха в одной из долей легких;

2) полным отсутствием воздуха в части легкого или заполнением плевральной полости жидкостью (транссудат, экссудат, кровь);

3) увеличением количества воздуха в легких;

4) наличием воздуха в плевральной полости (пневмоторакс);

5) наличием грубых плевральных спаек.

Завершение манипуляции:

1. Сообщить пациенту результат исследования.

2. Записать результаты исследования в медицинскую документацию (учебную историю болезни).

3.Вымыть и осушить руки.

5. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Оснащение: медицинская документация (учебная история болезни), ручка; полотенце, мыло

Подготовка к манипуляции:

1. Приветствовать пациента, представиться.

2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящего исследования, получить согласие пациента на манипуляцию.

3. Вымыть и осушить руки.

Выполнение манипуляции:

1. Попросить пациента занять исходное положение стоя, опустив руки вниз или сидя, положив руки на колени (в зависимости от его состояния).

2. Занять удобное для исследования (учитывая состояние пациента) положение лицом к пациенту.

Определение верхних границ (верхушек) легких

3. Установить палец-плессиметр в правой надключичной ямке параллельно ключице. Перкутировать от середины ключицы и вверх, почти перпендикулярно, немного кнутри - до притупления перкуторного звука. Отметить высоту стояния верхушки правого легкого.

4. Переместить палец-плессиметр в левую надключичную ямку параллельно ключице. Перкутировать от середины ключицы и вверх, почти перпендикулярно, немного кнутри - до притупления перкуторного звука. Отметить высоту стояния верхушки левого легкого.

ПРИМЕЧАНИЕ: у здорового человека верхушки выступают над ключицами на 3-4 см.

5. Встать позади пациента лицом к нему.

6. Поместить палец-плессиметр в левую надостную ямку параллельно ости левой лопатки и перкутировать от ее середины, последовательно перемещая палец-плессиметр вверх по направлению к точке, расположенной на 3—4 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка, до появления тупости. Отметить высоту стояния верхушки левого легкого.

7. Перенести палец-плессиметр в правую надостную ямку параллельно ости правой лопатки и перкутировать от ее середины, последовательно перемещая палец-плессиметр вверх по направлению к точке, расположенной на 3—4 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка, до появления тупости. Отметить высоту стояния верхушки правого легкого.

ПРИМЕЧАНИЕ: в норме высота положения верхушек сзади находится примерно на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Определение нижних границ правого легкого

1. Встать лицом к лицу пациента на расстоянии согнутой руки.

2. Палец-плессиметр расположить на передней поверхности грудной клетки во II-III межреберье параллельно ребрам по правой окологрудинной линии. Перкутировать, последовательно смещая палец-плессиметр вниз до появления тупого звука. Отметить нижнюю границу правого легкого по правой окологрудинной линии.

ПРИМЕЧАНИЕ: в норме нижняя граница правого легкого по правой окологрудинной линии находится в V межреберье.

3. Переместить палец-плессиметр во II-III межреберье параллельно ребрам по правой срединно-ключичной линии. Перкутировать, последовательно смещая палец-плессиметр вниз до появления тупого звука. Отметить нижнюю границу правого легкого по правой срединно-ключичной линии.

ПРИМЕЧАНИЕ: в норме нижняя граница правого легкого по правой срединно-ключичной линии находится на VI ребре.

4. Попросить пациента заложить правую руку за голову (обеспечивается подход к подмышечной области).

5. Встать справа от пациента к нему лицом.

6. Палец-плессиметр расположить в III межреберье параллельно ребрам по передней подмышечной линии. Перкутировать, последовательно смещая палец-плессиметр вниз до появления тупого звука. Отметить нижнюю границу правого легкого по передней подмышечной линии.

ПРИМЕЧАНИЕ: в норме нижняя граница правого легкого по передней подмышечной линии находится на VII ребре.

7. Переместить палец-плессиметр в III межреберье параллельно ребрам по средней подмышечной линии. Перкутировать, последовательно смещая палец-плессиметр вниз до появления тупого звука. Отметить нижнюю границу правого легкого по средней подмышечной линии.

ПРИМЕЧАНИЕ: в норме нижняя граница правого легкого по передней подмышечной линии находится на VIII ребре.

8. Переместить палец-плессиметр в III межреберье параллельно ребрам по задней подмышечной линии. Перкутировать, последовательно смещая палец-плессиметр вниз до появления тупого звука. Отметить нижнюю границу правого легкого по задней подмышечной линии.

ПРИМЕЧАНИЕ: в норме нижняя граница правого легкого по передней подмышечной линии находится на IX ребре.

9. Встать позади пациента лицом к нему.

10. Палец-плессиметр расположить в VII межреберье (нижний угол правой лопатки) параллельно ребрам по лопаточной линии. Перкутировать, последовательно смещая палец-плессиметр вниз до появления тупого звука. Отметить нижнюю границу правого легкого по лопаточной линии.

ПРИМЕЧАНИЕ: в норме нижняя граница правого легкого по лопаточной линии находится на X ребре.

11. Переместить палец-плессиметр в VII межреберье (нижний угол правой лопатки) параллельно ребрам по правой околопозвоночной линии. Перкутировать, последовательно смещая палец-плессиметр вниз до появления тупого звука. Отметить нижнюю границу правого легкого по околопозвоночной линии.

ПРИМЕЧАНИЕ: в норме нижняя граница правого легкого по околопозвоночной линии находится на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Определение нижних границ левого легкого

1. Попросить пациента заложить левую руку за голову (обеспечивается подход к левой подмышечной области).

2. Встать слева от пациента к нему лицом.

ПРИМЕЧАНИЕ: спереди ввиду прилегания сердца к передней грудной стенке по около-грудинным линиям нижнюю границу левого легкого не определяют; по среднеключичной линии нижнюю границу легкого определить обычно невозможно, из-за близости пространства Траубе, дающего громкий тимпанический перкуторный звук.

3. Палец-плессиметр расположить в III межреберье параллельно ребрам по передней подмышечной линии. Перкутировать, последовательно смещая палец-плессиметр вниз до появления тупого звука. Отметить нижнюю границу левого легкого по передней подмышечной линии.

ПРИМЕЧАНИЕ: в норме нижняя граница левого легкого по передней подмышечной линии находится на VII ребре.

4. Переместить палец-плессиметр в III межреберье параллельно ребрам по средней подмышечной линии. Перкутировать, последовательно смещая палец-плессиметр вниз до появления тупого звука. Отметить нижнюю границу левого легкого по средней подмышечной линии.

ПРИМЕЧАНИЕ: в норме нижняя граница левого легкого по передней подмышечной линии находится на VIII ребре.

5. Переместить палец-плессиметр в III межреберье параллельно ребрам по задней подмышечной линии. Перкутировать, последовательно смещая палец-плессиметр вниз до появления тупого звука. Отметить нижнюю границу левого легкого по задней подмышечной линии.

ПРИМЕЧАНИЕ: в норме нижняя граница левого легкого по передней подмышечной линии находится на IX ребре.

6. Встать позади пациента лицом к нему.

7. Палец-плессиметр расположить в VII межреберье (нижний угол левой лопатки) параллельно ребрам по лопаточной линии. Перкутировать, последовательно смещая палец-плессиметр вниз до появления тупого звука. Отметить нижнюю границу левого легкого по лопаточной линии.

ПРИМЕЧАНИЕ: в норме нижняя граница левого легкого по лопаточной линии находится на X ребре.

8. Переместить палец-плессиметр в VII межреберье (нижний угол левой лопатки) параллельно ребрам по левой околопозвоночной линии. Перкутировать, последовательно смещая палец-плессиметр вниз до появления тупого звука. Отметить нижнюю границу левого легкого по околопозвоночной линии.

ПРИМЕЧАНИЕ: в норме нижняя граница левого легкого по околопозвоночной линии находится на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

9. Проанализировать результаты исследования.

ПРИМЕЧАНИЕ: положение нижних границ легких может варьировать в зависимости от конституциональных особенностей пациента или наличия патологического процесса в легочной ткани.

Завершение манипуляции:

1. Сообщить пациенту результат исследования.

2. Записать результаты исследования в медицинскую документацию (учебную историю болезни).

3. Вымыть и осушить руки.

6. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Оснащение: фонендоскоп/стетоскоп, медицинская документация (учебная история болезни), ручка; полотенце, мыло

Подготовка к манипуляции:

1. Приветствовать пациента, представиться.

2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящего исследования, получить согласие пациента на манипуляцию.

3. Вымыть и осушить руки.

Выполнение манипуляции:

1. Попросить пациента занять исходное положение стоя или сидя, положив руки на колени (в зависимости от его состояния).

2. Занять удобное для выслушивания (учитывая состояние пациента) положение лицом к пациенту.

3. Установить мембрану фонендоскопа/стетоскопа в надключичной области справа в проекции верхушки правого легкого, выслушать звуковые явления.

4. Переместить мембрану фонендоскопа/стетоскопа в надключичную область слева (аускультация проводится по симметричным точкам правой и левой половин грудной клетки, сравнивая звуковые явления с той и другой стороны). Выслушать звуковые явления на верхушке левого легкого.

5. Перенести мембрану фонендоскопа/стетоскопа в подключичную область справа по средино-ключичной линии. Выслушать звуковые явления.

6. Перенести мембрану фонендоскопа/стетоскопа в подключичную область слева по средино-ключичной линии. Выслушать звуковые явления. Результат сравнить.

7. Переместить мембрану фонендоскопа/стетоскопа по правой средино-ключичной линии во 2-м межреберье. Выслушать звуковые явления.

8. Переместить мембрану фонендоскопа/стетоскопа по левой средино-ключичной линии во 2-м межреберье. Выслушать звуковые явления. Результат сравнить.

9. Переместить мембрану фонендоскопа/стетоскопа по правой средино-ключичной линии в 3-м межреберье. Выслушать звуковые явления.

10. Переместить мембрану фонендоскопа/стетоскопа несколько кнаружи от левой средино-ключичной линии в 3-м межреберье. Выслушать звуковые явления. Результат сравнить.

11. Переместить мембрану фонендоскопа/стетоскопа по правой передней подмышечной линии в 4-м межреберье. Выслушать звуковые явления.

12. Переместить мембрану фонендоскопа/стетоскопа по левой передней подмышечной линии в 4-м межреберье. Выслушать звуковые явления. Результат сравнить.

13. Попросить пациента поднять руки вверх и заложить ладони за голову (обеспечивается доступ к аускультации легких в подмышечных областях).

14. Переместить мембрану фонендоскопа/стетоскопа в подмышечную область правой половины грудной клетки. Выслушать звуковые явления.

15. Переместить мембрану фонендоскопа/стетоскопа в подмышечную область левой половины грудной клетки. Выслушать звуковые явления. Результат сравнить.

16. Встать позади пациента к нему лицом.

17. Установить мембрану фонендоскопа/стетоскопа в надлопаточной области справа в проекции верхушки правого легкого, выслушать звуковые явления.

18. Переместить мембрану фонендоскопа/стетоскопа в надлопаточную область слева. Выслушать звуковые явления на верхушке левого легкого. Результат сравнить.

19. Попросить пациента скрестить руки на груди, отведя лопатки кнаружи от позвоночника (увеличивается выслушиваемая поверхность межлопаточного пространства).

20. Переместить мембрану фонендоскопа/стетоскопа в межлопаточное пространство. Провести аускультацию симметричных точек обеих половин грудной клетки. Результат сравнить.

21. Переместить мембрану фонендоскопа/стетоскопа в подлопаточное пространство. Провести аускультацию симметричных точек обеих половин грудной клетки. Результат сравнить.

22. Проанализировать полученные результаты аускультативного исследования.

ПРИМЕЧАНИЕ:

Шумы, полученные при аускультации легких физически здорового человека методом сравнительной аускультации, называют основными дыхательными шумами - это:

• везикулярное дыхание (альвеолярное дыхание, которое выслушивается над легочной тканью)

• бронхиальное (ларинготрахеальное дыхание), выслушиваемое над гортанью, трахеей и областью.

Шумы, полученные при аускультации пациента с бронхолегочной патологией, называются побочными, к ним относят:

- хрипы

- крепитациюшум

- трения плевры

Завершение манипуляции: