5. Зміст|вміст| теми заняття.

Помилки та ускладнення зустрічаються на будь-якому клініко-лабораторному етапі виготовлення штампованих, штампованих комбінованих, пластмасових, суцільнолитих та суцільнолитих комбінованих коронок. Велика кількість помилок пов’язана зі значними складностями клініко-лабораторних етапів виготовлення таких коронок.

Помилки та ускладнення при протезуванні штучними коронками |

І. Помилки припущені на клінічних етапах виготовлення штучних коронок 1|. Неправильно визначено план лікування, неадекватна оцінка стану|достатку| зубів. 2. Помилки при протезуванні: |    а) недотримання загальних|спільних| правил препарування (без охолоджування|охолодження|, без провізорних| коронок);     б) надмірне препарування;     в) недостатнє препарування;     г) неправильне визначення положення краю коронки відносно маргінального краю ясен.

3. Помилки при отриманні|здобутті| відбитків

4. Помилки при визначенні центральної оклюзії.

5. Помилки на етапі перевірки конструкції штучних коронок, припасуванні коронок, формуванні оклюзій них співвідношень щелеп.

6. Неправильне визначенні кольору облицювання.

7. Помилки при цементуванні.

II. Помилки припущені на лабораторних етапах виготовлення штучних коронок: 1|. Штамповані коронки: |    а) при виготовленні і підготовці стовпчиків, моделюванні форми зуба;     б) при підборі і підгонці гільз;     в) при штампуванні;     г) при укороченні, вибілюванні, поліровці. 2. Пластмасові коронки: |    а) порушення технології роботи з|із| пластмасою (пропорції, стадії);     б) порушення режиму полімеризації. 3. Суцільнолиті коронки:     а) при виготовленні, обробці розбірних моделей, нанесення компенсаційного

лаку;

    б) при моделюванні репродукції каркасів;     в) при литві|литті| і обробці каркасів;     г) при виготовленні облицювального шару.

Залежно від характеру наслідків ми розрізняємо:

- помилки, що не спричиняють клінічних ускладнень;

- помилки, що призводять до зворотних клінічних ускладнень;

- помилки, що обумовлюють незворотні клінічні ускладнення (втрата опорного зуба або групи зубів, як опорних, так і зубів антагоністів, ураження тканин пародонту).

З точки зору наслідків найбільш важливий перший, основоположний лікарський етап - складання плану лікування на підставі ретельного всебічного обстеження хворого та встановлення діагнозу. На цьому етапі можливі:

1) неправильний вибір показників до виготовлення шучної коронки;

2) помилковий вибір конструкції штучної коронки;

3) порушення етапності лікування.

Відновлення анатомічної будови зруйнованого зуба штучними коронками має наступні показання:

1) беззаперечним показанням до застосування штучних коронок є значне

( 60% - 80% руйнування коронкової частини зуба, за індексом ІРОПЗ Мелікевича В. Ю.) у наслідку карієсу та його ускладнень, клиноподібні дефекти, у разі яких відновити анатомічну форму зуба пломбуванням або вкладкою не вдається;

2. у випадках, коли металеві коронки служать опорою для кламерів;

3. використовуються як опорні коронки у разі лікування мостоподібними протезами;

4. за наявності аномалій форми зуба (шилоподібні зуби, мікродентії, зуби, які злилися);

5. за наявності патологічної стертості, для запобігання подальшому стиранню емалі та дентину, інколи — одночасно і для підвищення міжальвеолярної висоти;

6. для фіксації різноманітних ортодонтичних та щелепно-лицевих апаратів;

7. для шинування у разі комплексного лікування захворювань тканин пародонта;

8. за необхідності значної препаровки коронки зуба, який висунувся або нахилився у бік дефекту зубного ряду;

9. для утримання лікарських засобів;

10) естетичні показання (фарфорові, пластмасові, суцільнолиті комбіновані коронки: металопластмасові та металокерамічні коронки).

Протипоказаннями до застосування штучних коронок необхідно вважати покриття інтактних зубів, якщо це не спричинено конструктивними особливо­стями зубних протезів, які будуть виготовлятися. Протипоказано фіксувати коронки на зуби з неліквідованими вогнищами хронічного запалення у ділянці крайового або апікального пародонта, на зуби з патологічною рухомістю II ступеня, а також у разі поганого загального стану організму.

Клінічний досвід свідчить, що найвідповідальнішим етапом під час виго­товлення естетичних конструкцій є, безумовно, препарування твердих тканин зубів, тому і кількість ускладнень на даному етапі найбільша. Препарування значної кількості твердих тканин зубів зі збереженою пульпою вимагає висо­коефективного знеболення у поєднанні з психологічною підготовкою хворих.

Особли­вості підготовки зуба під коронку залежать як від виду коронки та матеріалу, з якого вона буде виготовлятися, так і самого стану коронки, яка підлягає препаруванню. Препарування твердих тканин зуба далеко не байдуже для хво­рого, оскільки наносяться психологічна, термічна та механічна травми. Тому препарування необхідно проводити в щадному режимі, дотримуючись певних правил:

1. інструменти для препарування повинні бути добре відцентровані;

2. препарування твердих тканин зуба необхідно проводити з перервами;

3. давати хворому можливість часто полоскати ротову порожнину розчи­ном перманганату калію для охолодження та видалення малесеньких часточок, якщо машина не оснащена пристроєм для постійного зрошення водою;

4. треба, якщо це можливо, економно зпрепаровувати тверді тканини зуба.

Звичайно препарування зуба під металеву коронку починають з гострої одномоментної нефізіологічної сепарації контактних міжзубних поверхонь, а вже потім препарують жувальні, щічні та язикові поверхні.

Існує інша думка щодо класичного препарування зубів (Staegeman, 1967). Автор пропонує проводити препарування твердих тканин зубів у такій послідов­ності: жувальної поверхні (різальний край); щічної та язикової поверхні; сепарацію та обробку контактних поверхонь; загладжування країв.

Перевага такої послідовності в тому, що після зняття частини жувальної поверхні полегшується сепарація зубів у ділянці міжзубних проміжків і змен­шується небезпека заклинювання сепараційного диска, що часто призводить до поранень язика та щік. Дуже важливо знати і правильно вибрати найзруч­ніший підхід для проведення конкретної операції та абразивний інструмент.

У разі недотримання цих вимог препарування виникає травматичний пульпіт. Травма пульти може настати і в разі неможливості клінічно правильно оцінити топографію пульпової камери.

Часто травматичний пульпіт з’являється у віддалені терміни після про­тезування, якщо вчасно не проведене захисне тимчасове покриття зубів, які відпрепаровані, якщо опорні зуби покривають провізорними коронками, які виготовлені із самотвердіючих пластмас, коли тимчасові коронки не фіксовані надійно лікувальними пастами. При цьому депульповані відпрепаровані зуби потребують не меншого, а навіть більшого захисту ніж вітальні. У випадках ігнорування цим правилом ускладненням буде руйнування коронкової частини зуба під штучною коронкою. Фіксація провізорних коронок на вітальні зуби має проводитися із використанням безевгінольних кальцієвих цементів, при фіксації провізорних коронок на депульповані зуби можливо застосовувати більший спектр тимчасових цементі в, включаючи і евгенолвмістні цементи.

Проведення ортопедичного лікування без терапевтичної підготовки зубів також може призводити до ускладнень. Найхарактернішим є поява вторинного ка­рієсу. Вторинний карієс виникає за умови неповного видалення твер­дих тканин, що розпалися. Некроз пульпи під коронкою може бути наслідком використання як опори зуба, що раніше уже був опорою, без його детального обстеження на життєздатність. З метою запобігання цьому ускладненню перед повторним протезуванням необхідно провести електродіагностику раніше пре­парованих зубів, а в разі необхідності депульпувати.

Причинами появи вто­ринного карієсу можуть бути і помилки, не пов’язані із препаруванням зубів, а саме помилки при фіксації коронок. Найчастіше використання цементу крутої консистенції або цементу середньої густини при великому (зайвому) об’ємі призводить до недостатнього осаджування коронок при фіксації і оголення пришийкової відпрепарованої ділянки зуба.

Іншою причиною появи вто­ринного карієсу можуть бути неякісні, широкі коронки як наслідок помилок при знятті відбитків (відтяжки) і при отриманні моделей (надмірно товстий шар компенсаційного лаку, нанесення лаку на пришийкову ділянку, гравіювання моделі і відпрепарованого зуба), при виготовленні литих коронок - неякісне отримання полімерного ковпачка по методу Адапта (неповне прогрівання пластмаси — нещільне обтискання штампу, відсутність пришийкового воскового уточнюючого обідка або його деформація при знятті воскової заготовки з моделі), неякісне лиття, механічне розширення коронки після усадки металу при при­пасовці на моделі (порушується щільне прилягання краю коронки до зон препарування на зубі).

Важливе значення для запобігання ускладненням має дотримання під час препарування зубів розмірів та форми їх кукси.

При надмірному скороченні кукси зуба як ускладнення часто можуть спостерігатися роз цементування коронок.

При недостатньому укороченні кукси зуба виникає недостатність оклюзійного простору. При цьому можна чекати розвиток перевантаження пародонту опорного зуба або зуба-антагоніста (прямий травматичний вузол), стирання штучної коронки у випадку пластмасової коронки, зміни положення відпротезованого зуба або антагонуючого зуба, формування вимушеної оклюзії у випадках суцільнолитих або штампованих коронок.

Кукса зуба має мати форму: у випадку штампованої коронки – циліндричну, у випадку пластмасової, суцільнолитої, суцільнолитої комбінованої – конусоподібну. Самою широкою кукса має бути у пришийковій ділянці.

Так, за даними більшості авторів, оптимальною є конусність пре­парованого зуба, яка дорівнює 5 градусам. Утворення більшої конусності піднебінної стінки, особливо у фронтальних зубів, створює умови для виникнення вивиху у разі оклюзійних співвідношень.

Із запровадженням у клініку ортопедичної стоматології сучасних відбиткових матеріалів кількість ускладнень, пов’язаних з цим етапом, значно змен­шилася. Помилки можуть бути пов’язані із застосуванням матеріалів, термін використання яких закінчився, з порушенням технології замішування компо­нентів відбиткових мас, недотримання умов терміну відливання моделей при знятті відбитку альгінат ними масами, помилок на етапах введення та виведення відбиткової ложки з порожнини рота, що може призводити до деформації відбитку.

Зняття відбитків необхідно проводити на наступний день після препару­вання. Недотримання цього правила призведе до спотворення рельєфу пришийкової ділянки ясен.

При виготовленні штампованої, штампованої комбінованої коронки для зняття відбитку застосовуються гіпс, що змішується на 3% сольовому розчині, або альгінатні маси або. Для виготовлення суцільнолитих, суцільнолитих комбінованих коронок – силіконові маси, для виготовлення пластмасових коронок – альгінатні або силіконові маси.

Спотворення рельєфу препарованих зубів та слизової оболонки на моде­лях може бути наслідком помилок, припущених на етапі виготовлення гіпсових моделей:

1. Заповнення зліпка дуже рідким супергіпсом, у випадках виготовлення суцільнолитих та суцільнолитих комбінованих коронок, призводить до збільшення його усадки, а отже, до виготовлення вузьких коронок.

2. Дуже густий супергіпс заповнює відбиток зліпок із утворюванням порожнеч, раковин, пір.

3. Не можна застосовувати у якості модельного матеріалу амальгаму при двошарових еластичних зліпках, оскільки при її ущільненні неминучі деформація і спотворення розмирів і рельєфу.

4. Неприпустимо виготовлення моделей із легкоплавкого металу із-за великої усадки, розплавлення термопластического шару двошарового зліпка і так далі.

Помилки, припущені при моделюванні і відливанні кар­касів, виявляються на етапі їх припасування.

Широкі коронки —наслідок надмірного на­несения шарів компенсаційного лаку, моделювання ков­пачку каркаса лише з використанням адапти без уточне­ння пришийкової ділянки воском, відшарування воскового пришийкового краю при знятті змодельованої коронки для штифтовки, у наслідок наявності екватора кукси у випадках неякісного препарування зуба. Якщо широка корон­ка визначається на етапі клінічного припасування, а на моделі коронка щільно прилягає до зуба у пришийковій зоні, то це свідчить про деформацію відбитка або моделі і вимагає перезняття зліпка і відливання нової моделі.

Вузькі коронки мають місце при використанні дуже тонкого шару компенсаційного лаку або моделюванню без лаку або інших засобів, компенсуючих усадку металевого сплаву.

Якщо коронка вузька на етапі клінічного припасування, а на моделі коронка легко накладається, тоді або відбулася усадка відбитку, а отже, і моделі, або технік припустився омилки на етапі гравіювання моделі.

Помилок може припускатися технік на етапах лиття суцільнолитих та суцільнолитих комбінованих коронок. Метод лиття за моделями, що вигорають, є поширеним у зубопротезній техніці. На результати лиття впливає багато чинників. Особливо впливають речовини, з яких створюються заготовки (віск, пластмаса, герметики), геометричні дані та розмір ливарної форми, склад і властивості формувальних матеріалів, практичний досвід спеціалістів з лиття. У зв'язку з допущенням тих чи інших помилок литво не завжди отримують високоякісним. Можливе виникнення його дефектів. Найпоширенішими з них є такі:

/. Недолив — неповне заповнення форми. Проявляється у місцях недоливу заокругленими кутами та гранями з гладенькими поверхнями. Причини виникнен­ня: малий діаметр ливника, мало сплаву; нерівномірне розплавлення сплав) низька температура опоки; засмічення ливникових каналів.

2. Холодна спайка. На поверхні видно лінію дотику двох потоків металу з заокругленими краями, блискучою поверхнею. Утворюється з тих самих причин, що й недолив, та у зв'язку з великою кількістю ливникових каналів.

3. Порожнини від усадки на різних ділянках деталі. Проявляється заглибленням неправильної форми з шорсткою поверхнею. Їх утворення пов'язане з недостатньою кількістю ливникових каналів під час відливання деталей різного об'єму

4. Газові порожнини на деталі. Ознаками газових порожнин є заглибленні круглої форми з гладенькою поверхнею. Виникають у результаті видалення парів з форми під час лиття через недостатнє висушування та прокалювання опоки.

5. Порожнини від усадки в ділянці ливника. Ознаками порожнин є пориста нерівна поверхня чи неправильної форми заглиблення з рівними краями. До причин виникнення відносять: відсутність муфти на ливнику, а також розміщення її від деталі більше ніж на 2,5 мм; тоненький ливник; різке охолодженню відлитої деталі.

6. Шлакові порожнини. Мають вигляд порожнин неправильної форми із рваними краями. Виникають у результаті перегріву сплаву з утворенням різних окисів чи попадання у форму бури.

7. Надлишки. Мають вигляд виступів над деталлю чи шорсткістей. Причинами виникнення є: пори в облицювальному шарі; тріщини в облицювальному шарі, що утворилися унаслідок швидкого зростання температури під час прожарювання опоки.

Часто спостерігається така помилка, як недолив на коронках, що пов'я­зано з тонким моделюванням каркаса. Товщина стінок ковпачка штампованої коронки повинна бути у межах 0,3 мм, суцільнолитої тонкостінної коронки: 0,4-0,5 мм, товстостінної коронки: 0,6-0,8 мм.

Необхідно суворо дотримувати правил проведення піскоструменевого об­роблення каркасів. Не допускається використання піску карбіду кремнію, який різко погіршує поверхню металу, проникаючи у його поверхню. Обов'язковим є контроль дисперсності піску у піскоструменевому апараті з метою створенню достатньої шорсткості металевої поверхні.

Помилки, також можуть бут припущені зубними техніками на етапі знежирення металевого кар­каса, навіть за умови використання такого ефективного засобу, як етилацетат.

На етапі припасування коронки мають щільно прилягати у пришийковій ділянці, не травмувати маргінальний край ясен, відповідати умовам функціональної оклюзії, тобто виключати передчасні контакти (інтерференції), створювати множинні оклюзійні контакти штучних зубів із своїми антагоністами утворювати щільні контакти із апроксимальними поверхнями зубів. Горбки штучних зубів мають бути змодельовані із урахуванням віку пацієнта, коронки мають відповідати високим естетичним вимогам.

Нерідко помилки допускають лікарі стоматологи-ортопеди на етапі фіксації готових конструкцій. У разі підвище­ного прикусу зішліфовування оклюзійної поверхні призводить до витончення і, таким чином, до послаблення коронки. У випадках штампованих коронок такі дії взагалі неприпустимі. Зазначена клінічна ситуація потребує заміни коронки.

Треба також зазначити, що має місце побічна дія матеріалів. Визначається вона в основному непереносимістю і алергічною реакцією деяких хворих на компоненти штучних коронок (металеві сплави, пластмасу, композит). Цю побічну дію можна звести до мінімуму|мінімум-ареалу| шляхом|колією| індивідуального| підбору для кожного хворого показаного йому сплаву металу з|із| наявного арсеналу неблагородних, напівкоштовних|напівдорогоцінних| і благородних сплавів, відмови від використання пластмаси, а застосування більш інертних матеріалів – композитів, кераміки із урахуванням|з врахуванням| індивідуальної| чутливості і алергічної прихильності пацієнтів.

Технологічна складність виготовлення штучних коронок вимагає як від лікаря|лікарки|, так і від зубного техніка високої майстерності і бездоганної| точності на всіх етапах виконання роботи.